О Рикуарте

1 Катедра по гастроентерология, Национален университет в Колумбия, Богота, Колумбия

О Гутиерес

1 Катедра по гастроентерология, Национален университет в Колумбия, Богота, Колумбия

H Cardona

1 Катедра по гастроентерология, Национален университет в Колумбия, Богота, Колумбия

J G Ким

2 Болница Guro, Медицински колеж на Корейския университет, Сеул, Корея

D Y Греъм

3 Катедра по медицина VA Medical Center и Baylor College of Medicine, Хюстън, Тексас 77030, САЩ

H M T El-Zimaity

4 Катедра по патология VA Медицински център и Медицински колеж Baylor

Резюме

Заден план: Свързаният с Helicobacter pylori рак на стомаха възниква чрез многостепенен процес, като атрофичният гастрит е предшественикът. Helicobacter pylori обикновено се придобива в детска възраст, но малко се знае за разпространението на атрофичния гастрит в детска възраст.

Цел: Да се ​​изследва атрофичен гастрит сред деца от страни с висока честота на рак на стомаха.

Методи: Секции от топографски картирани проби от стомашна биопсия от деца, подложени на клинично показана ендоскопия в Корея и Колумбия, бяха оценени с помощта на визуални аналогови скали. Атрофията се дефинира като загуба на нормални жлезисти компоненти, включително заместване с фиброза, чревна метаплазия (IM) и/или псевдопилорна метаплазия на корпуса (идентифицирана от наличието на пепсиноген I в лигавицата, която е топографски корпус, но фенотипично antrum).

Резултати: Бяха проучени сто седемдесет и три деца, 58 от Корея (средна възраст 14 години) и 115 от Колумбия (средна възраст 13 години). Helicobacter pylori присъства при 85% от колумбийските деца срещу 17% от корейските деца (p Ключови думи: деца, гастрит, атрофия

Инфекцията с Helicobacter pylori е най-честата установима причина за гастрит при деца и възрастни. 1-3 Смята се, че патогенезата на рак на стомаха, свързан с H pylori, протича през поредица от етапи на все по-увредена стомашна лигавица. 4–8 Въпреки че инфекцията с H pylori обикновено се придобива в детска възраст, има малко данни относно разпространението на атрофия или чревна метаплазия (предракови промени) в стомаха на децата. Гастритът на Helicobacter pylori е описан в антралната област и по-рядко в корпуса на децата. За разлика от него, атрофията на лигавицата при деца е или рядка, или недостатъчно разпозната и когато е идентифицирана, тя не е добре характеризирана. 1, 9-16 Настоящото ни проучване изследва разпространението на гастрит H pylori и атрофична стомашна лигавица сред деца от две страни, където ракът на стомаха е често срещан - Корея, наскоро развита страна, и Богота, Колумбия, развиваща се страна. Богота е район със среден до висок риск от рак на стомаха.

„Инфекцията с хеликобактер пилори е най-честата установима причина за гастрит при деца и възрастни“

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Пациенти

Нашата проучвана популация се състои от деца, които вече са планирани за ендоскопия за оценка на хронична коремна болка в два центъра: болница Guru Endoscopic в Сеул, Корея, и болница San Juan de Dios Universidad Nacional в Богота, Колумбия. И двата центъра са имали опит в оценката на пациентите за H pylori и са използвали стандартен протокол за получаване на биопсии на стомашна лигавица. Протоколите бяха одобрени от местните етични комитети на болницата Сан Хуан де Диос и болница Гуро, Корейски университетски колеж по медицина, Сеул, Корея.

Ендоскопия

Двама ендоскописти извършиха всички процедури в Богота, Колумбия (OG и HC) и един ендоскопист в Сеул Корея (JK). Образци за биопсия на лигавицата са получени от предварително определени места. Специално усилие беше направено за изследване на пет предварително определени и насочени места при всички пациенти (включително две антрални места (A2, A3), три корпусни места (B2, B3 и B4) и мястото на кардия (C); фиг. 1 1 ). ). Ендоскопистите са имали опит в картографирането на стомаха, използвайки същия протокол за възрастни и преди това са преминали обучение по поставяне на място за биопсия чрез използване на видео с инструкции. На практика биопсията на angularis е взета на кръстовището на антралната част и корпуса на по-малката крива. Преходът antrum-corpus на по-голямата кривина е взет за началото на първата надлъжна гънка. Кардията се определя като лигавицата, непосредствено дистална от нормално разположената Z линия. Във всички случаи е използван детски ендоскоп (Pentax FG23H; диаметър приблизително 7 mm); локална локална ксилокаин фарингеална анестезия се използва при деца на възраст над 7 години и интравенозна седация с мидазолам за по-малки деца.

