DANIEL L. STULBERG, M.D., и NICOLE CLARK, MD, MD, Програма за пребиваване на семейни практики в долината на Юта, Прово, Юта

чести

DANIEL TOVEY, M.D., Intermountain Health Care Health Center, Springville, Юта

Am Fam Лекар. 2003 г. 15 ноември; 68 (10): 1963-1969.

Това е част II от статия от две части за хиперпигментацията при възрастни. Част I, „Диагностичен подход, Café au Lait Macules, дифузна хиперпигментация, излагане на слънце и фототоксични реакции“, се появява в този брой на страница 1955 .

  • Резюме
  • Нови, променящи се или симптоматични локализирани лезии
  • Акантоза нигриканци
  • Мелазма
  • Диабетна дермопатия
  • Tinea Versicolor
  • Поствъзпалителна хиперпигментация
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Нови, променящи се или симптоматични локализирани лезии
  • Акантоза нигриканци
  • Мелазма
  • Диабетна дермопатия
  • Tinea Versicolor
  • Поствъзпалителна хиперпигментация
  • Препратки

Невусите или бенките са локализирани невоцитни тумори. Правилата на ABCD на Американското раково дружество са полезни за разграничаването на доброкачествен невус от злокачествен меланом. Докато acanthosis nigricans може да сигнализира за основно злокачествено заболяване (напр. Стомашно-чревен тумор), то по-често се свързва с инсулинова резистентност (диабет тип 2, синдром на поликистозните яйчници) или затлъстяване. Мелазмата е хиперпигментация на лицето в резултат на стимулация на меланоцитите от ендогенен или екзогенен естроген. Леченията за мелазма включват избелващи агенти, лазерна терапия и ново лекарство, което комбинира хидрохинон, третиноин и флуоцинолон ацетонид. Лезиите, които се развиват по пищялите на пациенти с диабетна дермопатия, често отзвучават спонтанно; нито едно лечение не е ефективно или препоръчително. Tinea versicolor реагира на лечение със селенов сулфиден шампоан и локални или перорални противогъбични средства. Поствъзпалителна хиперпигментация или хипопигментация може да се появи при лица на всяка възраст след травма, дразнене на кожата или дерматози.

Хиперпигментацията обикновено може да бъде проследена до наличието и активността на меланоцитите. Част I от тази статия от две части представя предложен подход към пациенти с повишена пигментация. Част II продължава прегледа на състоянията, свързани с хиперпигментацията.

Нови, променящи се или симптоматични локализирани лезии

  • Резюме
  • Нови, променящи се или симптоматични локализирани лезии
  • Акантоза нигриканци
  • Мелазма
  • Диабетна дермопатия
  • Tinea Versicolor
  • Поствъзпалителна хиперпигментация
  • Препратки

Локализирана хиперпигментирана или неправилно пигментирана лезия, която е нова в началото, възниква в рамките на вроден невус или причинява болка или сърбеж, може да бъде злокачествен меланом (Фигури 1 до 3). Американското онкологично дружество е разработило полезни насоки за идентифициране на подозрителни невуси (Таблица 1) .1 [Ниво на доказателственост С, консенсус/насоки на експерти]

Lentigo maligna преди фазата на вертикален растеж в меланом на lentigo maligna.

Lentigo maligna преди фазата на вертикален растеж в меланом на lentigo maligna.

Нодуларен злокачествен меланом.

Нодуларен злокачествен меланом.

По-фин външен вид на злокачествен меланом.

По-фин външен вид на злокачествен меланом.

Признаци и симптоми на меланома

Симетрия. Едната половина на бенката не съвпада с другата половина.

B нередност на поръчката. Ръбовете на бенката са неправилни, дрипави, замъглени или назъбени.

Цвят. Цветът върху бенката не е същият. Може да има различни нюанси на тен, кафяво или черно, а понякога и петна от червено, синьо или бяло.

Диаметър. Бенката е по-голяма от 6 мм (около 1¼4 инча или приблизително с размерите на гума за молив), въпреки че през последните години лекарите откриват повече меланоми между 3 и 6 мм.

