Влезте с вашето потребителско име и парола

  • Най-новото съдържание
  • Текущ брой
  • Архив
  • Автори
  • Подкасти
  • относно

Главно меню

  • Най-новото съдържание
  • Текущ брой
  • Архив
  • Автори
  • Подкасти
  • относно

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 76, брой 3
  • Бъбречна калцификация при недоносени бебета: проследяване на 4-5 години
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. C A Jones,
  2. S King,
  3. N J Шоу,
  4. B A Judd
  1. Детска болница Royal Liverpool, Alder Hey, Eaton Road, Liverpool, L12 2AP
  1. Д-р Б А Джъд.

Резюме

ЦЕЛ Да се ​​определят последиците от бъбречната калцификация при недоносени бебета.

МЕТОДИ Изследвана е кохорта от 11 недоносени бебета на възраст от 4 до 5 години. Те са имали бъбречна калцификация като новородени. Бяха проучени и седемнадесет съвпадащи контроли. Всяко дете е имало бъбречно ултразвуково сканиране, тест за натоварване с калций и тест за десмопресин за бъбречна концентрационна способност (RCA). Изследваната група също е оценила скоростта на гломерулна филтрация (GFR), като се използва съотношението височина: креатинин и реабсорбция на тубулен фосфат, без фосфатно натоварване, за изчислена скорост на гломерулна филтрация (Tp/GFR).

РЕЗУЛТАТИ В изследваната група медианата на GFR е 61 ml/min/1,73 m 2 (диапазон 46-79 ml/min/1,73 m 2), а медианата, изчислена Tp/GFR SD оценка е -0,94 (диапазон -2,8-0,68). Пет деца от изследваната група са имали ултразвукови доказателства за бъбречна калцификация. Няма значителна разлика между двете групи в бъбречния размер, калциурията, преди или след калциевото натоварване или RCA. Осем деца (трима пациенти, пет контроли) са имали ненормален тест за натоварване с калций. RCA на децата в комбинираното проучване и контролни групи е под този на публикуваните стойности, със средна изчислена SD оценка -0,71 (95% CI -1,21 до -0,23).

ЗАКЛЮЧЕНИЯ Има данни за бъбречна дисфункция при деца, които са били родени преждевременно. Калцификацията на бъбреците, открита в неонаталния период, не изглежда да е основен предразполагащ фактор за аномалиите на бъбречната функция, наблюдавани впоследствие при тези бебета.

  • бъбречна калцификация
  • скорост на гломерулна филтрация
  • тубулна фосфатна реабсорбция

Статистика от Altmetric.com

Бъбречната калцификация се съобщава за първи път при недоносени бебета през 1982 г. Присъствието му е свързано с лечение с фруземид и хиперкалциурия2 3 и с неподходящо съотношение калций: фосфат в диетата.4 5 Други предполагани асоциации са използването на дексаметазон6 или ксантини, 7 бедни уринарни скорост на потока, промени в рН на урината и намаляване на концентрациите на инхибитори в урината до образуване на кристали.8 Напоследък се наблюдава повишаване на насищането на калциев оксалат в урината, наблюдавано при новородени, които получават общо парентерално хранене, свързано с нефрокалциноза.9 Jacinto et al 10 и Short и Cooke11 показват, че най-малките и незрели недоносени бебета са по-склонни да развият бъбречни калцификации. В последното проучване многовариантният анализ показа, че продължителността на лечението с кислород е най-силният клиничен показател за калцификация. Остри усложнения, свързани с бъбречната калцификация, могат да бъдат инфекции на пикочните пътища, болки в корема и хематурия.

Краткосрочните усложнения включват бъбречна гломерулна и тубулна дисфункция. Даунинг и съавт. Показват, че недоносените деца на възраст от 1 до 2 години, които са развили бъбречни калцификации, са намалели тубуларната функция в сравнение с недоносените бебета, които не са развили бъбречни калцификации.12 Ezzedeen и съавт преглеждат девет недоносени бебета на възраст от 9 до 56 месеца, които са имали бъбречна калцификация през периода на новороденото и са установили, че серумният креатинин и изчислените скорости на гломерулна филтрация са ненормални при четири от тях.

Целта на това проучване е да се определи наличието на средносрочни бъбречни усложнения при деца на възраст от 4 до 5 години, които са развили бъбречна калцификация в неонаталния период.

