Безалкохолно мастно чернодробно заболяване и метаболитен синдром Ефекти от загубата на тегло и преглед на

bg.waykun.com - Диета и загуба на тегло, днес

Телефон: + 860-679-3158 Факс: + 860-679-3159

Резюме

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) обхваща широк спектър от мастно-индуцирано чернодробно увреждане, вариращо от относително доброкачествена стеатоза до цироза и чернодробна недостатъчност. Наличието на затлъстяване и инсулинова резистентност е силно свързано с безалкохолния мастен черен дроб и му придава по-голям риск от хистологично напреднало заболяване. Нараства загрижеността в медицинската професия, тъй като разпространението на това заболяване продължава да нараства паралелно с нарастването на затлъстяването и метаболитния синдром. Възможностите за лечение са ограничени и често се препоръчва диетична загуба на тегло. Диетите с ниско съдържание на мазнини са трудни за спазване и скорошни проучвания показват потенциала на диетите с ниско съдържание на въглехидрати за отслабване и подобряване на инсулиновата резистентност. Досега нито едно проучване не е оценило ефекта от диетите с ниско съдържание на въглехидрати върху NAFLD. Ще бъдат необходими бъдещи проучвания за разглеждане на този въпрос и други по отношение на хранителната адекватност и дългосрочните странични ефекти на тези диети.

ВЪВЕДЕНИЕ

Като цяло, NAFLD при липса на NASH е индолентно заболяване с доброкачествено протичане. Въпреки това, както беше отбелязано, краен стадий на чернодробно заболяване може да възникне като последица от NASH. Сериозността на това състояние се демонстрира от факта, че приблизително 50% от пациентите развиват фиброза, 15% развиват цироза и 3% могат да прогресират до чернодробна недостатъчност, изискваща трансплантация [11]. Понастоящем NASH се признава като основна причина за повечето случаи на криптогенна цироза [12,13]. Естествената история на NAFLD е слабо разбрана и не е известно защо някои пациенти прогресират до цироза, докато други не. Доказано е обаче, че затлъстяването и инсулиновата резистентност са свързани с по-хистологично напреднало заболяване.

Целта на тази статия е да направи преглед на ролята на метаболитния синдром, особено на инсулиновата резистентност и затлъстяването в развитието на NAFLD, да обсъди ефекта от загубата на тегло върху NAFLD и накрая да направи оценка на популярните диети и да ги сравни по отношение на ефекти върху метаболитния синдром и NAFLD.

НАШ И МЕТАБОЛЕН СИНДРОМ

Поставени са въпроси относно естеството на хиперинсулинемията в NASH. Беше поставено под въпрос дали хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност възникват като част от метаболитния синдром или самото увреждане на черния дроб води до хронична хиперинсулинемия и инсулинова резистентност от нарушено разграждане на инсулина, както се наблюдава при цироза. Chitturi et al [21] сравняват пациентите с NASH и лека или отсъстваща фиброза с възрастово и полово съвпадащи пациенти с HCV и установяват, че пациентите с NASH показват повече атрибути на инсулинова резистентност, отколкото контролите. Те са имали много по-високи нива на инсулинова резистентност, серумен инсулин и нива на С-пептид. Съотношението на серумен С-пептид/инсулин обаче е сходно и в двете групи [21]. Pagano et al [24] разглеждат същия въпрос, сравнявайки 19 пациенти с хистологично лек NASH, които имат функционално компетентен черен дроб с 19 нормални субекта. Пациентите с NASH показват изразена хиперинсулинемия и инсулинова резистентност в сравнение с контролите, но екстракцията на чернодробен инсулин е сходна и в двете групи [24]. Тези две проучвания показаха, че инсулиновата хиперсекреция, а не само нарушената деградация на инсулина, е основата за хиперинсулинемия в NASH.