Други важни признаци на меланома включват промени в размера, формата или цвета на бенката или появата на ново петно. Някои меланоми не отговарят на правилото ABCD, описано по-горе, така че е особено важно да сте наясно с промените в кожните лезии или нови кожни лезии.

Препечатано с разрешение от Какво трябва да знаете за меланома. Атланта: Американско онкологично общество, 1999 .

Признаци и симптоми на меланома

Симетрия. Едната половина на бенката не съвпада с другата половина.

B нередност на поръчката. Краищата на бенката са неправилни, дрипави, замъглени или назъбени.

Цвят. Цветът върху бенката не е същият. Може да има различни нюанси на тен, кафяво или черно, а понякога и петна от червено, синьо или бяло.

Диаметър. Бенката е по-голяма от 6 мм (около 1¼4 инча или приблизително с размерите на гума за молив), въпреки че през последните години лекарите откриват повече меланоми между 3 и 6 мм.

Други важни признаци на меланома включват промени в размера, формата или цвета на бенката или появата на ново петно. Някои меланоми не отговарят на правилото ABCD, описано по-горе, така че е особено важно да сте наясно с промените в кожните лезии или нови кожни лезии.

Препечатано с разрешение от Какво трябва да знаете за меланома. Атланта: Американско онкологично общество, 1999 .

Когато е възможно, подозрителните лезии трябва да бъдат изрязани напълно за патологична оценка. Ако размерът или местоположението предотвратяват пълното изрязване, се извършва инцизионна биопсия (обикновено ударна биопсия)

Себорейните кератози са локализирани, доброкачествени, хиперпластични, хиперпигментирани лезии, които могат да имитират меланоми. Хиперпигментацията е свързана с хиперплазия на меланоцити.3 Опитните лекари обикновено могат да разграничат себорейните кератози въз основа на острите им граници; тен, кафяв или черен цвят; и типичен външен вид. Тези лезии имат „залепен“ вид, с повърхност, която е груба и скалиста (Фигура 4, вляво) или гладка с малки кератинови „перли“ (Фигура 4, вдясно) .4

Себорейна кератоза. (Вляво) Груба, скалиста повърхност. (Вдясно) Гладка повърхност с кератинови „перли“.

Себорейна кератоза. (Вляво) Груба, скалиста повърхност. (Вдясно) Гладка повърхност с кератинови „перли“.

Ако себорейните кератози са симптоматични или има въпрос за възможно злокачествено заболяване, лезиите трябва да бъдат отстранени и изпратени за патологична оценка.

Акантоза нигриканци

  • Резюме
  • Нови, променящи се или симптоматични локализирани лезии
  • Акантоза нигриканци
  • Мелазма
  • Диабетна дермопатия
  • Tinea Versicolor
  • Поствъзпалителна хиперпигментация
  • Препратки

Acanthosis nigricans, обикновено свързан с инсулинова резистентност или затлъстяване, варира на външен вид от удебелени, кадифено кафяви ивици до кожеста, верукозна, папиломатозна лезия (Таблица 2). Състоянието обикновено се появява на шията или в кожните гънки (напр. В аксилата, под гърдите, на линията на колана, в слабините), но може да се развие и в други части на тялото. Пациентите с това състояние могат да се оплакват, че имат „мръсна зона“, която не може да се почисти (Фигура 5) .

Характеристики и лечение на избрани хиперпигментационни нарушения

Кадифено кафяв цвят, разположен в аксилите, на шията и в областите на кожни гънки

Юношеството до зряла възраст

Повишен риск от диабет, синдром на поликистозните яйчници, дислипидемия и, вероятно, основно злокачествено заболяване

Лекувайте основното заболяване или състояние.

С остро начало (особено на дланите или стъпалата) при възрастни без глупости, преценете внимателно за злокачествено заболяване.

Макулна хиперпигментация на бузите, челото и горната устна

Бременност, използване на орални контрацептивни хапчета, терапия с фенитоин (Dilantin)

Увеличен от излагане на слънце

Третирайте за козмезис избягвайте излагането на слънце; използвайте избелваща лазерна терапия, ордермабразио.

Папулозно розово или кафяво изригване, което се развива до макуларна, понякога сливаща се кафява изригване на предните пищяли

Мултиорганна дисфункция, свързана с основния диабет

Лекувайте основния диабет.

