Резюме

Заден план

Тежката хипертриглицеридемия (HTG) е една от причините за остър панкреатит, но нивото на плазмените триглицериди, които вероятно са отговорни за индуцирането на панкреатит, не е ясно определено.

Методи и резултати

Проведено е ретроспективно кохортно проучване върху пациенти, които не се представят остро в Липидната клиника по програма „Здраво сърце” в болница „Сейнт Пол” с ниво на TG> 20 mM (1772 mg/dl) между 1986 и 2007 г. Деветдесет и пет пациенти с TG> 20 Идентифицирани са mM по време на сезиране, при последващите данни са налични данни за 84. Петнадесет пациенти (15,8%), със средно ниво на TG за амбулаторно лечение от 38,1 mM, са имали анамнеза за остър панкреатит. Сред 91 допълнителни пациенти с по-малко тежък HTG, никой не е имал анамнеза за панкреатит, когато TG е между 10 и 20 mM. Сред пациентите с TG> 20 mM при представяне, 8 (8,5%), със средно ниво на TG 67,8 mM, показват еруптивни ксантомати. Диета с високо съдържание на въглехидрати и мазнини (79%) и затлъстяване (47,6%) са двете най-чести вторични причини за HTG при първоначалното посещение. Към 2009 г. сред пациентите с проследяващи данни 53% показват или преддиабет, или явен захарен диабет тип 2. При направление само 23 пациенти (24%) получават фибрат или като монотерапия, или като част от комбинирана терапия за понижаване на липидите. След първоначална оценка от специалист по липиди това нарасна до 84% и остана на 67% при последното последващо посещение.

Заключения

Тези резултати предполагат, че хипертриглицеридемията е малко вероятно да бъде основната причина за остър панкреатит, освен ако нивата на TG не са> 20 mM, че дисгликемията, диетата с високо съдържание на въглехидрати и мазнини и затлъстяването са основните вторични причини за HTG и че фибратите често се пренебрегват като лекарството от първи избор при тежък HTG.

Заден план

Хипертриглицеридемия (HTG), класифицирана като плазмени триацилглицероли на гладно (триглицериди, TG)> 2,3 mM или 200 mg/dl, или 1,7 mM (150 mg/dl) в дефиницията на метаболитен синдром [1], е често срещана лабораторна находка. Тежка хипертриглицеридемия, напр., TG> 20 mM (1772 mg/dl), е много по-рядък и почти винаги се причинява от комбинация от наследствени и вторични фактори [2, 3]. Генетичните разстройства, водещи до хипертриглицеридемия, включват фамилна комбинирана хиперлипидемия, фамилна хипертриглицеридемия, заболяване за отстраняване на остатъци (дислипидемия тип 3), дефицити на липопротеинова липаза или аполипопротеин CII и наскоро характеризирани мутации, включително варианти на аполипопротеин А5 [4, 5]. Най-честите вторични фактори, допринасящи за тежка хипертриглицеридемия, включват лошо контролиран захарен диабет, затлъстяване, диета с високо съдържание на мазнини и проста въглехидрати, излишна консумация на алкохол, хипотиреоидизъм и лекарства, включително тиазидни диуретици, β-блокери, орален естроген, ретиноиди и антиретровирусни средства [ 2, 3].

Пациентите с тежък HTG могат да се представят с класически находки като коремна болка или явен панкреатит, еруптивни или палмарни ксантоми, липемия ретиналис или те могат да бъдат безсимптомни [2, 3]. Най-значимото усложнение на тежкия HTG е остър панкреатит, който може да доведе до панкреатична некроза и смърт [2, 6]. Честотата на класическите признаци и симптоми на HTG, включително панкреатит, обаче не е определена при пациенти с тежка форма на HTG. В допълнение, нивото на плазмените триглицериди, при които остър панкреатит може да бъде приписан конкретно на присъствието на HTG, не е съобщено.

