Резюме

Заден план

Хипертонията носи голямо обществено бреме. Затлъстяването е известно като рисков фактор за хипертония. Въпреки това, малко е известно дали интервенциите за отслабване намаляват риска от нежелани събития, свързани с хипертония, като остра употреба на грижи (посещение на спешно отделение [ED] и/или непланирана хоспитализация). Използвахме бариатрична хирургия като инструмент за изследване на ефекта от голямото намаляване на теглото върху риска от остра употреба на грижи за свързано с хипертония заболяване при затлъстели възрастни с хипертония.

Методи

Проведохме самоконтролирано серийно проучване на пациенти със затлъстяване с хипертония, претърпели бариатрична хирургия, използвайки базирана на популацията ЕД и бази данни за стационари, които регистрираха всяка бариатрична хирургия, посещение на ЕД и хоспитализация в три щата (Калифорния, Флорида и Небраска) от 2005 г. до 2011 г. Основният резултат беше използването на остри грижи за свързано с хипертония заболяване. Използвахме условна логистична регресия, за да сравним риска на всеки пациент от събитието по време на последователни 12-месечни периоди, като използвахме преди операция месеци 13–24 като референтен период.

Резултати

Идентифицирахме 980 пациенти със затлъстяване с хипертония, претърпели бариатрична операция. Средната възраст е била 48 години (интерквартилен диапазон, 40–56 години), 74% са жени и 55% са неиспански бели. По време на референтния период 17,8% (95% доверителен интервал [CI], 15,4–20,2%) са имали първично събитие. Рискът остава непроменен през следващия 12-месечен период преди операцията (18,2% [95% CI, 15,7–20,6%]; коригирано съотношение на шансовете [aOR] 1,02 [95% CI, 0,83–1,27]; P = 0,83). През първия 12-месечен период след бариатрична хирургия рискът значително намалява (10,5% [8,6–12,4%]; aOR 0,58 [95% CI, 0,45–0,74]; P

Заден план

Хипертонията (HTN) е водещият проблем за общественото здраве, засягащ повече от един милиард възрастни по целия свят [1]. В САЩ разпространението на HTN при възрастни е приблизително 33% (80,0 милиона американци) с прогнозни преки и непреки разходи от 49 милиарда долара през 2012 г. [2]. Сред тези пациенти кръвното налягане е неконтролирано при приблизително половината от тях, особено при затлъстели индивиди [3, 4]. HTN отчита значително използване на здравеопазването, например един милион посещения на спешно отделение (ED) и 500 000 хоспитализации годишно [2]. Успоредно с това САЩ са преживели и епидемия от затлъстяване - 35% от мъжете и 40% от жените са със затлъстяване [5]. Известно е, че значителното намаляване на теглото намалява кръвното налягане и понякога води до ремисия на HTN сред възрастни със затлъстяване [6,7,8,9,10]. Сред различните стратегии за управление на теглото бариатричната хирургия е най-ефективният метод за постигане на значителна и продължителна загуба на тегло [11]. Въпреки това, малко се знае за въздействието на значителното намаляване на теглото с бариатрична хирургия върху употребата на остри грижи (посещения с ED и/или непланирани хоспитализации) за свързано с HTN заболяване [12].

В този контекст имахме за цел да определим дали бариатричната хирургия, като инструмент за постигане на голямо намаляване на теглото, намалява риска от остра употреба на грижи за свързано с HTN заболяване сред пациенти със затлъстяване с HTN. За целта използвахме големи надлъжни масиви от три различни състояния. По-доброто разбиране на ролята на бариатричната хирургия в превенцията на свързаните с HTN заболеваемости би осигурило по-нататъшна представа за терапевтичните стратегии за пациенти със затлъстяване с HTN.

Методи

Проучване дизайн и настройка

Проведохме самоконтролирано проучване на поредица от случаи, използвайки бази данни на Държавния отдел за извънредни ситуации (SEDD) и Държавни бази данни за стационарни пациенти (SID) [13, 14]. Дизайнът на изследването е избран, тъй като всеки пациент служи като негов собствен контрол; следователно не е необходима отделна контролна група [15]. Това проучване извършва сравнения между лица при пациенти, които са преживели както експозицията (бариатрична хирургия), така и резултата (използване на остри грижи за свързано с HTN заболяване). Объркването от неизмерени променливи беше сведено до минимум, тъй като всички инвариантни във времето ковариати (напр. Характеристики на пациента и генетика) бяха имплицитно контролирани [15].