Методи

В проучване, проведено в болница за майчинство в Ливърпул през 1989 г., е установено, че 21 недоносени бебета имат бъбречна калцификация.11 Бъбречната калцификация е идентифицирана чрез сонография, като се използват строги критерии.13 Пет от тези бебета по-късно починаха. Останалите 16 деца бяха поканени да участват в настоящото проучване. Родителите на три деца отказаха да участват, а други две деца бяха непроследими. Останалите 11 деца, които са имали ултразвукови доказателства за бъбречна калцификация в неонаталния период, съставляват изследваната група. Те бяха съпоставени по пол, тегло при раждане, гестационна възраст и хронологична възраст с 17 контроли от същото първоначално проучване, които не са имали бъбречна калцификация като новородени.

Както изследваната група, така и контролната група са имали бъбречно ултразвуково сканиране, тест за натоварване с калций, интраназален тест за десмопресин и анализ на урината. Ултразвуковото сканиране на бъбреците използва ултразвукова машина Ultra Mark 9 с висока разделителна способност (Advanced Technical Laboratories, Сиатъл, САЩ), с криволинеен преобразувател 3,5 mHz и линеен преобразувател 10,5 mHz, за измерване на бъбречната дължина и идентифициране на наличието на бъбречна калцификация. Това беше идентифицирано, ако в бъбречната медула се виждаха фокусни области с хиперехогенност. Тези фокуси не показват непременно акустично засенчване. Ултразвуковото сканиране се извършва от един опитен рентгенолог (SK), който не е знаел за ултразвуковото сканиране на детето през неонаталния период.

Тестът за натоварване с калций е описан за първи път от Pak14 за диагностика на абсорбционна, резорбтивна и бъбречна хиперкалциурия и по-късно е модифициран за деца.15 Децата са гладували цяла нощ, но им е било позволено да пият бистри течности. Ранната сутрешна урина се изхвърля, след което се извършва двучасово събиране на урина. Даден е един грам/1,73 м2 калций под формата на калциев Сандоз. След това беше извършено събиране на урина навреме за два последователни двучасови периода. Всяка урина беше анализирана за калций и креатинин и пробата от урина с най-високо съотношение на калциев креатинин след калциевото натоварване беше включена в резултатите. Съотношението калций: креатинин на гладно> 0,7 mmol/mmol на гладно или стойност на натоварване след калций> 1 mmol/mmol се счита за хиперкалциурия. Децата не са били на диета с калций или сол преди теста за натоварване с калций. Диетологична история на това, което всяко дете е яло и пило в продължение на три дни преди теста за натоварване с калций, е записано от родителите. Средният дневен прием на натрий и калций за тези три дни е изчислен с помощта на компютърната програма Microdiet, базирана на McCance and Widdowson’s Composition of Foods.16

Извършен е и интраназален тест за десмопресин за тубуларна концентрационна функция. Децата бяха помолени да изпразнят пикочния си мехур от остатъчна урина. След това децата получиха 20 mcg 1-деамино-8-D-аргинин вазопресин (DDAVP) интраназално. Два проби урина са събрани между един и осем часа и е измерена осмолалността на урината. Пробата от урина с максимална осмолалност е взета като тази, която измерва бъбречната концентрационна функция. След това тази стойност беше сравнена с референтните стойности за бъбречна концентрация

Анализът на урината за протеинурия и хематурия е направен върху проба от урина рано сутрин. Съотношението албумин в урината: креатинин в урината се измерва върху аликвотна част от пробата от утринна сутрин. Уринарният албумин се измерва чрез скорост на нефелометрия.

Данните бяха извлечени от бележките за случая за тегло при раждане, гестация, дни на допълнителен кислород, честота на ретинопатия при недоносени и интравентрикуларни кръвоизливи и дни, получаващи общо парентерално хранене. Счита се, че кърмачетата са изложени на риск от нефротоксичност на аминогликозиди, ако са получили доза след висока най-ниска концентрация или ако има документиран висок пик (минимално количество на гентамицин> 2 mcg/ml или пик> 10 mcg/ml; корито на ванкомицин> 10 mcg/ml или пик два часа след началото на инфузията> 40 mcg/ml). Броят на такива епизоди е записан. Концентрациите на аминогликозиди са били приемани при третата или четвъртата доза или след началото на лечението, или ако дозата е била променена.

Родителите бяха помолени да попълнят въпросник. Ако е имало предишна история на инфекция на пикочните пътища, за проверка на това са били използвани общопрактикуващи или болнични бележки. Изследователската група проведе и следните разследвания. (По етични причини кръвта не беше взета от контролната група.)

Плазменият натрий, калций, фосфат и креатинин бяха измерени с помощта на автоанализатор Technicon. Паратиреоидният хормон (PTH) се измерва с помощта на имунорадиометричен анализ, разпознаващ непокътнатата молекула. Едновременно с плазмената проба се събира урина и се анализира за креатинин, натрий и фосфат.

