Изминаха повече от 10 години, откакто разрешаването на диабет тип 2 се наблюдава като допълнителен резултат от хирургичното лечение на болестното затлъстяване. Освен това е недвусмислено показано, че свързаната с диабета заболеваемост и смъртност са намалели значително постоперативно и това подобрение в контрола на диабета е дълготрайно. Байпасните процедури, Roux-en-Y стомашният байпас (RYGBP) и билиопанкреатичната диверсия (BPD), са по-ефективно лечение на диабет, отколкото други процедури и са последвани от нормализиране на концентрациите на плазмена глюкоза, инсулин и HbA1c в 80–100 % от заболелите със затлъстяване пациенти. Проучванията показват, че връщането към евгликемия и нормалните нива на инсулин се случва в рамките на дни след операцията, много преди да настъпи значителна загуба на тегло. Този факт предполага, че само отслабването не е достатъчно обяснение за това подобрение. Други възможни механизми, ефективни при това явление, са намален прием на храна, частична малабсорбция на хранителни вещества и анатомична промяна в стомашно-чревния тракт (GI), което предизвиква промени в инкретиновата система, засягащи от своя страна баланса на глюкозата. По-доброто разбиране на тези механизми може да доведе до откриване на нови начини за лечение на диабет и затлъстяване.

Програмите за интервенция в начина на живот с диетична терапия, модификация на поведението, упражнения и фармакотерапия се използват широко в различни комбинации за лечение на затлъстяване. За съжаление, с изключително редки изключения, клинично значимата загуба на тегло обикновено е много умерена и преходна, особено при пациенти с тежко затлъстяване (5,6). Процентът на неуспехите за тези програми е около 95% на 1 година.

Има голям интерес към смъртността и заболеваемостта, свързани с бариатричната хирургия, в медицинската общност, в медиите и, разбираемо, в съзнанието на пациенти със затлъстяване. Отчасти този интерес се дължи на всеобщата оценка на последиците от глобалната епидемия от затлъстяване, нарастващото признание, че бариатричната хирургия в момента е най-ефективната терапия за болестта на болестното затлъстяване и че нарастващият брой на бариатричните процедури е достигнал над 200 000 годишно в САЩ и половин милион годишно в целия свят (5). И все пак, тъй като все още има нежелание да се приеме затлъстяването и дори болестното затлъстяване като болест, операцията по този проблем и оперативната му смъртност не са добре приети от медицинските и непрофесионалните общности.

Съгласно Насоките за консенсус на Националния институт по здравеопазване от 1991 г. пациентите се считат за хирургически кандидати само ако техният ИТМ е ≥40 kg/m 2 или ако техният ИТМ е> 35 kg/m 2 и те страдат от други животозастрашаващи съпътстващи заболявания като като диабет тип 2, хипертония и сърдечно-съдови заболявания.

ВИДОВЕ БАРИАТРИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Бариатричната хирургия включва няколко хирургически възможности. Гастропластика с вертикална лента (VBG) е разработена от Mason et al. (7). В VBG стомахът е разделен със скоби и снабден с найлонова лента, за да ограничи преминаването на храна през стомаха. За разлика от операциите за байпас на GI, VBG не включва пренасочване на храната в храносмилателния тракт. Макар и популярна през 80-те години, процедурата постепенно е изоставяна.

Лапароскопска регулируема стомашна лента

Оригиналната, отворена процедура за превръзка на стомаха, разработена в началото на 90-те години, беше променена, за да се превърне в лапароскопско имплантирано устройство в средата на 90-те години. Лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB) (фиг. 1) е ограничителна процедура, която включва обграждане на горната част на стомаха с лентовидна, пълна с течност тръба (8). Лентата е обвита около горната част на стомаха, точно дистално от гастроезофагеалната връзка. Количеството на ограничението може да се коригира чрез инжектиране или изтегляне на физиологичен разтвор от кухото ядро ​​на лентата през подкожен порт, подобен на този, използван за дългосрочен венозен достъп при пациенти с химиотерапия.