Анализирахме данните от HCUP SEDD и SID в три щата (Калифорния, Флорида и Небраска) от 2005 до 2011 г. HCUP е най-голямата база данни за надлъжна болнична помощ в САЩ и предоставя информация за всички лица, плащащи на ниво среща [13, 14]. SEDD записва всички посещения на ЕД, включително срещи за лечение и освобождаване и трансфери от краткосрочни болници за спешна помощ и нефедерални болници в участващите държави [13]. HCUP SID улавя всички стационарни изписвания от краткосрочни болници за спешна помощ, нефедерални, общи и други специализирани болници [14]. Интеграцията на HCUP SEDD и SID ни позволява да идентифицираме всички посещения на ED, независимо от разположението и всички хоспитализации, независимо от източника на хоспитализация в трите държави [13, 14]. Избрахме тези три състояния, тъй като те са географски разнообразни и имат уникални идентификатори на пациенти, които ни позволиха да извършим надлъжно проследяване на пациентите през годините на изследване в рамките на щатите. Подробности за дизайна на изследването, базите данни и статистическите методи са публикувани другаде [13, 14, 16,17,18,19]. Институционалният съвет за преглед на Масачузетската болница одобри това проучване.

Проучвайте популация

Измервания

Използвахме базовите характеристики, записани по време на хоспитализацията с индекс за бариатрична хирургия. Получихме демографски данни, включително възраст, пол и раса/етническа принадлежност (неиспански бели, неиспански и чернокожи, испански и „други“), първичен тип застраховка (Medicare, Medicaid, частни източници и „други“), квартили за прогнозен среден доход на домакинството на жителите в пощенския код на пациента, ICD-9-CM диагноза, процедури, разположение, сезон на операцията и състояние.

Статистически анализ

Първичната крайна точка е съставна част от посещение с ЕД или непланирана хоспитализация с първична диагноза, свързана с HTN по време на 4-годишен период (т.е. 2 години преди и 2 години след бариатрична хирургия). Изчислихме коригирани коефициенти на коефициенти (aORs) с условен модел на логистична регресия, използвайки предхирургични месеци 13–24 като референтен период за 1–12 месеца преди операцията, 0–12 месеца след операцията и 13–24 месеца след операцията. Всеки пациент беше съпоставен със собствения си референтен период.

Резултати

Идентифицирахме общо 1022 възрастни със затлъстяване, които са претърпели бариатрична хирургия между 1 януари 2007 г. и 31 декември 2009 г. и също са имали поне едно посещение на ED или хоспитализация с първична диагноза, свързана с HTN, между 1 януари 2005 г. и 31 декември 2011 г. От тази популация, изключихме 18 пациенти, които са имали вътреболнична смърт в рамките на 2 години след бариатрична операция и 26 пациенти, претърпели множество бариатрични операции (двама пациенти са имали и двамата). Включихме останалите 980 пациенти в първичния анализ. Таблица 1 описва базовите характеристики по време на бариатричната хирургия. Средната възраст е била 48 години (интерквартилен диапазон, 40-56 години), 74% са жени и 55% са неиспански бели.

Таблица 2 обобщава риска от остра употреба на грижи за свързано с HTN заболяване в периода преди и след бариатричната хирургия. По време на референтния период (т.е. 13–24 месеца преди бариатричната хирургия), наблюдаваме поне една остра употреба на грижи за свързано с HTN заболяване при 17,8% (95% CI 15,4–20,2%) от изследваната популация. Рискът не се е променил през следващия 12-месечен период преди операцията (18,2%, 95% CI 15,7–20,6%), съответстващ на aOR от 1,02 (95% CI 0,83–1,27; P = 0,83). За разлика от това, наблюдаваме значителен спад в риска след бариатрична хирургия. В рамките на 12 месеца след бариатрична хирургия, 10,5% (95% ДИ 8,6–12,4%) са имали остра употреба на грижи за свързано с HTN заболяване (aOR 0,58, 95% ДИ 0,45–0,74; P Таблица 2 Брой пациенти и риск от остра употреба на грижи за свързано с хипертония заболяване

риск

Риск от остра употреба на грижи за свързано с хипертония заболяване преди и след бариатрична хирургия в 6-месечен интервал. Показан е делът на пациентите с остра употреба на грижи (посещение с ED и/или непланирана хоспитализация), свързани с HTN, с 95% CI за 2 години преди и след бариатрична хирургия на интервали от 6 месеца. Периодите са центрирани върху датата на бариатричната хирургия на всеки пациент. CI доверителен интервал, ED спешно отделение, HTN хипертония

Дискусия

Основни констатации

Използвайки популационни данни за пациенти с HTN, които са претърпели бариатрична хирургия в трите различни държави, установихме, че рискът от остра употреба на грижи за свързано с HTN заболяване е намалял с 40% след бариатрична хирургия. Наблюдаваният голям спад на риска остава значителен поне 2 години след операцията. За разлика от това, други небариатрични операции не са свързани с намален риск от използване на остри грижи за свързано с HTN заболяване, разглеждайки възможността наблюдаваното намаляване на риска да се дължи на засилен контрол на кръвното налягане по време на околохирургичния период.