Използвайки тези резултати, тубулната фосфатна реабсорбция при базални условия, без фосфатно натоварване, за скорост на гломерулна филтрация, беше изчислена като мярка за боравене с бъбречен фосфат.18 Tp/GFR = Sp Up. Scr Ucr, където Sp = серумен фосфат в mmol/l, Up = пикочен фосфат в mmol/l, Scr = серумен креатинин в mmol/l, Ucr = креатинин в урината в mmol/l.

Оценката на креатининовия клирънс беше изчислена, като се използва модифицираната формула на Counahan-Barratt. 19 20 GFR = 40 × ht Pcr, където GFR = скорост на гломерулна филтрация в ml/min/1,73 m 2, ht = височина в cm и Pcr = плазмена концентрация на креатинин в μmol/l.

Изследването е одобрено от местната комисия по етика.

Статистическият анализ беше извършен с помощта на U-теста на Mann-Whitney за непрекъснати променливи и χ 2 или точния тест на Fisher, използвайки 2 × 2 таблици за категорични променливи.

Резултати

Няма значителна разлика между средната възраст, гестационната възраст, теглото при раждане и пола между изследваната група и контролната група (таблица 1). Пет от 11 деца на възраст от 4 до 5 години в изследваната група са имали ултразвукови доказателства за бъбречно калциране. Това е налице и в двата бъбрека при три от тях. Бъбречна калцификация не е идентифицирана в никоя от контролната група. Допълнително дете в изследваната група е имало бъбречна колика на 3-годишна възраст, вторично по отношение на дясно едностранно уретерно зъбно камъче. Ултразвуковото сканиране по това време също показа калцификация. Тест за натоварване с калций показва, че тази пациентка има абсорбираща хиперкалциурия и след това е започнала диета с ниско съдържание на калций. На 5-годишна възраст ултразвуковото й сканиране беше нормално.

Демографски подробности за проучвателната група и контролите

Едно дете от изследваната група е имало само един бъбрек, а друго е имало бъбречна киста в горния полюс на левия бъбрек. Не са открити структурни бъбречни аномалии в контролната група. Дължината на бъбреците се измерва ултразвуково във всеки бъбрек и се начертава спрямо височината, като се използва публикуван референтен диапазон.21 От 55 бъбреци дължините на осем са под 95% граници на доверие. При две деца от изследваната група дължината на двата бъбрека е под 95% граници на доверие. Четири деца извън контролната група имат малък бъбрек от едната страна.

Анализът на урината показа, че няма нито кръв, нито протеини във всички проби от утринна ранна сутрин. Две деца са имали съотношение албумин: креатинин> 2,5 mg/mmol (3,9 и 4,5 mg/mmol), което показва микроалбуминурия.

Резултатите от теста за натоварване с калций и капацитета на бъбречна концентрация след приложението на интраназален десмопресин са показани в таблица2. Няма значителна разлика между изследваната група и контролната група по отношение на съотношението калций: креатинин в урината преди и след натоварването с калций или максималната осмолалност на урината. Три деца в изследваната група и пет в контролната група са имали ненормален тест за натоварване с калций. Четири от тях (две в контролната и две в изследваната група) са имали съотношение калций: креатинин на гладно> 0,7 mmol/mmol, което предполага бъбречна хиперкалциурия, 15 23 и при три от тези деца (едно в контролата и две в изследвана група) стойността на натоварването е> 1 mmol/mmol. Четири деца (едно в изследваната група и три контролни) са имали съотношение калций: креатинин на гладно 1 mmol/mmol, което предполага абсорбираща хиперкалциурия.

Резултати от бъбречни изследвания, проведени върху изследвана и контролна група

Средната стойност на максималната осмолалност на урината в изследваната група е била 1022 mosmol/kg (диапазон 646–1086), а тази в контролната група е била 928 mosmol/kg (диапазон 727–1247). Съобщава се, че средната стойност за нормални деца на тази възраст е 1062 мосмола/кг, с диапазон от 795 (-2SD) до 1330 (+ 2SD) мосмола/кг.17 Средната максимална осмолалност на урината както на изследването, така и на контролните групи е 973 mosmol/kg (95% CI 888 до 1033 mosmol/kg) със съответстваща средна SD оценка от -0,7 (95% Cl -1,21 до -0,23) (фиг.1).

Бъбречна концентрационна способност след приложение на DDAVP.

В изследваната група средната изчислена скорост на гломерулна филтрация е 61 ml/min/1,73 m2 (диапазон 46-79 ml/min/1,73 m2) ((публикуван диапазон от 89 до 165 ml/min/1,73 m2) .24 Медианата на Tp/GFR е била 3,8; публикуваната средна стойност за възрастта е 4,4 (SD 0,6) 18, а медианата на изчисления SD резултат за Tp/GFR е -0,94. Три деца в изследваната група са имали стойност на PTH под нормалния диапазон.23 Серумните стойности на калция и фосфата са били в нормалните граници. Тези резултати са обобщени в таблица 3.

