Конференцията на Американската сърдечна асоциация, озаглавена „Затлъстяването: въздействие върху сърдечно-съдовите заболявания“, се проведе на 22–24 май 1998 г. в остров Амелия, Флорида, съфинансирана от Futura Media Services и Американската кардиологична асоциация за сърдечно-съдови сестри; Артериосклероза, тромбоза и съдова биология; Сърдечно-съдови заболявания при младите; Клинична кардиология; Епидемиология и превенция; и изследвания на високо кръвно налягане; Комитетът по хранене на AHA; и координационния комитет за превенция AHA. Производството е обобщено накратко в този доклад. Монография на конференцията ще бъде публикувана от Futura Publishing Company, Inc.

циркулация

Затлъстяването е важен фактор, определящ сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ). Предишни епидемиологични проучвания на затлъстяването са документирали умерена връзка на затлъстяването и риска от ССЗ, особено при по-младите възрастови групи. Изследването на затлъстяването и ССЗ сега трябва да се съсредоточи върху промяната на теглото във времето, особено разликите между наддаването на тегло в детска възраст и по-възрастните възрастни и разпределението на телесните мазнини, особено висцерални или интраабдоминални мазнини. Повишаването на теглото през живота на младите възрастни може да бъде един от най-важните фактори, определящи сърдечно-съдовите рискови фактори. Повишената интраабдоминална мастна тъкан или обиколката на талията вероятно е свързана със съзвездие от рискови фактори, така наречения синдром на инсулинова резистентност. Също така се свързва с по-високи нива на възпалителни маркери като С-реактивен протеин и фибриноген.

Възраст и пол като детерминанти на затлъстяването

Наддаването на тегло се случва по различен начин при мъжете и жените. Най-голямото наддаване на тегло при мъжете се наблюдава при тези с най-висок ИТМ и тези в по-старите възрастови групи. В сравнение с жените, мъжете живеят по-дълго и затлъстяват по-късно в живота. При жените най-голямото наддаване е в по-младите възрастови групи. Последните епидемиологични проучвания показват, че при жените загубата на тегло също е придружена от загуба на костна маса. Друга разлика в наддаването на тегло между мъжете и жените е, че с повишаване на образователното ниво на жените затлъстяването намалява както за белите, така и за чернокожите жени, докато при мъжете образователното ниво изглежда не е свързано със затлъстяването.

Генетика

Причините за затлъстяването са много, но няма малко съмнение, че генетичните фактори играят важна роля в неговата етиология. Хората носят вероятно десетки гени, които са пряко свързани с размера на тялото. Една от специфичните роли на гените е определянето на зададени точки. Идентифицирането на такива гени е важно и трябва да се извършат няколко вида изследвания, за да се реши това. Анализът на връзките може да се използва за намиране на физическо местоположение на гени, които са от значение за фенотипа. Ако специфичен ген играе роля при определянето на даден фенотип, генът и фенотипът ще се предават заедно (косегрегират) през поколенията. Фактът, че етиологията на затлъстяването е толкова сложна, подчертава необходимостта от по-добро разбиране на генетичните детерминанти като основа за по-рационални интервенции за лечение на затлъстяването.

Фактори на околната среда

Екологичните, както и генетичните фактори оказват силно влияние върху изразяването на затлъстяването през целия живот. Относителният принос на всеки от тези фактори към фенотипната вариация на затлъстяването не е напълно изяснен. Познаването на негенетичните детерминанти на групирането на рискови фактори за затлъстяване-ССЗ е от съществено значение за планирането на ефективни мултидисциплинарни интервенции, фокусирани върху първичната превенция на ССЗ. Данните от надлъжно проучване на двойни семейства и контролни проучвания за съвместни близнаци, комбинирани с популационни данни за моделите на хранителен прием и физическа активност, предоставят убедителни доказателства за екологична хипотеза. Колективно тези данни сочат значението на първичната превенция, започваща в началото на живота, подчертават ролята на здравословното поведение, включително физическа активност и хранителен прием, и предполагат необходимостта от промяна на свързаните със здравето практики и политики, фокусирани върху потребителите, доставчиците, училищата, и общности.

Затлъстяване и сърдечно-съдово здраве

Затлъстяването има силен ефект върху метаболизма на липопротеините, независимо от етническата група. Повишеното тегло е определящо за по-високите нива на триглицериди, повишената LDL-C и ниската HDL-C. И обратно, загубата на тегло е свързана с по-здравословен липопротеинов профил както при мъжете, така и при жените: триглицеридите намаляват, HDL-C се увеличава и LDL-C намалява. Промените в нивата на HDL-C са по-изразени при жените, отколкото при мъжете. Връзката между затлъстяването и LDL-C е по-сложна. Концентрациите на LDL-C се увеличават с ИТМ при мъжете, но такива повишения не са толкова изразени при жените, възрастните хора и някои етнически групи. Повишаването на ИТМ се свързва с малки атерогенни LDL. Освен това централното затлъстяване при жените е свързано с повишени концентрации на LDL-C. Изследванията трябва да бъдат насочени към разбиране на относителната важност на свързаните със затлъстяването промени в липопротеините при прогнозиране на действителните и потенциалните ССЗ.