Тъмни или светли люспести лезии, единични или сливащи се петна по багажника

Юношеството през зряла възраст

Повишено производство на себум, започвайки от юношеството

Хипопигментиран външен вид, защото процесът на дъбене е блокиран

Третирайте с локален шампоан от селен сулфид или с противогъбични средства за локално или орално приложение.

Локализирана, макулна, кафява хиперпигментация на мястото на възпаление

Реакция на травма (физическо или химично нараняване), дразнене на кожата или дерматози

Възпаление на кожата поради основното нараняване или състояние

Насочете пациента към козметичен дерматолог.

Характеристики и лечение на избрани хиперпигментационни нарушения

Кадифено кафяв цвят, разположен в аксилите, на шията и в областите на кожни гънки

Юношеството до зряла възраст

Повишен риск от диабет, синдром на поликистозните яйчници, дислипидемия и, вероятно, основно злокачествено заболяване

Лекувайте основното заболяване или състояние.

С остро начало (особено на дланите или подметките) при възрастни без глупости, преценете внимателно за злокачествено заболяване.

Макулна хиперпигментация на бузите, челото и горната устна

Бременност, използване на орални контрацептивни хапчета, терапия с фенитоин (Dilantin)

Увеличен от излагане на слънце

Лечение за козмезис избягвайте излагането на слънце; използвайте избелваща лазерна терапия, ордермабразио.

Папулозно розово или кафяво изригване, което се развива до макуларна, понякога сливаща се кафява изригване на предните пищяли

Мултиорганна дисфункция, свързана с основния диабет

Лекувайте основния диабет.

Тъмни или светли люспести лезии, единични или сливащи се петна по багажника

Юношеството през зряла възраст

Повишено производство на себум, започвайки от юношеството

Хипопигментиран външен вид, защото процесът на дъбене е блокиран

Третирайте с локален шампоан от селен сулфид или с противогъбични средства за локално или орално приложение.

Локализирана, макулна, кафява хиперпигментация на мястото на възпаление

Реакция на травма (физическо или химично нараняване), дразнене на кожата или дерматози

Възпаление на кожата поради основното нараняване или състояние

Насочете пациента към козметичен дерматолог.

Удебеляване и хиперпигментация на кожата при acanthosis nigricans.

Удебеляване и хиперпигментация на кожата при acanthosis nigricans.

Микроскопски acanthosis nigricans се характеризира с увеличен брой меланоцити, с папиларна хипертрофия и хиперкератоза.5 Свързаната хипертрофия и хиперкератоза причиняват осезаемост на acanthosis nigricans, а не на макула.

За лекарите е важно да разпознаят acanthosis nigricans, тъй като състоянието може да бъде свързано с инсулинова резистентност (както се случва при диабет тип 2 и синдром на поликистозните яйчници), затлъстяване и, понякога, злокачествено заболяване. Диабетът тип 2 се увеличава честотата в Съединените щати, особено сред чернокожите и испанците; 60 до 92 процента от тези деца имат акантоза нигрикан.6 Според едно проучване7, което сравнява 50 деца с диабет тип 2 и 50 деца с диабет тип 1, акантоза нигриканс е налице при 86 процента от децата с диабет тип 2, но в нито едно от децата с диабет тип 1.7 [Ниво на доказателства В, ретроспективно кохортно проучване]

Ако пациентът бързо развие акантоза нигриканс, особено на дланите или ходилата, е възможно окултно злокачествено заболяване. Трябва да се обмисли задълбочен физически преглед, преглед на системите, пълна кръвна картина, изследване на фекална окултна кръв и рентгенография на гръдния кош, ако пациентът не отговаря на типичния клиничен модел на инсулинова резистентност. ] Аденокарциномите са най-честите злокачествени заболявания, открити при пациенти с acanthosis nigricans; туморите най-често присъстват в стомаха (60 процента), последван от дебелото черво, яйчниците, панкреаса, ректума и матката.

Лечението на acanthosis nigricans е насочено към основната причина, а не към външния вид на кожата. Ако е налице, инсулиновата резистентност трябва да се управлява по подходящ начин. Скрининг за хиперхолестеролемия и коронарна артериална болест може да е подходящ в зависимост от клиничната картина.

