Резюме

Заден план

Асимптоматичната панкреатична некроза трябва да се управлява консервативно, независимо от нейната степен. Въпреки това, късните последствия и безопасността на неинтервенционалното лечение при пациенти с асимптоматична оградена некроза остават неясни.

Целта на това проучване е да докладва клиничния резултат от амбулаторно бъдещо лечение при кохорта от пациенти със зазидана некроза, които са изписани асимптоматично след епизод на остър панкреатит.

Методи

Шестнадесет пациенти с нестероидна стена, асимптоматична при изписване, са идентифицирани ретроспективно от една институция. Данните бяха анализирани за вида на усложненията, тяхната честота и лечение.

Резултати

Седем от 16 пациенти (44%) не са имали никакви усложнения по време на средно проследяване от 17 месеца. Девет от 16 пациенти (56%) стават симптоматични или развиват усложнения в рамките на средно проследяване от 49 дни след изписването. Най-честото усложнение е инфекция на панкреатична некроза, която се е появила при 7 от 9 пациенти. Шест от тези пациенти са били лекувани успешно с минимално инвазивни техники. При 5 от 7 пациенти инфекцията на некроза се дължи на перорални коменсални бактерии. Остър интракавитарен кръвоизлив и неразрешима коремна болка се развиват при всеки пациент. В тази серия няма смъртност.

Заключения

Амбулаторното бдително изчакване може безопасно да се използва при пациенти с асимптоматична оградена некроза, въпреки че почти половината от тях в крайна сметка развиват усложнения, които изискват интервенционално лечение. Повечето късни инфекции на панкреатичната некроза вероятно се дължат на кръвно предаване на орални коменсални бактерии.

Въведение

Целта на това проучване е да направи преглед на клиничните резултати при пациенти със зазидана некроза, които са изписани асимптоматично и са насочени за амбулаторно проследяване.

Методи

Пациенти

Данните от болничната база данни бяха търсени за идентифициране на пациенти с остър панкреатит. Медицинските досиета и образните сканирания бяха прегледани ретроспективно за всеки пациент, за да се изберат пациенти със зазидана некроза, които не се нуждаят от интервенционално лечение при първоначалната хоспитализация и които бяха изписани безсимптомно. Като асимптоматични се смятат пациентите, които са преживели острата фаза на панкреатит и са били в добро клинично състояние, понасят перорално хранене и страдат само от време на време и леки коремни болки или дискомфорт. Данни за проследяване бяха получени от амбулаторната клиника и болничните листове, или пациентите бяха потърсени по телефона. Прегледани са клиничните, лабораторни, образни и управленски параметри при първоначалните и следващите хоспитализации или амбулаторни посещения. Изследваната група беше оценена за вида на усложненията, тяхната честота и лечение. Изследването е одобрено от нашия институционален комитет по етика.

Статистически анализ

Статистическият анализ беше извършен с помощта на софтуера STATISTICA 10 (StatSoft Полша). Описателната статистика беше представена като медиана и обхват. Ман – Уитни U тестът е използван за непрекъснати данни, а точният тест на Фишър е използван за категоричен анализ на данни. Дву опашка стр стойност ≤0.05 се счита за статистически значима.

Резултати

Като цяло 7 от 16 пациенти (44%) не са имали усложнения през средното проследяване от 17 месеца (диапазон 7–53,5 месеца). Средната CRP при изписване в тази група е значително по-ниска в сравнение с пациентите, които в крайна сметка са развили усложнения (16,8 срещу 56,8 mg/L, стр = 0,04). Други демографски и клинични променливи са сравними и в двете групи (Таблица 1). Трима пациенти от тази група, въпреки че са били безсимптомни, са били подложени на ендоскопски или отворени дренажни процедури поради постоянна колекция, интерпретирана като псевдокиста. Тези колекции обаче все още съдържаха некротични отломки. При двама пациенти некротичните колекции се разрешиха. При един пациент некротичната колекция се евакуира спонтанно в лумена на стомашно-чревния тракт след 3 години от началото на острия панкреатит, което се доказва от газови мехурчета в остатъчната колекция при последващи CT сканирания (Фиг. 1а, б). Останалите двама пациенти не развиват никакви симптоми или усложнения, но некротичните колекции продължават да се извършват чрез серийни CT или ултразвукови изследвания.

заградената

а КТ показва област на зазидана некроза в по-малката торбичка 32 месеца след епизода на остър панкреатит. б Последващо CT изследване, извършено 9 месеца по-късно, разкри почти пълното разрешаване на некротичната колекция. Газови мехурчета (стрелка) в рамките на остатъчната колекция предполагат спонтанната му декомпресия в съседния дванадесетопръстник. Този пациент (случай № 13) остава асимптоматичен през целия период на проследяване

Девет от 16 пациенти (56%) са претърпели усложнения и всички са се нуждаели от рехоспитализация и интервенционално управление в рамките на средно проследяване от 49 дни (диапазон 8–180 дни). Най-честото усложнение е инфекция на панкреатична некроза, която се е появила при 7 от 16 пациенти (44%). Един пациент (6%) е имал остър интракавитарен кръвоизлив, произхождащ от лявата стомашна артерия. Друг пациент (6%) страда от нерешима коремна болка. Управлението и резултатите при пациенти със стена некроза са показани в Таблица 2.