Съществува силна връзка между затлъстяването и генерализираното метаболитно разстройство, чийто индикатор е инсулиновата резистентност. Трудно е да се определи точния принос на затлъстяването към инсулиновата резистентност, но повечето анализи показват, че то може да представлява ≥50% от вариацията в инсулиновата чувствителност в общата популация. Инсулиновата резистентност е свързана със съзвездие на метаболитни аномалии, включително затлъстяване, диабет, дислипопротеинемия, хипертония и атеросклероза. Той също е свързан с протромботично състояние. Поради сложния характер на инсулиновата резистентност не е известно дали тя е свързана независимо с атерогенезата по неизвестен механизъм. Бъдещите изследвания трябва да изследват дали инсулиновата резистентност може да насърчи атеросклерозата независимо от други рискови фактори.

Отговорът на различни етнически групи към инсулиновата резистентност е променлив; напр. азиатските индианци са по-податливи на инсулинова резистентност от другите етнически групи и са с много висок риск от коронарна болест. Ролята на разпределението на телесните мазнини в инсулиновата резистентност е важна; ключът може да бъде коремната мазнина, която е силно свързана с инсулиновата резистентност. Също така е необходимо да се разгледа ролята на стареенето, упражненията, диетата и генетиката за инсулиновата резистентност.

Биологични фактори при затлъстяването

Понастоящем се знае малко за основните причини за затлъстяването, но много се случва в областта на транслационните изследвания, които ще доведат до терапевтиката на утрешния ден. Важен фокус на изследванията е биологията на намаляване на теглото. Ролята на протеините и рецепторите в регулирането на затлъстяването все още не е напълно изяснена. Добър пример са рецептите сираци, чийто неотдавнашен скрининг разкри орексин А и В. Тези рецептори се намират в страничния хипоталамус на мозъка, областта, за която е известно, че е свързана с регулиране на телесното тегло. Орексиновите пептиди А и В са невротрансмитери, отговорни за регулирането на гладуването и храненето. Възможно е да присъстват и други пептиди и амини, които регулират енергията, но това остава да се докаже. Функцията на такива пептиди и амини и тяхната връзка със затлъстяването остава да бъде показана и е област за бъдещи изследвания.

Разединяващите протеини UCP-2 и -3 може да са важни за регулиране на метаболизма и следователно при затлъстяването. Връзката между тези протеини, които действат в митохондриите, и затлъстяването не са напълно изяснени. Тъй като се смята, че UCP-3 регулира енергийния баланс, изследванията в тази област биха били ценни.

Сънната апнея е основен фактор, който трябва да се има предвид при затлъстяване. Тази дисфункция може да бъде свързана с освобождаването на фактора на туморна некроза на цитокини и интерлевкин-6. Изглежда, че последствията, свързани със сънна апнея, играят роля в смъртността на тежко затлъстели пациенти.

Циркулиращите естрогени се увеличават с телесното тегло. Въпреки това, връзка от наддаване на тегло с хормонозаместителна терапия (ХЗТ) не е подкрепена от констатации от научни изследвания. Връзката между ХЗТ и честотата на ССЗ е сходна на всички нива на ИТМ. Ракът на гърдата се увеличава само в групата с най-нисък ИТМ. ХЗТ изглежда предпазва от първоначален миокарден инфаркт и фрактура на тазобедрената става както при затлъстели, така и при слаби жени.

Оценка на затлъстелия пациент

При оценката на затлъстелия пациент е от решаващо значение да се определи относителният принос на мазнините и обезмаслената маса към общата телесна маса. Оценката на състава на тялото се е подобрила през века. Използват се различни мерки за груба оценка на степента на затлъстяване в мащабни епидемиологични условия, включително телесно тегло, ИТМ, обиколка на талията и съотношението между талията и ханша. При по-мащабни проучвания и клинични условия измерванията на трицепс и субскапуларни кожни гънки са по-практични и точни методи. Биоелектричният импеданс, методите за електропроводимост на цялото тяло и рентгеновата абсорбциометрия с двойна енергия също се използват в клинични условия. Косвени методи като хидростатично претегляне и измерване на общия телесен калий и деутерираната и 18 O2-маркирана вода се използват в изследователските настройки.