RYGBP

След първия си доклад на Мейсън и Ито (9) през 1967 г., техниката на стомашния байпас е претърпяла няколко модификации. Най-актуалната техника, RYGBP, включва използването на хирургически телбод за създаване на малка и вертикално ориентирана стомашна торбичка (фиг. 1). Тази торбичка е разположена на по-малката стомашна кривина и нейният обем обикновено е 50 kg/m 2. След RYGBP, погълнатата храна заобикаля по-голямата част от стомаха и първата част на тънките черва.

Концепцията за BPD е описана за първи път от Scopinaro et al. (10) през 1979 г. Операцията се състои от дистална, хоризонтална гастректомия, която оставя след себе си функционална горна част на стомаха с размер 200–500 ml (според индивидуалните характеристики на пациента). Този остатъчен стомах е анастомозиран с дисталните 250 cm на тънките черва (алиментарен крайник). Изключеното тънко черво (включително дванадесетопръстника, йеюнума и част от проксималния илеум) носи жлъчен и панкреатичен секрет (билиопанкреатичен крайник) и е свързан с храносмилателния канал на 50 cm близо до илеоцекалната клапа. 50-сантиметровият „общ крайник“ е единственият сегмент на тънките черва, където храносмилателният секрет и хранителните вещества се смесват. Мазнините и нишестето се абсорбират в този къс общ крайник, докато храносмилателният крайник (обикновено с дължина 200–250 cm) позволява усвояване на някои протеини и прости въглехидрати.

BPD с дуоденален превключвател

BPD с дуоденален превключвател (BPD-DS) включва вертикална гастректомия „ръкав“ (а не хоризонтална версия, както в оригиналната процедура на Скопинаро), която оставя стомашен резервоар от 150 до 200 ml (фиг. 1). Дуоденумът е затворен на 2 см дистално от пилора и се прави дуодено-илеална анастомоза (DS). Следователно, стомашният фундус е почти изцяло резециран и се запазват антралната част, пилорът и много късият сегмент на дванадесетопръстника, заедно с блуждаещия нерв. Непрекъснатостта на червата се възстановява както при BPD; обаче, ентеро-ентеро анастомозата се извършва по-близо до храносмилателния крайник, оставяйки по-дълъг общ канал от 100 cm, за разлика от 50 cm в оригиналната процедура на Scopinaro et al. Операцията BPD-DS е замислена от Hess et al. (11), но първо съобщено от Marceau et al. (12) през 1998 г.

Гастректомия на ръкава

За да се съкрати продължителността на лапароскопския BPD-DS при високорискови пациенти, Gagner et al. (13) предложи двуетапен подход, при който първо се извършва гастректомия на ръкава (SG) (фиг. 1), като дуоденоилеостомия и илеоилеостомия са втори етап няколко месеца по-късно. Този подход доведе до намалена хирургична заболеваемост и смъртност в сравнение с традиционния едноетапен подход при пациенти със свръхзатлъстяване (ИТМ> 60 kg/m 2). Неочаквано пациентите са постигнали забележителна загуба на тегло след първия етап на този подход, а SG сега се предлага като независима операция срещу затлъстяването от някои автори. Дългосрочната ефикасност на процедурата обаче трябва да бъде допълнително проучена.

ДИАБЕТ И БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ

Въпреки че диабетът традиционно се разглежда като хронично, безмилостно заболяване, при което забавянето на усложненията на крайните органи е основната цел на лечението, бариатричната хирургия предлага нова крайна точка: значително подобрение или дори пълна ремисия на заболяването.