Целта на това проучване беше да се определи честотата на физическите признаци и симптоми на HTG, включително панкреатит при пациенти с тежка HTG, насочени към специализирана клиника за липидни разстройства за период от 21 години. По-конкретно, нашето проучване се опита да определи: (а) честотата на класическите признаци и симптоми, свързани с тежък HTG; б) най-често срещаните вторични фактори, допринасящи за TG> 20 mM (1772 mg/dl); (в) различия в лечението на тежък HTG между насочващи лекари и специалисти по липидна клиника; и (г) промени в липидния профил на пациенти с тежък HTG, последвани в специализирана липидна клиника. Като цяло открихме отсъствие на панкреатит, освен ако TG не е> 20 mM, относително ниска честота на класически клинични находки на HTG като еруптивни ксантоми, наличие на диабет или преддиабет при повечето от пациентите с HTG и тенденция на не -липидни специалисти за прекомерна употреба на статини и недостатъчно използване на фибрати като първоначално лечение за тежък HTG.

Резултати

Демография на пациентите (Таблица 1)

Между 1986 г. и 2007 г. клиниката е видяла общо 95 пациенти с TG ≥ 20 mM по време на първото сезиране. Средната възраст ± стандартно отклонение е била 54,2 ± 11,9 години, като 70 пациенти (73,7%) са мъже и 75 пациенти (78,9%) кавказки.

История на панкреатит

Петнадесет пациенти (15,8%) са имали анамнеза за панкреатит преди насочване към клиниката. От тях средното ниво на TG по време на неострото представяне в клиниката е 38,13 mM [медиана 30,91 mM (IQ 25,6 - 52,2)], като най-ниското ниво на TG, свързано с предшестващ панкреатит, е 20,5 mM (1815 mg/dl). Пиковите нива на TG по време на остър панкреатит не са били налични за този анализ. Анализът на допълнителна кохорта от 91 пациенти с нива на TG между 10 и 20 mM (886 - 1771 mg/dl) по време на представянето в клиника разкри анамнеза за панкреатит само при 3 пациенти. При тези 3 нива на TG по време на остър панкреатит бяха налични и всички бяха> 20 mM (1771 mg/dl). Като такива, заключаваме, че е малко вероятно панкреатитът да се появи в резултат на хипертриглицеридемия, освен ако TG са> 20 mM остро.

Разпространение на дисгликемия (Таблица 2)

Тридесет пациенти (31,6%) са имали предварителна диагноза захарен диабет (СД). От тях нивата на HbA1 c не са били рутинно достъпни, но по-голямата част (23/30) са имали лош контрол, със средна FBS от 9,97 ± 4,37 mM (179 ± 79 mg/dL) при представяне в клиниката и само 11 са били на антихипергликемични лекарства. Още 5 пациенти (5,3%) са диагностицирани със СД при първото им посещение в клиниката. По време на периода на проследяване бяха поставени четири нови диагнози на СД. В цялата група с тежка хиперТГ 39 пациенти (41,0%) са имали диагноза ДМ тип 2 до 2009 г. Допълнително 11 пациенти (11,6%) са имали нарушена глюкоза на гладно, което дава общо 50 пациенти (52,6%) с нарушена глюкоза метаболизъм. При последното посещение 82% от пациентите с диагноза СД са приемали антихипергликемични лекарства.

Други рискови фактори за хипертриглицеридемия и лична/фамилна анамнеза за ССЗ (Таблица 3)

Оценката на диетата от диетолозите в клиниката беше извършена с помощта на тридневни записи за храна плюс въпросник за честотата на хранителните вещества. Приемът на мазнини се счита за висок, ако> 35%, а приемът на въглехидрати висок, ако> 55% от общите калории [7]. Седемдесет и пет пациенти (78,9%) са имали диета с високо съдържание на мазнини и въглехидрати въз основа на тези критерии. Четиридесет и двама пациенти (49,4%) не са имали редовни упражнения. Консумацията на алкохол от> 14 напитки/седмично или 7 - 14 напитки/седмица е регистрирана съответно при 11 (11,6%) и 8 (8,4%) пациенти. От 15 (17,1%) пациенти, диагностицирани преди това с хипотиреоидизъм, 5 са ​​били неадекватно контролирани въз основа на TSH> 5 uIU/ml при представяне. По време на проследяването на тази кохорта не са поставени нови диагнози за хипотиреоидизъм. Двадесет и четири пациенти (25,3%) са пушили цигари през последната година. Шестнадесет пациенти (16,9%) са били на бета-блокери, 6 (6,4%) са били на естрогенна терапия, 4 (4,3%) са били на антиретровирусна терапия и 3 (3,2%) са били на тиазиден диуретик. Дванадесет пациенти (12,6%) са имали лична анамнеза за коронарна артериална болест и 5 (5,3%) с периферни съдови заболявания. Четиридесет и седем пациенти (49,5%) посочват анамнеза за преждевременно съдово заболяване при роднини от първа степен; само 15 (15,8%) са знаели, че други членове на семейството имат дислипидемия; тази информация обаче е била неизвестна за много пациенти.