атрофичен

Образците за биопсия на лигавицата са получени от пет до шест (медиана, пет) предварително определени места. Положиха се специални усилия за изследване на пет предварително определени места при всички пациенти, а именно: А2, А3, В2, В3 и В4. Сивите кръгове съответстват на препоръчаните от обновената система в Сидни. Когато е налице, атрофията на корпуса е идентифицирана точно близо до нормалното кръстовище на антрума и корпуса (пунктирана линия).

Патология

Псевдопилорна метаплазия (стрелка) при 9-годишно дете, идентифицирана от наличието на лигавица, която е фенотипично антрална, оцветена положително за пепсиноген I (ЗГУ) и е анатомично в регион, където се очаква корпус. Заместването на оксинтичната лигавица с жлези от лигавичен тип започва още от 9 години в Колумбия. (A) El-Zimaity тройно оцветяване; оригинално увеличение, × 10. (B) тройно оцветяване El-Zimaity; оригинално увеличение, × 40. (C) Анти-ЗГУ имунохистохимия; оригинално увеличение, × 10.

Отделяне на antrum от корпуса въз основа на наличието на ЗГУ

ЗГУ се локализира в стомашния корпус, предимно в рамките на главните клетки, и се използва за идентифициране на псевдопилорна метаплазия (т.е. за отделяне на анатомичния корпус, но хистологично антрален от истинския антрум). 18 За да се контролира PGI имунооцветяването, биопсии от анатомичния антрал бяха използвани като отрицателни контроли. По-рано е показано, че биопсиите от антралната и преходната лигавица при нормалното кръстовище на антрума и корпуса са отрицателни за ЗГУ. 18 За имунофенотипиране участъци с дебелина 4 μm се оцветяват, използвайки модифициран метод на стрептавидин-биотин комплекс. Слайдовете бяха предварително обработени с пара в продължение на 20 минути в уред за пара Black and Decker в 10 mmol/литър цитратен буфер (рН 6.0), последвано от охлаждане в продължение на 20 минути. Следващите реагенти бяха използвани в последователни стъпки при 36 ° C: ендогенен пероксидазен инхибитор, протеинов блокер, PGI първично антитяло за един час (anti-PGI; Biogenesis, Kingston, New Hampshire, USA), биотинилирано вторично антитяло, комплекс авидин-биотин с хрянова пероксидаза и 3,3'-диаминобензидин тетрахидрохлорид. Слайдовете бяха оцветени с хематоксилин.

Анализи

Резултатите бяха въведени в база данни и анализирани с помощта на Stata/SE8 (College Station, Тексас, САЩ). За сравнение на пропорциите са използвани точния тест на Fisher или, когато е подходящо, тестът χ 2 (и двата опашки). Непараметричният тест на Ман-Уитни е използван за сравняване на числени данни от подредените категории на системата за оценяване. Значителни разлики и асоциации се определят чрез р стойности, по-малки от 0,05.

РЕЗУЛТАТИ

Изследвахме биопсии на стомашна лигавица от 173 деца (58 от Корея и 115 от Колумбия; таблица 11). ). Нашето сравнително проучване включва общо 944 биопсични проби (236 диапозитива от Корея и 708 диапозитива от Колумбия).

маса 1

Клинични характеристики на пациентите

КореяКолумбия
Брой58115
Възраст (години)8–18 (средно/медиана, 14)4–18 (средно, 12/медиана, 13)
Секс31 F, 27 M58 F, 57 M

Четиридесет и четири биопсични проби, които бяха преценени като твърде малки за адекватна оценка, не бяха включени в това сравнение. Те се считат за биопсии, които не подлежат на оценка, и формират 3% от биопсиите от Корея (осем от 244) и 5% от тези от Колумбия (36 от 744). Двадесет и три бяха от антрума, 10 от корпуса и 11 от кардията.