ЕФЕКТ НА БАРИАТРИЧНАТА ХИРУРГИЯ ВЪРХУ ДИАБЕТНИТЕ ТИП 2 С ИМТ> 35 KG/M 2: ДОКАЗАТЕЛСТВАТА

Систематичен преглед и мета-анализ на английската литература съобщава за пълно разрешаване на диабет тип 2 (дефиниран като прекратяване на всички лекарства, свързани с диабета, и нивата на кръвната захар в нормалните граници) в 78,1% от случаите. Този процент се е увеличил до 86,6% при преброяване на пациенти, съобщаващи за подобрение на гликемичния контрол, и разрешаването на диабета е настъпило едновременно със средна загуба на тегло от 38,5 kg (55,9% от наднорменото тегло) [14]).

Две големи проучвания от поредици от Pories et al. (15) (330 пациенти) и Schauer et al. (16), фокусиран главно върху резултатите от диабета след RYGBP. В предишното проучване средната кръвна глюкоза на гладно (FBG) намалява от ясно диабетни стойности до почти нормални нива (117 mg%) и HbA1c пада до нормални нива (6,6%) без лекарства за диабет при 89% от пациентите. В последното проучване на Schauer et al., Изследователите предоставят задълбочена оценка на клиничния резултат при 240 пациенти с диабет с болестно затлъстяване бариатрични пациенти с проследяваща честота от 80%. Авторите отбелязват, че след операция, теглото и ИТМ намаляват от 308 lbs и 50,1 kg/m 2 на 211 lbs и 34 kg/m 2 за средна загуба на тегло от 97 lbs и средна загуба на излишно тегло от 60%. Концентрациите на глюкоза на гладно и HbA1c на гладно се връщат към нормалните нива (при 83%) или значително се подобряват (при 17%) при всички пациенти. Значително намаляване на употребата на перорални антидиабетни средства (80%) и инсулин (79%) последва хирургично лечение. Пациенти с най-кратка продължителност (2, които са имали рано (2

Забележителният контрол на диабета при пациенти със силно затлъстяване, заедно с експериментални проучвания, които показват, че операциите на стомашно-чревния тракт могат да подобрят диабета както при затлъстели, така и при недозагърбени животни (21–24), предполагат, че операцията може да бъде от полза за пациенти със средно затлъстяване или без диабет тип 2.

Последните данни за съществуващите клинични резултати от бариатрични операции при пациенти с диабет тип 2 с ИТМ 2 бяха прегледани от Fried et al. (25). Повечето от данните са съобщени от страни извън САЩ и включват 343 пациенти, които са били подложени на една от осемте процедури с проследяване от 6 до 216 месеца. Повечето от процедурите бяха конвенционални бариатрични операции, но имаше и две експериментални процедури - илеална интерпозиция с SG или отклонена SG. Пациентите са загубили клинично значимо, но не прекомерно количество тегло (от ИТМ 29,4 до 24,2 kg/m 2; намаление от 5,1 kg/m 2), преминавайки от наднорменото тегло в категория с нормално тегло. От пациентите 85,3% не са приемали лекарства за диабет тип 2 с плазмена глюкоза на гладно, приближаваща се към нормата (105,2 mg/dL; намаление с 93,3) и норма HbA1c (6%; намаление с 2,7). Оперативната смъртност е била 0,29%. Подобрението е по-добро при малабсорбтивните операции от рестриктивните и, интересното е, че по-високата подгрупа на ИТМ (диапазон на затлъстяването: 30–35 kg/m 2) разрешава диабета им тип 2 със значително по-висока честота от по-ниската подгрупа на ИТМ (наднормено тегло обхват: 25–29,9 kg/m 2).