Резултати в контекст

Няколко проучвания съобщават, че голямото намаляване на теглото чрез хирургични интервенции понижава кръвното налягане и понякога води до ремисия на HTN [6,7,8,9,10]. Въпреки това, заключенията от тези проучвания за свързаното с HTN използване на здравеопазването са потенциално ограничени от липсата на оценка на използването на остри грижи (напр. Посещение на ED или хоспитализация), свързано с HTN. За разлика от това, в настоящото проучване, както популацията, така и резултатът са уникални, тъй като всички пациенти са имали поне едно посещение на ED или хоспитализация за свързано с HTN заболяване и е оценен рискът от такова използване на здравеопазването. Това проучване добавя към знанията, като демонстрира ефективността на значителното намаляване на теглото (бариатрична хирургия като инструмент) върху риска от болнична употреба на остри грижи за свързано с HTN заболяване сред пациенти със затлъстяване с HTN.

Физиологичните проучвания при хора показват, че значителната загуба на тегло може да обърне някои от връзките между затлъстяването и свързаните с HTN заболявания. Например, съобщава се, че намесата за отслабване подобрява контрола на кръвното налягане с отношението доза-отговор [24, 25]. Известно е, че бариатричната хирургия повлиява благоприятно ендотелната функция, системното възпаление и оксидативния стрес [24,25,26,27,28]. Нещо повече, настоящото проучване демонстрира, че бариатричната хирургия е свързана със значително и постоянно по-нисък риск от остра употреба на грижи за свързано с HTN заболяване. Освен това, стомашна байпас операция, за която е известно, че води до по-голяма загуба на тегло (

60% загуба на излишно тегло) от стомашната лента (

35% загуба на излишно тегло) [29], може да постигне по-голямо намаляване на риска в сравнение със стомашната лента. Нашите данни, заедно с предварителни доказателства, колективно показват, че значителната загуба на тегло може да обърне връзката между затлъстяването и свързаните с HTN заболявания.

Предимства на дизайна на изследването

Самоконтролираният дизайн на серията случаи увеличава вътрешната валидност, тъй като елиминира междуличностните вариации и дава възможност за точна оценка на въздействието на експозицията (т.е. бариатрична хирургия) [15]. В допълнение, за разлика от традиционния дизайн на случай-контрол или други кохортни проучвания, се обръща внимание на инвариантни във времето променливи (както измерени, така и неизмерени), тъй като всеки субект функционира като контрол за себе си [15]. Поради тези предимства, дизайнът на самоконтролираната серия от случаи е бил успешно използван за демонстриране на връзките между намаляването на теглото и заболеваемостта при други болестни състояния (напр. Застойна сърдечна недостатъчност, астма и стабилна ангина пекторис) [16,17,18 ]. Настоящото изследване отговаря на изискванията на самоконтролирания дизайн на серията случаи, тъй като експозицията е преходна и дискретна и резултатът е остро събитие [15].

По отношение на външната валидност се съобщава, че субектите, участващи в рандомизирани контролирани проучвания (RCT), могат да бъдат силно подбрани или да се държат по различен начин в сравнение с общите популации в реалния свят [30, 31]. Например, повечето от публикуваните по-рано RCT за бариатрична хирургия са записани

Заключения

Това самоконтролирано серийно проучване, използващо големи популационни масиви от три щати на САЩ, демонстрира, че бариатричната хирургия е свързана със значително намаляване на риска от остра употреба на грижи за свързано с HTN заболяване сред затлъстели възрастни с HTN Въпреки това, голяма част от възрастните със затлъстяване с HTN биха избрали да не се подлагат на бариатрична хирургия по различни причини, като липса на индикации, липса на застрахователно покритие и перихирургичен риск. Нашите данни също подчертават значението на разработването на безопасни и ефективни неинвазивни стратегии за отслабване за пациенти със затлъстяване с HTN, за да се облекчи голямата обществена тежест от използването на остри грижи за свързано с HTN заболяване. Такива усилия трябва да напредват в съгласие с интервенциите в областта на общественото здраве, за да се предотврати преди всичко затлъстяването и HTN.