Физически находки (Таблица 4)

Затлъстяването, определено като индекс на телесна маса> 30 kg/m 2, е налице при 45 пациенти (47,4%), 57% от които преди са били диагностицирани с диабет. Наднорменото тегло, както се определя от индекса на телесна маса от 25-30 kg/m 2, присъства при допълнителни 29,5%, като само 23% от кохортата имат ИТМ по-малко от 25 kg/m 2. Осем пациенти (8,5%), представени с еруптивни ксантоми, срещащи се с диапазон на нивата на TG от 20,5 - 171,9 mM и средно ниво на TG от 67,8 mM [медиана 51,2 mM (IQ 27,55 - 97,85)]. От тези 8 пациенти, 2 също са имали липемия ретиналис (единствените 2 от цялата кохорта, при които това е отбелязано, срещащи се при нива на TG от 25,6 и 54,3 mM), 5 са ​​със затлъстяване и 4 са с диабет. Трима пациенти (3,2%) са имали палмарни ксантоми. Аркус на роговицата се наблюдава при 24 пациенти (25,3%). Трима пациенти са имали болезненост в корема при първоначалното посещение, единият от които е имал предишна анамнеза за панкреатит, а при 6 е установено, че имат хепатомегалия.

Предклинично и вътреклинично лечение (Таблица 5)

При първоначалното посещение 23 пациенти (24,2%) са приемали фибрат, от които 17 на монотерапия с фибрат, 4 на фибрат-статини, 1 на фибрат-ниацин и 1 на фибрат-омега-3 мастни киселини (рибено масло). Шестнадесет пациенти (16,8%) са насочени към монотерапия със статини. Петдесет и двама пациенти (54,7%) не са приемали хиполипидемична терапия, поради липса на започване на лечение или анамнеза за непоносимост към липидна терапия. Всички пациенти са получили обширни диетични консултации и са насърчени да ограничат хранителните мазнини и прости въглехидрати, както и консумацията на алкохол. След първоначалното посещение 80 пациенти (84,2%) са приемали фибратна терапия, като 54 (56,8%) са на монотерапия с фибрати, 16 (16,8%) в комбинация с рибено масло, 9 (9,5%) в комбинация със статин и 1 на комбинация фибрат-ниацин. Осем пациенти (8,4%) са били поставени на монотерапия с рибено масло, докато един е бил на монотерапия със статини. При последното регистрирано посещение (84 пациенти) 56 пациенти (66,7%) са останали на фибратна терапия, като 31 пациенти (36,9%) са на монотерапия, 11 (13,1%) в комбинация със статин, 4 (4,8%) в комбинация с рибено масло и 1 в комбинация с ниацин. Шест пациенти (7,1%) са били на монотерапия със статини, 3 (3,6%) на монотерапия с рибено масло и 2 (2,4%) на монотерапия с ниацин. От останалите 25 пациенти 17 (20,2%) са били на комбинирана терапия без фибрат, а 8 (9,5%) са били без лечение.

Лабораторни и антропометрични стойности на пациентите от първоначалното до последното посещение (Таблица 6)

Нивата на триглицеридите са намалели от средно 35,04 ± 21,89 mM (3104 ± 1939 mg/dl) при първоначалното посещение до 8,07 ± 8,71 mM (715 ± 772 mg/dl) при последното посещение (Фигура 1). Общият холестерол (TC) е спаднал от 12,8 ± 6,37 mM (495 ± 247 mg/dl) на 6,72 ± 2,73 mM (260 ± 106 mg/dl) и съотношението TC към липопротеин с висока плътност (HDL-C) от 22,7 ± 25,59 до 6,70 ± 3,19 (Фигура 1). Не са открити статистически значими промени за HDL-C. Средният ИТМ е непроменен от първото до последното посещение.