Все по-често се използват експериментални процедури за лечение на диабет тип 2 при небариатрична популация в протоколи от проучване. DePaula и сътр. (26) от Бразилия съобщава за 454 пациенти, които са претърпели лапароскопска интерпозиция на илеума със СГ със среден ИТМ 29,7 ± 3,6 kg/m 2 (диапазон 19–34,8) и продължителност на диабета> 3 години; инсулинова терапия е била използвана от 45,6% от пациентите; средната продължителност на диабет тип 2 е била 10,8 ± 5,9 години (3–35); средният HbA1c е 8,8 ± 1,9%; средният следоперативен ИТМ е 25,8 ± 3,5 kg/m 2; средната плазмена глюкоза на гладно намалява от 198 ± 69 на 128 ± 67 mg/dL, а средната плазмена глюкоза след хранене намалява от 262 ± 101 на 136 ± 43 mg/dL. Степента на усложнения не е по-ниска за тази процедура, отколкото при конвенционалните бариатрични процедури; смъртността е била 0,4%. Има 29 големи усложнения (6,4%) при 22 пациенти (4,8%) и 51 леки усложнения (11,2%). Повторни операции са извършени на 8 пациенти (1,7%).

ВЪЗМОЖНИ МЕХАНИЗМИ

РИСКОВЕТЕ И УСЛОЖНЕНИЯТА НА БАРИАТРИЧНАТА ХИРУРГИЯ

Рисковете от бариатрична хирургия са количествено измерими и могат да бъдат разделени на смъртност и следоперативни ранни и късни усложнения.

Оперативната смъртност при бариатрична хирургия зависи от много различни фактори (28). Те могат да бъдат свързани с хирург и съоръжение (напр. Уменията на бариатричния хирург и опитът на екипа, участващ в предоперативната работа, откриване и лечение на усложнения, което като цяло може да се определи като „крива на обучение“, наличното оборудване на институцията, в която се извършва операцията; обемът на извършваните процедури и етапът в „кривата на обучение” на хирурга и институцията) или свързано с пациента (напр. оперативен подбор: чисто рестриктивен, малабсорбционен, или комбинирани; демографски характеристики по отношение на възраст, пол, раса и тегло, телесен хабитус; и наличието на значителни съпътстващи заболявания като диабет, хиперлипидемия, хипертония и обструктивна сънна апнея). В действителност са направени опити за алгоритми за оперативен подбор, за да се съчетае конкретен пациент с конкретна операция, за да се наред с други фактори минимизира оперативната смъртност.

Кумулативните рецензии на литературата са предубедени. Те изброяват резултатите от някои от най-лошите резултати от смъртността, когато се набляга на резултатите при пациенти в по-високи възрастови граници и при наличие на тежки съпътстващи заболявания (30–32). Данните за регионалната смъртност (33) може да не отразяват и статистиката за цялата страна поради пълното отсъствие на доклади от някои от най-добрите бариатрични хирурзи с ниска оперативна смъртност - хирурзи от общността с голяма практика, които не отчитат резултатите си. В същото време хирурзите и институциите - както общностни, така и академични - са склонни да публикуват само добрите резултати. Тази критика не се ограничава до бариатрична хирургия и може да бъде отправена при всеки кумулативен преглед на всяка клинична процедура (и), особено оперативни процедури. Невъзможно е да се екстраполира ефектът от тези липсващи данни.

В най-новия и най-изчерпателен наличен мета-анализ, Buchwald et al. (28) доклад за 50 kg/m 2, мъжки пол, хипертония, известни рискови фактори за белодробна емболия (предишна тромбоемболия, предоперативен вена кава филтър, хиповентилация, белодробна хипертония) и възраст> 45 години. Пациентите с общ резултат от 0 до 1 са класифицирани като „А” (най-ниска) рискова група, от 2 до 3 като „В“ (междинна) рискова група и от 4 до 5 като „С“ (висока) рискова група. Смъртността при 2164 пациенти от клас А е 0,2%, при 2142 пациенти от клас В е 1,1%, а при 125 пациенти от клас С е 2,4%. Смъртността е била значително различна между всяка от групите А, В и С (P Ogden CL,

  • Карол MD,
  • Curtin LR,
  • McDowell MA,
  • Tabak CJ,
  • Flegal KM

    • хирургия

    . Разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването в САЩ, 1999-2004. JAMA 2006; 295: 1549 - 1555 pmid: 16595758