От Монджур Ахмед

Изпратено: 22 януари 2019 г. Преглед: 1 април 2019 г. Публикувано: 10 май 2019 г.

Резюме

Има епидемия от неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), паралелна на епидемията от затлъстяване и метаболитен синдром. NAFLD е най-честата причина за анормален тест за чернодробна функция и хронично чернодробно заболяване в Западния свят. NAFLD може да прогресира до неалкохолен стеатохепатит, цироза на черния дроб и хепатоцелуларен карцином. Повечето пациенти с NAFLD умират от сърдечно-съдови заболявания и злокачествени заболявания. Понастоящем медицинската терапия за NAFLD не е много ефективна. Лечението на NAFLD започва със загуба на тегло. Бариатричната хирургия е в състояние да причини значителна и продължителна загуба на тегло. Съществуват различни модели на бариатрична хирургия. Често изпълняваните са Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB), гастректомия на ръкавите и лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB). Те могат да подобрят стеатозата, стеатохепатита и фиброзата при пациенти без цироза и с компенсирана цироза. Всеки от тях има предимства и рискове. Бариатричните хирургични процедури трябва да бъдат индивидуализирани според състоянието на пациента.

Ключови думи

  • безалкохолна мастна чернодробна болест
  • бариатрична хирургия
  • роля на хирургията при NAFLD
  • чернодробна трансплантация и NAFLD

информация за глава и автор

Автор

Монджур Ахмед *

  • Университет Томас Джеферсън, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

* Адресирайте цялата кореспонденция на: [email protected]

От редактирания том

Редактирани от Георгиос Цулфас и Луис Родриго

1. Въведение

Понастоящем бариатричната хирургия е показана само за пациенти със затлъстяване. Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) препоръчва бариатрична хирургия за лица, които имат ИТМ ≥40 или ≥35 плюс поне едно или повече свързани със затлъстяването усложнения (захарен диабет тип II, хипертония, хиперлипидемия, обструктивна сънна апнея, безалкохолно мастни чернодробни заболявания, стомашно-чревни разстройства, остеоартрит, сърдечни заболявания) и не успяха да постигнат целенасочена загуба на тегло въпреки диетата и упражненията [8]. Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD) препоръчва да се обмисли бариатрична хирургия при иначе затлъстели лица с NALFD или NASH.

Бариатричната хирургия е в състояние да постигне тежка (40–71%) загуба на тегло и да подобри инсулиновата резистентност и свързаните със затлъстяването метаболитни усложнения [9]. Има много проучвания, показващи ползите от загубата на тегло при NAFLD след бариатрична хирургия. Но понастоящем няма голямо рандомизирано контролно проучване, оценяващо ефектите от бариатричната хирургия при NAFLD.

Бариатричните хирургични процедури се класифицират в три широки категории въз основа на техния механизъм на действие [10]:

Ограничителни процедури: Размерът на стомаха се намалява хирургично и в резултат приемът на храна намалява. Тези процедури включват гастректомия на ръкава, лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB) и гастропластика с вертикална лента (вече не се правят поради висок процент на усложнения и трудности при поддържане на загуба на тегло). При гастректомия на ръкавите (Фигура 1), стомашното дъно и по-голямата кривина на стомаха се резецират вертикално (> 80% от стомаха се отстранява), което прави стомашния канал (като банан) с по-малък капацитет (първоначален обем на пълнене от

безалкохолна

Фигура 1.

Фигура 2.

Фигура 3.

BPD с дуоденален превключвател.

Фигура 4.

Билиопанкреатична диверсия (BPD).

Фигура 5.

Схематична диаграма на различни бариатрични операции е показана по-долу.