При корейските деца средният/средният брой на подлежащите на оценка биопсии е четири, с диапазон от три до шест; местата за биопсия A3, A2, B3 и B4 обикновено са на разположение за анализ. При колумбийските деца средният брой биопсии е шест (медиана, седем; диапазон от две до седем) за всяко дете. Обикновено местата за биопсия C, B2, B3, B4, A1, A3 и A4 бяха достъпни за анализ.

Хистологични характеристики

Инфекцията с хеликобактер пилори е налице при 107 деца (61,8%), включително 10 (17%) корейски деца и 97 (84%) колумбийски деца (стр. 2). ). Атрофията на корпуса се проявява чрез чревна метаплазия в шест (четири в антрума и две в кардията) и псевдопилорна метаплазия в 11 (едно дете е имало както чревна метаплазия, така и псевдопилорна метаплазия). Псевдопилорна метаплазия присъства в дистални биопсии, получени от долния корпус на по-малката и по-голяма кривина (места за биопсия, обозначени с B2 или B3) (фиг. 11). ). Атрофия не е идентифицирана при биопсии, взети по-близо до по-голямата кривина в средата на корпуса (биопсии, обозначени с B4). Средната възраст на децата с атрофичен гастрит е била 15 години (диапазон, 7–17); най-малкото дете със стомашна атрофия е на 9 години (таблица 2 2). ). Колумбийските деца със стомашна атрофия имат по-висок среден резултат за остри и хронични възпалителни клетки (р 12 или малък брой целеви биопсии, 2, 9, 11, 21, взети предимно от антрума. 5, 22–27 В тези проучвания идентифициране на атрофия, фокусирано върху наличието на чревна метаплазия или е лошо дефинирано.9 Нашето проучване използва целеви биопсии както на антрума, така и на корпуса и включва методи, които могат хистологично да отделят фенотипичен антрум в истински антрал или псевдопилорна метаплазия на лигавицата на корпуса.

Най-честото представяне на атрофия на корпуса е като псевдопилорна метаплазия. Чревна метаплазия е открита в корпуса на шест деца и ако чревната метаплазия е била използвана като единствен критерий за наличие на атрофия, честотата на атрофия би била силно подценена. Тези данни са в съответствие с последните проучвания, които показват, че атрофията при H pylori гастрит се представя или като чревна метаплазия, или като псевдопилорна метаплазия. 18 Моделът на атрофия под формата на псевдопилорна метаплазия е наблюдаван по-рано при стомашни остатъци след дистална гастректомия с гастроентериална анастомоза, 28 и е доказано, че се увеличава с възрастта. 29 Например, Oi и Oshida съобщават, че доброкачествени язви на стомаха са възникнали в лигавицата с жлези от пилорен тип, намиращи се близо до нормалната гранична зона (кръстовище на антрума и корпуса). 30

Нашето проучване подчертава значението на местоположението на мястото на биопсия за идентифициране на наличието на атрофия на корпуса. При деца атрофията е идентифицирана само при биопсии, взети близо до нормалното кръстовище на антрум-корпус (B2 и B3), което е в съответствие с схващането, че атрофията прогресира като напредваща граница на антрум-корпус (гранична зона), с проксимално разширение, заместващо фундика лигавицата на жлезата с атрофичен гастрит като псевдопилорна метаплазия. 18, 25, 31 Атрофичната граница се простира по-бързо по по-малката крива, отколкото по-голямата кривина, така че местата високо на по-голямата кривина са сред последните, които показват атрофия. 25, 30, 31 По този начин, при децата, местоположението на границата на антрал-корпус би трябвало да е по-близо до нормалната анатомична граница, 29 така че идентифицирането на атрофията изисква биопсии да се вземат близо до нормалното кръстовище на антрума и корпуса.