Съобщава се, че общата честота на NASH при тежко затлъстяване варира от 25-36,4% [25-27]. Разпространението на затлъстяването в западния свят показва голям ръст през последните 20 години. Данните от Националното изследване на здравните и хранителни изследвания (NHANES II, 1976-1980) показват разпространение от 14,5%. До NHANES III (1988-1994) този брой се е увеличил до 22,5%, а данните на NHANES 1999-2000 показват разпространение от 30,5% [28]. Показателно е, че този брой може да достигне 40% до 2025 г. [29]. Очаква се подобно увеличение на броя на пациентите с диабет тип 2. Според някои оценки до 2050 г. 29 милиона души или 7,2% от населението ще имат диабет тип 2 [30]. Изразява сериозно безпокойство нарастващата честота на затлъстяване при деца и юноши. Предвид тези статистически данни, честотата на NASH ще нарасне значително през следващите години, както и чернодробните усложнения, произтичащи от това.

Друг предложен механизъм за развитие на NASH включва първична митохондриална аномалия, както е предложено от Sanyal et al [32]. Този дефект, иначе клинично безшумен, води до повишено митохондриално бета окисление и производство на реактивни кислородни форми в присъствието на инсулинова резистентност.

Yang et al [33] демонстрират, че самото затлъстяване може да причини прогресия до стеатохепатит, причинявайки дисфункция на клетките на Kupffer и сенсибилизирайки хепатоцитите към ендотоксин, което предполага, че прогресията на чернодробното заболяване може да зависи от степента на мастна инфилтрация [33].

Желязото, силно окислително средство, също е предложено като фактор, причиняващ второто попадение. Повишени серумни феритин и инсулинова резистентност на тези нива са отбелязани при пациенти с NASH, както и повишено разпространение на мутации C282Y и H63D в гена HFE [34,35]. Въпреки това, доказателства, че чернодробната инсулинова резистентност играе важна роля при фиброзата, са намерени само в едно проучване, а неотдавнашни проучвания показват, че повишените нива на феритин са вероятно маркери за тежки хистологични увреждания, а не за претоварване с желязо [36]. Производството на лептин от активирани чернодробни звездни клетки също се счита за важен фактор за прогресирането на мастната чернодробна болест и развитието на фиброза [37]. Подкрепящи доказателства се предоставят от генетично недостатъчни лептин ob/ob мишки, които не развиват фиброза, дори когато се хранят с диета с дефицит на метионин-холин.

ЗАТЪЛВАНЕ И ИЗУЛИНОВА УСТОЙЧИВОСТ КАТО ПРЕДВИДАТЕЛИ НА ФИБРОЗАТА

Естествената история на NAFLD не е добре известна, но е известно, че прогнозата варира в зависимост от хистологичния тип. Matteoni et al [5] проведоха ретроспективно проучване, за да сравнят клиничните характеристики и резултатите на пациенти с различни видове NAFLD. Пациентите бяха разделени на четири хистологични типа: Прост мастен черен дроб; стеатохепатит; стеатонекроза; и стеатонекроза плюс хиалин на Mallory или фиброза. Цироза и свързана с черния дроб смърт се наблюдават почти изключително при пациенти със стеатонекроза със или без хиалин или фиброза на Mallory [5]. Проучването също така потвърди, че прогнозата на простата стеатоза е благоприятна.

По този начин, характеристиките на метаболитния синдром като затлъстяване, инсулинова резистентност и хипертриглицеридемия са не само предразполагащи фактори за NASH, но са и рискови фактори за по-тежка фиброза и напреднало заболяване.

ВАРИАНТИ НА ЛЕЧЕНИЕ

В светлината на нарастващата честота на свързаните с NAFLD коморбидни състояния и самата NAFLD, както и повишената информираност за неблагоприятните резултати, свързани със стеатохепатита, се проучват редица възможности за лечение. Те съчетават специфични терапии за NAFLD, както и управление на съпътстващи заболявания. Терапиите, които са били оценени, включват промени в начина на живот като диета и упражнения, антиоксиданти като витамин Е и бетаин, цитопротективни агенти като урсодезоксихолева киселина, понижаващи липидите средства, антидиабетни средства, средства за отслабване като орлистат и терапия за намаляване на желязото, т.е. . Управлението на свързани състояния, като диабет, затлъстяване и хиперлипидемия, е особено важно, като се има предвид тяхната връзка с по-напреднали чернодробни заболявания. Това може да се постигне чрез оптимизиране на медицинското лечение на тези състояния, както и чрез стратегии за отслабване.