2. Ползи и рискове от бариатрична хирургия при NAFLD

Гастректомия на ръкавите: Направени са различни проучвания, за да се установи ефектът от гастректомията на ръкавите върху NAFLD. Algooneh и сътр. наблюдава, че 56% от общо 84 трансабдоминални ултрасонографски диагностицирани пациенти с NAFLD показват пълно разрешаване на чернодробната стеатоза 3,3 години (средно) след изолирана ръкавна гастректомия [14]. Karcz et al. установи, че има значително намаление (> 50%) на трансаминазите при пациенти с NASH в рамките на 6 месеца след изолирана ръкавна гастректомия [15]. Parveen-Raj и сътр. направи проспективно обсервационно проучване и установи, че хирургично индуцирана загуба на тегло подобрява хистологията на NAFLD значително 6 месеца след изолирана ръкавна гастректомия при пациенти със затлъстяване [16].

LAGB: Има няколко проучвания, показващи ефектите на LAGB върху NAFLD. Повечето от проучванията съобщават за подобряване на чернодробната стеатоза, стеатохепатит и фиброза, но някои проучвания показват леко увеличение на фиброзата.

Малко проучвания на LAGB с техните ефекти върху NAFLD са посочени в таблица 1.

StudyOutcomeSample sizeFollow-up
Luyckx и сътр. [17]↓ Стеатоза
↑ Лек хепатит		6927 ± 15 месеца
Busetto et al. [18]↓ Стеатоза624 седмици
Stratopoulas et al. [19]↓ Стеатоза
↓ Стеатохепатит
↓ Фиброза		5117 месеца
Яскевич и сътр. [20]↓ Стеатоза
↓ Стеатохепатит		8741 месеца
Phillips et al. [21]↓ Стеатоза
↓ Гама-глутамил трансфераза		293 месеца
Dixon et al. [22]↓ Стеатоза
↓ Стеатохепатит
↓ Фиброза		6029,5 ± 10 месеца
Mathurin et al. [23]↓ Стеатоза
↓ Фиброза		38160 месеца

маса 1.

Обобщение на проучванията на LAGB, показващи ефекти върху NAFLD.

Билиопанкреатична диверсия (BPD) и билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател (BPD с DS): И двете процедури водят до продължителна малабсорбция и тежка загуба на тегло. Те не се правят широко. Техните ефекти върху NAFLD са обобщени в две проучвания в таблица 2.

Проучване Тип на операцията Резултат Размер на пробата Последващи действия
Keshishian и сътр. [24]BPD с DSТрансаминазите и NASH се влошават след 6 месеца. Стеатозата и NASH намаляват след 6 месеца7836 месеца
Крал и др. [25]BPDТежката фиброза намалява при 27%, а леката фиброза се появява при 40%: 41 ± 25 месеца след BPD10441 ± 25 месеца

Таблица 2.

Обобщение на ефектите на BPD и BPD с DS върху NAFLD.

При пациенти с BPD с DS преходното влошаване на трансаминазите и стеатохепатита, наблюдавано през първите 6 месеца след операцията, вероятно се дължи на бързата загуба на тегло. Трансаминазите се нормализират до 12 месеца. След това имаше прогресивно подобрение на стеатозата и стеатохепатита до 3 години. При пациенти с BPD, появата на лека фиброза вероятно е свързана с тежка диария, хипоалбуминемия, известен прием на алкохол и постменопаузален статус.

Roux-en-Y стомашен байпас (RYGB): Ефектите на RYGB са проучени подробно в различни проучвания. Повечето от проучванията показват подобрение на стеатозата, стеатохепатита и чернодробната фиброза. Обобщение на някои от RYGB проучванията са посочени в Таблица 3.

StudyOutcomeSample sizeFollow-up
Mottin et al. [26]↓ Стеатоза9012 месеца
Matter et al. [27]↓ Стеатоза
↓ Фиброза		9012 месеца
Clark et al. [28]↓ Стеатоза
↓ Стеатохепатит
↓ Фиброза		16.305 ± 131 дни
Silverman и сътр. [29]↓ Стеатоза
↓ Фиброза		9118,4 месеца
Lie et al. [30]↓ Стеатоза
↓ Стеатохепатит
↓ Фиброза		3918 месеца
Barker et al. [31]↓ Стеатоза
↓ Стеатохепатит
↓ Фиброза		19.21,4 месеца
Klein et al. [32]↓ Стеатоза712 месеца
Furuya и сътр. [33]↓ Стеатоза
↓ Фиброза		18.24 месеца
Weiner et al. [34]↓ Стеатоза
↓ Стеатохепатит
↓ Фиброза		11618,6 ± 8,3 месеца
De Almeida и сътр. [35]↓ Стеатоза
↓ Стеатохепатит
↓ Фиброза		16.23,5 ± 8,4 месеца

Таблица 3.