„Ако чревната метаплазия беше използвана като единствен критерий за наличие на атрофия, честотата на атрофия би била силно подценена“

Също така идентифицирахме чревна метаплазия и псевдопилорна метаплазия в кардията. Интересното е, че кардията е показана по-рано като зона с висок добив за H pylori 32; това вече е потвърдено при други педиатрични популации. 33 Взети заедно, кардиите (в допълнение към биопсиите, взети само близо до кръстовището на антрума и корпуса) може да бъде добро място за целева биопсия при деца. Не сме установили атрофия на стомашната лигавица сред изследваните корейски деца. Една от възможните причини е по-малкият брой изследвани биопсии и неспособността да се насочи кардията специално при корейските деца. Броят на неоценими биопсии също е по-висок при педиатричната популация, което допълнително намалява шанса за идентифициране на всички пациенти със стомашна атрофия. 34

Наличието на по-висока плътност на лигавичните мононуклеарни клетки е предиктор за наличието на стомашна атрофия при колумбийски деца с атрофия, което предполага, че висока плътност на мононуклеарните клетки, които инфилтрират дълбоко в ламина проприя, може да бъде предшественик на атрофията. Това заключение също е в съответствие с проучвания, които показват, че потискането на киселината води до бързо прогресиране на възпалителната реакция по-дълбоко в ямата и включваща пролиферативната зона след лечението. 35

Системата в Сидни и актуализираната система в Сидни 36 са предназначени основно за осигуряване на стандартизация при докладването на стомашни биопсии. Системата предлага пет стандартизирани места за биопсия, но не е предназначена за изследователски цели или за идентифициране на промените във връзка с динамиката на лигавицата, която се появява в патогенезата на рака на стомаха. Системата в Сидни обаче се оказа полезна за първоначалните си цели - например за степенуване на атрофия с помощта на визуална аналогова скала - и местата за биопсия осигуряват надеждна идентификация на инфекцията с H pylori. 10, 37, 38 За съжаление сайтовете, препоръчани от системата в Сидни, могат да идентифицират атрофия на корпуса само когато тя е обширна. 11, 38, 39 В допълнение, невъзможността за разделяне на антралните и корпусните биопсии прави идентифицирането на предполагаемата псевдопилорна метаплазия трудно или невъзможно.

Атрофичното местоположение на границата се различава между различните държави и между различните групи в рамките на една държава (по-близо е до страните/етническите групи с по-висок риск от стомашен карцином).

Тези данни предполагат, че изследователските проучвания при рак на стомаха трябва да използват стандартизирани местоположения на местата за биопсия по отношение на задавания въпрос (наличие на H pylori спрямо наличие на атрофия). Използването на стандартизирана система за докладване, като например актуализираната система в Сидни, е полезно за биопсични проби, особено защото насърчава използването на визуална аналогова скала за оценка на констатациите на лигавицата. За изследователски цели предлагаме използването на шестобална скала 17, тъй като тя осигурява по-фина градация от четирите бални скали, използвана за докладване на клинични проби. 36 По този начин използването на препоръчани от Сидни системи за биопсия, неуспех за насочване на местата за биопсия, за да обхване вероятните места за напредване на атрофичната граница, и разчитането на чревна метаплазия вместо чревна метаплазия и псевдопилорна метаплазия вероятно ще доведат до непълни и вероятно подвеждащи резултати в проучванията предназначен да характеризира естествената история на H pylori гастрит в популации, с течение на времето или след терапевтична интервенция във връзка с рак на стомаха. 42

Вземете домашни съобщения

Стомашна атрофия се наблюдава при деца, заразени с Helicobacter pylori, живеещи в страни с висока честота на рак на стомаха

Идентифицирането и характеризирането на естествената история на H pylori гастрит изисква целенасочените биопсии да включват по-малката и по-голяма крива на корпуса, започвайки точно близо до анатомичното съединение на антрума и корпуса, в допълнение към биопсии, насочени към антрума и кардията

Стомашната атрофия може да бъде идентифицирана сред деца, заразени с H pylori, живеещи в страни с висока честота на рак на стомаха. Идентифицирането и характеризирането на естествената история на H pylori гастрит изисква множество целенасочени биопсии, за да се включи корпусът близо до анатомичното съединение на антрума и корпуса, в допълнение към антрума и кардията.

Благодарности

Този материал се основава на работата, подпомогната отчасти от Службата за научни изследвания и развитие на Службата за медицински изследвания на ветераните и от безвъзмездната помощ за обществено здравеопазване DK56338, която финансира Центъра за храносмилателни болести на Тексаския залив. Д-р JG Ким е починал.