ЕФЕКТ НА ОТСЛАБВАНЕТО НА NAFLD

Тъй като затлъстяването е най-често свързаното състояние с NAFLD, загубата на тегло традиционно е най-често препоръчваната намеса. Пациентите се насърчават да губят тегло чрез упражнения и диетично ограничаване на мазнините. Упражнението е от голяма стойност, тъй като намалява теглото чрез преференциално намаляване на висцералното затлъстяване, като същевременно предотвратява загубата на мускулна маса. Той също така повишава чувствителността към мускулен инсулин дори при липса на загуба на тегло. Редица проучвания показват, че NAFLD може да се подобри след загуба на тегло. Подобряването на чернодробната биохимия и ултразвуковото изследване е постоянна констатация при умерено намаляване на теглото. Въпреки това, серумните аминотрансферази са ненадеждни маркери за проследяване и не предоставят точни данни за прогнозата. Влошаване на фиброзата може да настъпи, дори когато нивата на трансаминазите намаляват [42]. Няколко проучвания са оценили и показали хистологично подобрение.

Ефектите от намаляването на теглото върху чернодробните тестове и физическите находки са изследвани в ретроспективен преглед на тридесет и девет пациенти със затлъстяване без първично чернодробно заболяване. Загуба на тегло с> 10% коригира анормални чернодробни тестове, намалена хепатоспленомегалия и разрешава някои стигмати на чернодробно заболяване [43]. Ранните серии от случаи показват, че подобрената чернодробна химия и хистология са очевидни дори при умерено намаляване на теглото, тъй като значително количество допълнително тегло остава при изследваните субекти [44,45].

Drenick et al [46] са изследвали чернодробни биопсии на 41 пациенти със затлъстяване, подложени на масивно намаляване на теглото (> 100 lb). Биопсии бяха получени на различни етапи преди, по време и след загуба на тегло. Въз основа на метода за отслабване, пациентите бяха разделени на три групи, включително продължително гладуване, нискокалорична диета и чревна байпас хирургия. В нехирургичните групи се наблюдава преходно увеличение на хепатоцелуларната дегенерация и фокалната некроза, заедно с прогресивно намаляване на мастната инфилтрация по време на загуба на тегло. Късните биопсии обаче разкриват нормална хистология. При пациенти, претърпели чревен байпас, биопсиите по различен начин разкриват масивни мастни промени, холестаза, полинуклеарни възпалителни инфилтрати, дифузна фиброза, пролиферация на жлъчните пътища и фатална чернодробна некроза [46]. Тези открития, свързани с байпаса на йеюноила, са демонстрирани в няколко проучвания [47-49]. Тази хирургична процедура е изоставена в полза на по-безопасна операция за отслабване.

В проучване на двадесет и пет затлъстели японски субекта [50], петнадесет са били подложени на ограничена диета и упражнения за период от три месеца, докато десет не са го направили. Пациентите в интервенционната група показват значително намаляване на ИТМ, аминотрансферази, общ протеин, холинестераза, общ холестерол и нива на глюкоза на гладно. В допълнение, стеатозата е значително подобрена при чернодробна биопсия при тези пациенти. Десетте пациенти в контролната група не показват промяна в биохимичните параметри или чернодробната хистология.

Редовно телесно тегло и биологични измервания са получени от 505 пациенти със силно затлъстяване преди и след гастропластика [24]. Налице е високо разпространение на биологични аномалии, свързани с метаболитния синдром. След средно проследяване от 21 ± 14 месеца след операцията са отбелязани значителни намаления в биологичните маркери на метаболитния синдром, като кръвна глюкоза, инсулин и триглицериди. Също така, общите нива на холестерол, пикочна киселина и фибриноген и ALT бяха намалени, заедно с повишаване на нивата на HDL холестерол. Данните за деца с NASH, които са претърпели намаляване на теглото, също показват подобрение в биохимичните и ултрасонографски находки [51,52].