Обобщение на ефектите на RYGB върху NAFLD.

3. Как бариатричната хирургия помага на NAFLD?

Чрез постигане на загуба на тегло: Отслабването е ключът към лечението на NAFLD [36]. Доказано е, че седем до десет процента от загубата на тегло чрез модификация на начина на живот подобрява чернодробната стеатоза и стеатохепатит [37]. Значителната и продължителна загуба на тегло е често срещана след бариатрична хирургия.

Чрез подобряване на инсулиновата резистентност: Затлъстяването е свързано с инсулинова резистентност, т.е. инсулиновите рецептори не работят. Как става това? Мастната тъкан работи като метаболитно активен ендокринен орган и произвежда провъзпалителни цитокини - TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-18 и С-реактивен протеин [38]. При затлъстяване се случва прекомерно производство на тези цитокини, което води до провъзпалително състояние, което е свързано с инсулинова резистентност. Адипонектинът е хормон на мастните клетки, произведен в бялата мастна тъкан. Играе важна роля в регулирането на метаболизма на глюкозата и мазнините в чувствителните към инсулин тъкани. Той увеличава окисляването на мастните киселини и намалява синтеза на мастни киселини de novo. При затлъстяване, предизвикано от диета, нивото на циркулиране на адипонектин е парадоксално намалено [39]. Хипоадипонектинемията при затлъстяване е свързана с инсулинова резистентност [40]. При затлъстяване прекомерната интраперитонеална мазнина стимулира рефлукса на свободната мастна киселина (FFA) директно в хепатоцитите през порталната вена [41]. След това метаболитите на FFA (дълговерижни ацил-CoAs и диацилглицерол) прехвърлят цитоплазмената протеин киназа Cs в клетъчната мембрана. Впоследствие вътреклетъчните порции инсулинови рецептори се фосфорилират от протеин киназа С, което води до инсулинова резистентност.

В резултат на инсулинова резистентност в мастната тъкан настъпва липолиза с повишени нива на плазмен FFA и прекомерен приток на FFA в хепатоцитите. В хепатоцитите окисляването на мастните киселини се инхибира и настъпва de novo синтез на мастна киселина, което води до синтез на триглицериди и чернодробна стеатоза.

Бариатричната хирургия намалява инсулиновата резистентност чрез намаляване на производството на възпалителни цитокини и подобряване на нивото на адипонектин.

Чрез подобряване на дислипидемия: NAFLD се свързва с повишени нива на серумен триглицерид (TG) и липопротеин с ниска плътност (LDL) и намалено ниво на липопротеин с висока плътност (HDL). Тъй като те са основните рискови фактори за развитието на атеросклероза и коронарна артериална болест, сърдечно-съдовите заболявания са основната причина за смъртност при пациенти с NAFLD [42]. Бариатричната хирургия значително подобрява дислипидемичното състояние и повечето от пациентите вече не се нуждаят от средства за понижаване на липидите [43].

4. Бариатрична хирургия и цироза на черния дроб

Ендоскопският достъп до изключения стомах е труден, ако има нужда от справяне с гастродуоденално кървене, жлъчна обструкция, панкреатична маса или киста, когато пациентите могат да се нуждаят от лапароскопска гастродуоденоскопия [56] или EUS-насочен трансгастрален достъп за ERCP и EUS/FNA [57, 58]

Малабсорбцията на микроелементи и витамин може да причини прогресираща чернодробна дисфункция

Промяната на анатомията може да усложни бъдещата чернодробна трансплантация

Технически по-малко предизвикателство за хирурга с кратко оперативно време

Не причинява малабсорбция на микроелементи и витамини

Няма изискване за имплантиране на чужди устройства