От съществено значение е да се използват валидни и надеждни мерки за хранителен прием в проучвания, насочени към определяне на връзките между приема на храна и затлъстяването. Налични са различни инструменти, но валидната оценка изисква ясна идентификация на основната цел на оценката и предвидените употреби на получената информация. Други съображения включват определяне на това кои компоненти на диетата ще бъдат оценени, тежестта на участниците и отчитане на пристрастията. Разбирането на силните и слабите страни на хранителните записи, изземването на диети и въпросниците за честотата на храната е важно за избора на методи, разработването на стратегии за минимизиране на проблемите и подходящото тълкуване на данните.

По-доброто разбиране на въпроса защо умереното намаляване на теглото е от полза за много от съпътстващите заболявания и защо възрастните хора могат да бъдат относително защитени от последици, свързани със затлъстяването, може по-добре да очертае кой трябва да бъде лекуван и колко агресивно. Например, при хипертониците нефармакологичното лечение, комбинирано с фармакологично лечение, е най-ефективно и развитието на диабет може да бъде предотвратено чрез загуба на тегло и упражнения.

Друг фактор, който трябва да се вземе предвид, е съставът на диетата. Препоръките за хранителен прием за профилактика на ССЗ може да изискват модификация. Разглеждат се следните области: увеличаване на мононенаситените мастни киселини, за да замести наситените мастни киселини; ролята на водата при затлъстяването; ролята на високата енергийна плътност при затлъстяването; и ролята на заместителите на хранене, хранителни добавки, витаминни и минерални добавки и макронутриенти.

Промяната на диетичния състав за краткосрочно отслабване (12 до 20 седмици) добавя малко към количеството постигнато отслабване. Съставът на диетата обаче е важен за поддържане на теглото. Малки промени, като ядене на 50 калории по-малко на ден, упражнения за 15 до 20 минути на ден или изразходване на 100 допълнителни калории на ден, могат да доведат до загуба на тегло от 10 фунта годишно или да помогнат за поддържане на теглото. Малките промени са добавъчни.

Затлъстяването е нормалната физиологична реакция на среда, в която енергийният прием надвишава енергийната мощност. Това е адаптивен механизъм. Основните промени в околната среда, които подкрепят този адаптивен механизъм, са по-голямата наличност на храни и увеличаването на заседналия начин на живот. Социалната среда е преминала от забавяне на затлъстяването в благоприятно затлъстяване. Това има важни последици за пациенти с определени генотипове. Честотата на метаболизма се различава при пациентите и може да бъде важна при определянето на това кой да затлъстее.

Затлъстяването може да се развие, когато съществува дисбаланс между енергийния прием и енергийните разходи. Въпреки това на пръв поглед просто твърдение, относителният принос на енергийния прием и енергийните разходи за развитието на затлъстяването са слабо разбрани. Общите енергийни разходи могат да бъдат разделени на следните компоненти:

Скоростта на метаболизма в покой, най-големият единичен компонент на енергийните разходи. Приблизително 60% до 80% от вариацията в скоростта на метаболизма в покой може да се обясни с телесна маса без мазнини;

Термичният ефект на храната или увеличаването на енергийните разходи, което се случва след хранене; и

Енергия, изразходвана за физическа активност. Това варира поради разликите в телесната маса. Енергията, изразходвана за физическа активност, е важен компонент за разбирането както на настъпването на затлъстяването, така и на начина, по който може да се лекува.

В контекста на диета с 3000 калории, типичният разход на енергия може да бъде от 450 до 1500 калории. Малко са доказателствата, че съществуват „дефектни“ енергийни разходи. Усилията за увеличаване на енергийните разходи чрез увеличаване на физическата активност се считат за важно лечение на затлъстяването. Физическата активност е от полза за сърдечно-съдовото здраве в много отношения. Например, нивата на HDL-C се повишават, а нивата на триглицеридите, глюкозата и кръвното налягане намаляват. Тези промени възникват във връзка с малки промени в теглото. Диетите и упражненията осигуряват относително равни количества загуба на тегло при жени в менопауза и постменопауза. При мъжете тази комбинация също е много ефективно средство за постигане на загуба на тегло. Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи „предписание“ на упражненията; т.е. неговата интензивност, честота, продължителност и общ размер, както и продължителността на периода на обучение. Най-важният фактор за успешното отслабване вероятно е спазването на режима на упражнения, който човек приема.

Лечение на затлъстяване

Лечение на затлъстяване без лекарства

Предлага се едно преиздаване на тази статия, като се обадите на 800-242-8721 (само за САЩ) или пишете на Американската асоциация за сърдечни заболявания, Публична информация, 7272 Greenville Avenue, Далас, Тексас 75231-4596. Поискайте препечатка № 71–0152.