Всички пациенти с инфектирана панкреатична некроза първоначално са били управлявани чрез минимално инвазивни техники. Шест пациенти са подложени на перкутанен катетърен дренаж (PCD), а един пациент е лекуван чрез ендоскопски дренаж. При петима от тези пациенти минимално инвазивният дренаж е окончателен и не се изисква по-нататъшно интервенционално управление. Инфекцията беше овладяна и некрозата постепенно изчезна. Един пациент страда от интраперитонеално изтичане на некротичен материал след PCD, което изисква спешна лапаротомия и открита некросектомия. При друга пациентка PCD е била неуспешна и е претърпяла минимален достъп до ретроперитонеална панкреатична некросектомия (MARPN) поради персистиращ сепсис. При този пациент е била необходима само една сесия за отстраняване.

Културата на пробите, събрани при първоначалното дрениране на заразена панкреатична некроза, нараства следния спектър на патогените: перорални коменсални бактерии при 5 от 7 пациенти, ентерични бактерии при 1 от 7 пациенти и единична флора при 3 от 7 пациенти. При един пациент културата е отрицателна. Бактериалната флора, изолирана от заразена панкреатична некроза, е показана в Таблица 3.

Пациентът с интракавитарен кръвоизлив е имал остра коремна болка, но първоначалните КТ не са открили признаци на кървене. Той е претърпял открита некросектомия след неуспешно минимално инвазивно лечение. При лапаротомия не е имало активно кървене. Следоперативният ход обаче се усложнява от повтарящ се интракавитарен кръвоизлив от лявата стомашна артерия, който беше успешно емболизиран от интервенционни рентгенолози.

Следоперативна фистула на панкреаса се развива при 4 от 7-те пациенти, подложени на външен дренаж, минимално инвазивен или отворен. При двама от тези пациенти фистулата се решава спонтанно, а останалите пациенти се нуждаят от ендоскопско поставяне на стент в основния канал на панкреаса.

Като цяло две трети от пациентите, които са претърпели късни усложнения на зазиданата некроза, са се възстановили с минимално инвазивни техники. Не е имало смъртност през периода на проследяване или стационарно лечение.

Дискусия

Тежест от некротичната колекция в ретроперитонеума може да причини така нареченото персистиращо неразположение, характеризиращо се с дискомфорт в корема или от време на време болка и лош прием през устата. В поредица, докладвана от Fernandez-del Castillo et al. [6, 7], 39% от пациентите са оперирани за персистиращ панкреатит/неразположение и повечето от тези операции са извършени по-късно от 7 седмици от началото на заболяването. Въпреки това няма ясна дефиниция на това състояние и индикациите за намеса са спорни и до известна степен също субективни. Пациентите от нашата серия всъщност не са били „чисто“ асимптоматични, тъй като повечето от тях са имали случайни епизоди на коремен дискомфорт или болка, които са били преходни, добре поносими и не са повлиявали на хранителния статус на пациентите, което иначе би оправдало интервенционното лечение.

В нашата серия почти половината от пациентите със зазидана некроза, които са били насочени за бъдещо лечение, са станали симптоматични в рамките на среден период от 49 дни след изписването. Нито едно от усложненията не се е случило по-късно от 7 месеца от началото на острия панкреатит. Това наблюдение подчертава необходимостта от внимателно наблюдение в тази група пациенти, преживели остър панкреатит през първите няколко месеца след изписването, за да се избегне забавяне на подходящото лечение, ако възникнат усложнения. След това усложненията са необичайни. Всички пациенти, които са имали усложнения, са се нуждали от реадмисия и интервенционално управление. За щастие нито едно от тези усложнения не се оказа фатално, особено в периода преди приемането.

С оглед на високата честота на усложнения при пациенти със зазидана некроза с течение на времето, може да се изкуши да се намеси по-рано при тези пациенти, за да се предвидят потенциалните усложнения. Обосновката и времето на такова управление са под въпрос. Тази серия потвърждава, че пациентите дори с обширна стена некроза могат да бъдат проследявани безопасно и последващите усложнения обикновено позволяват навременна интервенция без отрицателно въздействие върху заболеваемостта и смъртността. Освен това изглежда, че рискът от усложнения намалява с времето. От друга страна, дълъг интервал между появата на остър панкреатит и интервенцията води до по-добро втечняване и отделяне на некрозата, което увеличава ефикасността на минимално инвазивните техники. Следователно смъртността е ниска на този етап от заболяването, независимо от използваната техника - отворена или минимално инвазивна [8–10]. В тази серия 86% от пациентите с инфектирана некроза са били лекувани успешно с минимално инвазивни техники без смъртност. Понякога некротичната колекция може да се евакуира спонтанно в стомашно-чревния лумен, както се случи при един от нашите пациенти.