Ефектът от загубата на тегло върху NAFLD е проучен при 36 пациенти със затлъстяване. Бяха получени сдвоени чернодробни биопсии, първата по време на лапароскопско регулируемо поставяне на стомашна лента и втората след намаляване на теглото. Първоначалните биопсии показват само стеатоза при 12 пациенти и NASH при 23 пациенти. Първоначален резултат от фиброза 2 или повече е отбелязан при 18 пациенти. Последващи биопсии са получени на 25,6 ± 10 месеца след операцията. Загубата на тегло води до значително подобрение в чернодробната хистология, като повторните биопсии показват NASH само при 4 пациенти и резултат от фиброза 2 или повече само при 3 пациенти. По-голямо подобрение се наблюдава при пациенти, които са били диагностицирани с метаболитен синдром преди операцията [53].

Knobler et al [54] предполагат, че NAFLD не е свързана само с биохимични аномалии на метаболитния синдром, но реагира на тяхното подобрение. Бяха оценени четиридесет и осем пациенти с хронично повишени чернодробни ензими с клинични, ултразвукови и хистологични находки, съответстващи на затлъстяването на черния дроб. Повечето от пациентите са с наднормено тегло или със затлъстяване (64%), 44% са имали захарен диабет, 29% са с нарушен глюкозен толеранс и 17% са с хиперинсулинемия. Диетичната намеса е основният начин за отслабване. Това беше допълнено с перорални хипогликемични или понижаващи липидите лекарства, ако е необходимо. Резултатите показват умерена загуба на тегло (3,7 kg), подобряване на нивата на глюкоза и липиди на гладно. Подобрение на чернодробните ензими е отбелязано при 96% пациенти с нормализиране при 50% пациенти.

В скорошно пилотно проучване десет пациенти със затлъстяване с NASH са били лекувани с орлистат в допълнение към диета за намаляване на теглото за период от 6 месеца [55]. ИТМ, чернодробни ензими, хемоглобин А1с, липиди на гладно, глюкоза и чернодробна хистология са оценени на изходно ниво и при завършване на проучването. Средната загуба на тегло е 22,7 lb. Налице е значително намаляване на ИТМ и нивата на хемоглобин A1c, ALT, AST. Стеатозата се подобри при шест пациенти и фиброза при трима пациенти. Hickman et al [56] установяват, че умерената загуба на тегло чрез упражнения и диетична намеса води до трайни подобрения не само на нивата на ALT и инсулина на гладно, но и на качеството на живот, свързано със здравето.

Горните данни показват, че NAFLD и NASH се подобряват значително с намаляване на теглото. Това обаче трябва да се прави контролирано за определен период от време, тъй като бързата загуба на тегло може да доведе до обостряне на чернодробните заболявания. Това е показано след драстично намаляване на теглото чрез диета, както и чрез бариатрична хирургия. Четиридесет и един пациенти, които са имали загуба на тегло при много нискокалорична диета, показват подобрение в промяната на мазнините при чернодробна биопсия. 24% обаче развиват портално възпаление или фиброза. Това са пациенти, претърпели много бързо намаляване на теглото (> 1,6 кг на седмица) [57]. Чернодробните биопсии, получени от пациенти, подложени на гастропластика за морбидно затлъстяване, са сравнени преди операцията и след загуба на тегло (средно 32 ± 19 kg). Наблюдава се значително намаляване на разпространението на стеатоза (38% от пациентите след загуба на тегло срещу 83% преди). Въпреки това се наблюдава увеличение на разпространението на хепатит след значително намаляване на теглото (26% от биопсиите след загуба на тегло срещу 14% преди) [58]. Изглежда, че патогенезата е масивна мобилизация на мастни киселини от висцералните запаси, които достигат до черния дроб през порталната вена и могат да бъдат токсични за черния дроб. Следователно първоначалното намаляване на целевото тегло трябва да бъде 10% от изходното тегло и не трябва да надвишава 1,6 kg/wk.