Медиана и обхват на бъбречните изследвания върху изследваната група

Няма значими връзки между намален бъбречен концентрационен капацитет или хиперкалциурия и гестационна възраст, тегло при раждане, дни на допълнителен кислород, ретинопатия при недоносени или интравентрикуларен кръвоизлив. Наблюдава се тенденция към тези деца, които са имали идиопатична хиперкалциурия, да получават аминогликозид след висока минимална концентрация през неонаталния период, но това не е било значително (P = 0,07, точен тест на Fisher).

При три деца (две в изследваната група, едно контролно) инфекция на пикочните пътища е потвърдена върху проба от средата на урината след освобождаване от новородената единица. При двете деца от изследваната група това е свързано със системно разстройство, но не води до образуване на бъбречни белези при последващо сканиране на технециев изотоп с димеркаптосукцинова киселина (DMSA).

Дискусия

Малко проучвания разглеждат краткосрочните и средносрочните ефекти на бъбречната калцификация при деца, родени преждевременно. Ezzedeenet al разглежда девет деца на възраст между 9 и 56 месеца, за които е установено, че имат бъбречна калцификация в неонаталния период.2 Сонографията разкрива пълно разрешаване на бъбречната калцификация при четири деца и подобрена, но постоянна калцификация при пет деца. Едно дете имаше малък бъбрек от едната страна, а серумният креатинин и изчисленият GFR бяха ненормални при четири. Нямаше контрол в това проучване.

В проучването на Downing и сътр. Тези деца, които са получили фруземид и са развили бъбречни калцификати, са имали значително по-високо съотношение калций: креатинин в урината и фракционна екскреция на натрий в сравнение с деца, които не са развили калцификации, но са получили фруземид. е имал по-ниска тубулна реабсорбция на фосфат и по-нисък капацитет на тръбна подкисляване. Средната хронологична възраст в това проучване е била 14,1 месеца и някои от децата биха били под коригирана възраст под 12 месеца, когато бъбречната тубуларна и гломерулна функция все още не са зрели. Калцификацията на бъбреците изглежда намалява с увеличаване на възрастта. Downing и съавтори предполагат, че тъй като калцирането се подобрява, бъбречната функция може също да се подобри. Следователно сметнахме, че е важно да проучим група деца на възраст от 4 до 5 години, за които е установено, че имат бъбречни калцификации в неонаталния период.

В нашето проучване пет от 11 деца на възраст от 4 до 5 години са имали ултразвукови доказателства за бъбречно калциране. Ултразвуковото сканиране е най-чувствителната образна техника за откриване на бъбречна калцификация13 и има добра корелация между ехографските находки и хистологичните доказателства за нефрокалциноза и нефролитиаза.25 Няма клинични доказателства за други патологични процеси, които могат да доведат до подобни ултразвукови изяви. Пациентите, класифицирани като бъбречно калциране в първоначалното проучване, са имали области на хиперехогенност при поне две последователни сканирания, извършвани на интервали от седмица.11 Възрастта при диагностициране на бъбречната калцификация варира от 27 дни до 66 дни. Хиперехогенността, свързана с бъбречна недостатъчност при недоносеното бебе, обикновено се проявява по-рано от това и има тенденция да бъде преходна.27

Прогнозираните GFR и Tp/GFR са намалени при някои деца от изследваната група. Тъй като кръвта не е взета от контролната група, не е сигурно дали недоносеността или бъбречната калцификация са били предразполагащият фактор за това.

Екскрецията на калций в урината е успоредна на екскрецията на натрий 3135 и се влияе както от натриевия, така и от калция в храната. Не открихме никаква разлика в хранителния натрий или калций през трите дни преди теста за натоварване с калций между тези деца, които са имали хиперкалциурия и тези, които не са. Патогенезата, залегнала в основата на идиопатичната хиперкалциурия, все още не е напълно изяснена. Предложени са няколко хипотези, включително повишена костна резорбция36 и нарушен контрол на боравенето с бъбречен фосфат и производство на 1,25 (OH) 2 витамин D. 3738 Две деца, които са имали Tp/GFR Hufnagle KG,

  • Хан SN,
  • Penn D,
  • Cacciarelli A,
  • Уилямс П.

    • проследява

    (1982) Бъбречни калцификати: усложнение от продължителната терапия с фруземид. Педиатрия 70: 360 - 363 .