Мелазма

  • Резюме
  • Нови, променящи се или симптоматични локализирани лезии
  • Акантоза нигриканци
  • Мелазма
  • Диабетна дермопатия
  • Tinea Versicolor
  • Поствъзпалителна хиперпигментация
  • Препратки

Бременността или употребата на хормони (напр. Орални контрацептивни хапчета) могат да причинят мелазма, локализирана хиперпигментация на лицето (Фигура 6). Мелазма може да се наблюдава при пациенти, които приемат фенитоин (Dilantin). Докато мелазмата може да регресира след бременност, тя може да се увеличава с всяка следваща бременност и да става съвсем очевидна. Поради разположението на лицето, мелазмата може да бъде доста обезпокоителна за пациентите.

Лицева хиперпигментация на мелазма.

Лицева хиперпигментация на мелазма.

Често наричана „маска на бременността“, мелазмата (хлоазма) се различава от бурния блясък на бременността. Хистологично жените, които имат това състояние, развиват повишен брой меланоцити, с отлагане на допълнителен меланин и фон на слънчева еластоза, обикновено по бузите, челото и горната устна.10 Изследването с помощта на светлина на Ууд в затъмнена стая показва засилено контраст, ако хиперпигментацията засяга епидермалния слой на кожата.11

Пациенти с хиперпигментация на повърхностния епидермален слой, които желаят лечение, могат да опитат проба на избелващи агенти след тестване на пластира другаде по тялото, за да потвърдят ниските нива на възпаление. Използването на избелващи агенти върху възпалена кожа може да доведе до постинфламаторни промени и допълнителна хиперпигментация.

Третиноин 0,1% (Retin-A) крем и хидрохинон (Eldoquin Forte), избелващо средство, предлагано в 2 до 4% кремове и гелове, са основите на локалното лечение. Комбинирането на третиноин и хидрохинон (прилагани по различно време през деня) може да засили ефекта.

Ново лекарство, което съдържа третиноин, хидрохинон и флуоцинолон ацетонид (Tri-Luma), е ефективно при лечението на мелазма. В спонсорирано от компанията, двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване на тройната комбинация, 77% от пациентите показват пълно или почти пълно изчистване от мелазма, в сравнение с 47% за хидрохинон и третиноин, 42% за флуоцинолон ацетонид и хидрохинон, и 27 процента за третиноин и флуоцинолон ацетонид.12 [Ниво на доказателственост B, нискокачествено рандомизирано контролирано проучване] Тройната комбинация трябва да се прилага ежедневно, 30 минути преди лягане. Азелаиновата киселина (20 процента), формулите на койева киселина и алфа-хидрокси киселините също са полезни при лечението на мелазма.

Страничните ефекти на всички локални лечения включват алергичен и контактен дерматит, депигментация на околната нормална кожа и пост-възпалителна хиперпигментация. Третиноин самостоятелно или в комбинация с хидрохинон и флуоцинолон ацетонид не трябва да се използва по време на бременност.

Ако не се наблюдава увеличаване на контраста при използване на светлината на Wood, обикновено се включват по-дълбоките кожни тъкани и избелващите агенти няма да помогнат.11 Лазерната терапия може да се използва за повърхностна епидермална или по-дълбока дермална мелазма, но стриктното избягване на излагането на слънце е важно за предотвратяване на рецидиви.14 [Ниво на доказателства С, експертно мнение]

Диабетна дермопатия

  • Резюме
  • Нови, променящи се или симптоматични локализирани лезии
  • Акантоза нигриканци
  • Мелазма
  • Диабетна дермопатия
  • Tinea Versicolor
  • Поствъзпалителна хиперпигментация
  • Препратки

Диабетната дермопатия (пигментирани претибиални папули) се развива при до 70 процента от пациентите с диабет.15 Това състояние обикновено засяга кожата на предната тибиална област, където започва като папулозно розово или кафяво изригване и прогресира до макула, понякога сливаща се, кафяв дерматит, с оцветяване, причинено от отлагане на хемосидерин (Фигура 7). Точната причина за лезиите е неизвестна.