Дългогодишната перипанкреатична некротична колекция може да доведе до най-страшното усложнение - ерозия на съседните кръвоносни съдове с последващо интракавитарно кървене. За щастие, хеморагични усложнения се случиха само при един пациент от нашата поредица. Въпреки че кръвоизливът произхожда от голяма спланхнична артерия, той спря спонтанно. Капсулирането с твърди и твърди възпалителни тъкани при зазидана некроза изглежда достатъчно устойчиво на допълнителни сили на интракавитарен натиск.

Оградената некроза често комуникира с дукталната система на панкреаса. Тази комуникация има някои практически последици. Панкреатичното изтичане на канали подхранва течната част на зазиданата некроза, която понякога е по-обширна от истинската некроза. Диференциацията между некротичните и течните компоненти на WON често е трудна при CT и може да се наложи ЯМР или ултразвуково изследване [15]. Освен това перкутанният дренаж или некросектомия крие висок риск от фистула на панкреаса. В тази серия половината от пациентите, претърпели външен дренаж, развиха следоперативно фистула на панкреаса.

Това проучване има някои ограничения. Първо, това е ретроспективно проучване с ограничен брой пациенти. Някои пациенти обаче са били проследявани за доста дълги периоди над 3 години. На второ място, повечето пациенти в тази кохорта всъщност са леко симптоматични, което някои клиницисти биха могли да считат за достатъчна индикация за интервенционно или хирургично лечение.

В обобщение, тази поредица предоставя някои нови прозрения за естественото развитие на оградената некроза. Асимптоматичните пациенти със зазидана некроза могат да бъдат безопасно управлявани чрез внимателно изчакване в амбулаторни условия, но може да се очаква висока степен на късни усложнения, особено септични. Повечето усложнения се появяват през първите няколко месеца след остър панкреатит и обикновено изискват интервенционално лечение. Втечняването на панкреатичната некроза и благоприятният бактериологичен спектър правят минимално инвазивните техники изключително успешни за лечение на късни инфекции. Изглежда, че кръвното предаване на орални коменсални бактерии играе по-важна роля в патогенезата на късните инфекции на панкреатичната некроза, а не на бактериалната транслокация от червата. Независимо от това, констатациите от тази поредица трябва да бъдат валидирани в по-големи надлъжни проучвания.

Препратки

Банки PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Класификация на острия панкреатит-2012: преразглеждане на класификацията и дефинициите в Атланта с международен консенсус. Червата. 2013; 62: 102–111.

Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, et al. Интервенции за некротизиращ панкреатит: резюме на мултидисциплинарна консенсусна конференция. Панкреас. 2012; 41: 1176–1194.

Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS. Насоки на Американския колеж по гастроентерология: лечение на остър панкреатит. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1400–1415.

Барон TH, Thaggard WG, Morgan DE, Stanley RJ. Ендоскопска терапия за организирана панкреатична некроза. Гастроентерология. 1996; 111: 755–764.

Петракис I, Врачасотакис N, Когеракис N, Куцупас V, Халкиадакис G. Субакутна панкреатична некроза. Panminerva Med. 2000; 42: 279–286.

Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Makary MA, Mostafavi A, McGrath D, Warshaw AL. Дебридиране и затворена опаковка за лечение на некротизиращ панкреатит. Ан Сург. 1998; 228: 676–684.

Warshaw AL. Панкреатична некроза: да дебридира или да не дебридира - това е въпросът. Ан Сург. 2000; 232: 627–629.

Voermans RP, Veldkamp MC, Rauws EA, Bruno MJ, Fockens P. Ендоскопско трансмурално отстраняване на симптоматично организирана панкреатична некроза (с видеоклипове). Gastrointest Endosc. 2007; 66: 909–916.

Lakshmanan R, Iyer SG, Lee VT, Chang SK, Madhavan K. Минимално инвазивна ретроперитонеална панкреатична некросектомия при лечението на инфектиран панкреатит. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010; 20: e11 – e15.

Beck WC, Bhutani MS, Raju GS, Nealon WH. Хирургично лечение на късни последствия при оцелели от епизод на остър некротизиращ панкреатит. J Am Coll Surg. 2012; 214: 682–688.

Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, Bruining HA. Диференциална прогноза на грам-отрицателна срещу грам-положителна инфектирана и стерилна панкреатична некроза: резултати от рандомизирано проучване при пациенти с тежък остър панкреатит, лекувани с адювантна селективна дезактивация. Clin Infect Dis. 1997; 25: 811–816.

Tsui NC, Zhao E, Li Z, et al. Микробиологични находки при вторична инфекция на тежък остър панкреатит: ретроспективно клинично проучване. Панкреас. 2009; 38: 499–502.

Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Бактеремия, свързана с четкане на зъби и вадене на зъби. Тираж. 2008; 117: 3118–3125.

Rodriguez JR, Razo AO, Targarona J, et al. Дебридиране и затворена опаковка за стерилен или инфектиран некротизиращ панкреатит: прозрения за показанията и резултатите при 167 пациенти. Ан Сург. 2008; 247: 294–299.

Takahashi N, Papachristou GI, Schmit GD, et al. CT находки за заградена панкреатична некроза (WOPN): диференциация от псевдокиста и прогнозиране на резултата след ендоскопска терапия. Eur Radiol. 2008; 18: 2522–2529.