честота

Дискусия

Клинични находки при пациенти с тежък HTG

Синдромът на хиломикронемия, дефиниран като TG> 1000 mg/dl (11,3 mM) плюс един от еруптивните ксантоми, липемия ретиналис или коремна болка/панкреатит, е имал по-рано посочена честота от 1,7/10000 пациенти (5 uIU/ml). Високата честота на подобни съпътстващи заболявания подчертава значението на контрола върху тези фактори за предотвратяване на тежка HTG. Като цяло, 100% от нашите пациенти са имали поне един вторичен фактор, допринасящ за техния HTG. Въпреки че понастоящем генетичните тестове не са налични за фамилна комбинирана хиперлипидемия и не са рутинно достъпни за много други наследствени причини за HTG, нашето предположение е, че при повечето, ако не и при всички наши пациенти, комбинация от първични генетични плюс вторични причини допринася за тежкия им HTG. При всеки пациент с нива на TG> 3-4 mM, трябва да се приеме, че съществува вероятна основна наследствена причина за HTG, която се влошава допълнително от един или повече вторични фактори.

Терапия за понижаване на липидите

При пациенти с тежка HTG и персистиращо повишаване на аполипопротеин B100 или LDL-C след започване на терапия за понижаване на TG може да бъде показано лечение с комбиниран фибрат/статин. Въпреки че скорошното проучване ACCORD Lipid не откри допълнителна полза от добавянето на фенофибрат към статин по отношение на честотата на сърдечно-съдовите инциденти при пациенти с диабет тип 2 [16], може да се наложи продължаване на фибратната терапия в дългосрочен план при тежки пациенти с HTG, които също се нуждаят статин, за да се поддържат нивата на TG извън обхвата на риска от панкреатит. Въпреки че не наблюдавахме панкреатит при никой с нива на TG

Заключения

Това е първата кохорта, в която са определени количествено честотата на клиничните находки при пациенти с тежък HTG. Класическите находки на панкреатит и еруптивни ксантоми се наблюдават при относително малък процент от пациентите, и освен ако TG са> 20 mM (1772 mg/dl). Пациентите с екстремни HTG имат комбинация от първични и вторични фактори, допринасящи за тяхната HTG. Промените в начина на живот (ниско съдържание на мазнини и проста въглехидратна диета, повишено физическо натоварване) и намаляване на съпътстващите заболявания (неконтролирано СД и хипотиреоидизъм) са критични аспекти на управлението на HTG във връзка с фармакотерапията с използване на фибрати и добавки с омега-3 мастни киселини. Фибратите остават предпочитаното лечение за тежък HTG, като статините нямат достатъчен ефект за понижаване на TG, за да премахнат риска от панкреатит.

Методи

Статистически анализ

Характеристиките на кохортата бяха изразени като средно и стандартно отклонение за непрекъснати променливи. Честотата на находките е използвана за дихотомични черти. Средствата бяха сравнени с помощта на сдвоен тест на студент t, когато нормалността беше потвърдена, две опашки - 95% CI с a стр стойност

Препратки

Alberti KG, Zimmet P, Shaw J: Метаболитният синдром - ново световно определение. Лансет. 2005, 366: 1059-1062. 10.1016/S0140-6736 (05) 67402-8

Brunzell JD, Deeb SS: Семеен дефицит на липопротеинова липаза, дефицит на апо CII и дефицит на чернодробна липаза. Метаболитните и молекулярните основи на наследствената болест. Редактиран от: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D. 2001, 2789-2816. Ню Йорк: McGraw-Hill, 8.

Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA: Хипертриглицеридемия: нейната етиология, ефекти и лечение. CMAJ. 2007, 176: 1113-1120. 10.1503/cmaj.060963

Wang J, Ban MR, Kennedy BA, Anand S, Yusuf S, Huff MW, Pollex RL, Hegele RA: APOA5 генетичните варианти са маркери за класически фенотипи на хиперлипопротеинемия и хипертриглицеридемия. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008, 5: 730-737. 10.1038/ncpcardio1326

Johansen CT, Wang J, Lanktree MB, Cao H, McIntyre AD, Ban MR, Martins RA, Kennedy BA, Hassell RG, Visser ME: Превишение на редки варианти на гени, идентифицирани чрез изследване за асоцииране на хипертриглицеридемия в целия геном. Nat Genet. 2010, 42: 684-687. 10.1038/ng.628

Truninger K, Schmid PA, Hoffmann MM, Bertschinger P, Ammann RW: Рецидивиращ остър и хроничен панкреатит при двама братя с фамилен синдром на хиломикронемия. Панкреас. 2006, 32: 215-219. 10.1097/01.mpa.0000202942.93578.dd

Резюме на третия доклад на Експертната група за откриване, оценка и лечение на висок холестерол в кръвта при възрастни от Националната програма за образование по холестерол (NCEP) (Панел за лечение на възрастни III). ДЖАМА. 2001, 285: 2486-2497.

Fortson MR, Freedman SN, Webster PD: Клинична оценка на хиперлипидемичен панкреатит. Am J Gastroenterol. 1995, 90: 2134-2139.

Lloret Linares C, Pelletier AL, Czernichow S, Vergnaud AC, Bonnefont-Rousselot D, Levy P, Ruszniewski P, Bruckert E: Остър панкреатит в кохорта от 129 пациенти, посочени за тежка хипертриглицеридемия. Панкреас. 2008, 37: 13-12. 10.1097/MPA.0b013e31816074a1

Leaf DA: Хиломикронемия и синдром на хиломикронемия: практичен подход към управлението. Am J Med. 2008 г., 121. 10.12.

McPherson R, Frohlich J, Fodor G, Genest J, Canadian Cardiovascular S: Изложение на позицията на канадското сърдечно-съдово общество - препоръки за диагностика и лечение на дислипидемия и профилактика на сърдечно-съдови заболявания. Може ли J Cardiol. 2006, 22: 913-927. 10.1016/S0828-282X (06) 70310-5

Verges BL: Дислипидемия при захарен диабет. Преглед на основните аномалии на липопротеините и техните последици върху развитието на атерогенезата. Диабет Metab. 1999, 25 (Suppl 3): 32-40.

Barter PJ, Rye KA: Кардиопротективни свойства на фибратите: кой фибрат, кои пациенти, какъв механизъм ?. Тираж. 2006, 113: 1553-1555. 10.1161/ОБХВАТAHA.105.620450

О, R: Практически приложения на рибеното масло (Омега-3 мастни киселини) в първичната медицинска помощ. J Am Board Fam Pract. 2005, 18: 28-36. 10.3122/jabfm.18.1.28

Jones PH, Davidson MH, Stein EA, Bays HE, McKenney JM, Miller E, Cain VA, Blasetto JW: Сравнение на ефикасността и безопасността на розувастатин спрямо аторвастатин, симвастатин и правастатин в дози (STELLAR * Trial). Am J Cardiol. 2003, 92: 152-160.

Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, Leiter LA, Linz P, Friedewald WT, Buse JB, Gerstein HC, Probstfield J: Ефекти от комбинираната липидна терапия при захарен диабет тип 2. N Engl J Med. 2010, 362: 1563-1574.

Благодарности

Това проучване е финансирано от лятна студентска награда на Медицински факултет на SS и от оперативна субсидия CIHR MOP-12660 на GAF.

Информация за автора

Принадлежности

Катедра по медицина, Клиника за профилактика на здрави сърца, Изследователски център на Джеймс Хог, Университет на Провиденс, Институт за сърцето на Белия дроб, Болница Сейнт Пол, Университет на Британска Колумбия, 1081 Burrard St., Ванкувър, Британска Колумбия, V6Z 1Y6, Канада

Supna Sandhu, Catalin Taraboanta & Gordon A Francis

Катедра по патология и лабораторна медицина, Клиника за профилактика на здрави сърца, Изследователски център на Джеймс Хог, Университет на Провиденс, Институт за сърце и бели дробове, болница Сейнт Пол, Университет на Британска Колумбия, 1081 Burrard St., Ванкувър, Британска Колумбия, V6Z 1Y6, Канада

Ахмад Ал-Сараф и Иржи Фролих

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar