Недостигът на витамин В12 предизвиква неврологични и хематологични ефекти, като нарушава функцията на две ензимни системи (фиг. 40-55). тетрахидрофолат.

дефицит

Свързани термини:

  • Хомоцистеин
  • Витамин В12
  • Фолиева киселина
  • Кобаламин
  • Анемия
  • Злокачествена анемия
  • Дефицит на фолиева киселина
  • Raptor
  • Columbidae

Изтеглете като PDF

За тази страница

Преглед на витамин B12 и деменция с поведенчески и изпълнителни нарушения

Въведение

Дефицитът на витамин В12 (VB12D) отдавна е документиран при хематологични нарушения и може да бъде свързан с неврологични увреждания и психични промени, включително психиатрични симптоми, когнитивен спад и деменция [1,2]. Клиничните и рентгенологични прояви, дължащи се на VB12D или на хиперхомоцистеинемия, са изброени в таблица 60.1. В тази глава ще разгледаме три основни проблема: (1) ролята на VB12D във връзка с болестта на Алцхаймер (AD); (2) връзката между VB12D и психиатричните симптоми, които могат да бъдат открити при общата популация без деменция, както и при AD и по-специално при субекти с фронтотемпорална деменция (FTD) -подобни прояви; (3) доказателствата, че VB12D може да се прояви при някои пациенти с клинична картина, характеризираща се с психиатрични и дисексуални нарушения, съвместими с FTD, в по-голямата си част обратими след заместване на витамин.

Таблица 60.1. Клинични и рентгенологични прояви поради VB12D или хиперхомоцистеинемия

Хематологични неврологични психиатрични когнитивни кожни стомашно-чревни радиологични
Анемия, макроцитен, мегалобастиченНевропатия, периферни, автономни, оптичниВторични психози, параноя, заблуди, халюцинацииКогнитивно увреждане, MCIХиперпигментацияГлоситЛакунар, инсулт
Тихи мозъчни инфаркти
ТромбоцитопенияSCDАфективни синдроми, мания, депресия, биполярно разстройствоДеменцияВитилигоЖълтеницаЛевкоариооза
От н.е.
Мозъчна атрофия
FTD-подобен синдром, VaD
Повишена интензивност на сигнала Т2 в задните и страничните колони в шийния и гръдния гръбначен мозък
УмораДелириум

Съкращения: SCD, подостра комбинирана дегенерация; MCI, леко когнитивно увреждане; AD, болест на Алцхаймер; FTD, фронтотемпорална деменция; VaD, Съдова деменция.

Хранене и безопасност на храните

Теодор Х. Тулчински, доктор по медицина, д-р Елена А. Варавикова, доктор по медицина, в Новото обществено здраве (трето издание), 2014 г.

Недостиг на витамин В12

Недостигът на витамин В12 причинява увеличаване на червените кръвни клетки с лошо съдържание на хемоглобин (макроцитна анемия). Недостигът на витамин В12 може да се дължи на малабсорбция в стомаха (пернициозна анемия) или на дългосрочен дефицит на прием на витамин В12 от вегетариански диети, които изключват яйцата и млечните продукти. Недостигът на витамин В12 и фолиевата киселина често са коморбидни, със сериозни вредни ефекти за жени в детеродна възраст, възрастни хора и алкохолици. Бременните жени и кърмещите майки, особено ако са вегетарианци, се нуждаят от добавки с витамин В12. Недостигът на витамин В12 може да доведе до дегенерация на гръбначния мозък, зрителните нерви, мозъчната тъкан и периферните нерви. Превенцията е чрез популяризиране на здравословно хранене с храни, богати на витамини от B-комплекса и добавки за кърмачета и за вегетарианци в обогатени зърнени храни.

Фолиева киселина, фолинова киселина и калциев фолинат

Маскира ли фолиевата киселина дефицит на витамин В12?

Дефицитът на витамин В12 най-често се наблюдава при хора на възраст над 60 години [11]. Недостигът на витамин В12 при по-млади хора е рядък, но може да възникне в резултат на намалена абсорбция на витамин В12, например при злокачествена анемия, атрофичен гастрит тип В, ​​продължителна употреба на блокери на секрецията на киселина или синдром на късото черво след резекция на терминалния илеум [18, 19]. Дефицитът на витамин В12 при деца обикновено зависи от вродените дефекти на метаболизма на витамин В12 или от недостатъчната подкрепа по време на бременност и кърмене.

Недостигът на витамин В12 може да се прояви като хематологични, стомашно-чревни и неврологични нарушения. Анемията на дефицит на В12 всъщност се дължи на функционален дефицит на фолиева киселина и е резултат от натрупване на производни на фолиевата киселина под формата на 5-метилтетрахидрофолат, който предотвратява регенерацията на тетрахидрофолиевата киселина и следователно, като пречи на синтеза на пурини и ДНК, намалява клетъчната пролиферация. Следователно, даването на фолиева киселина на пациенти с дефицит на витамин В12 може да премахне хематологичните ефекти, но няма да повлияе на неврологичните симптоми. Нормализирането на кръвната картина изисква високи дози фолиева киселина при липса на заместителна терапия с В12. Лечението с фолиева киселина 0,3–1 mg/ден нормализира кръвната картина при 50% от пациентите с дефицит на В12, докато при дози над 5 mg/ден хематологичните промени се нормализират при повечето пациенти [20]. Хематологичните ефекти обаче могат да се повторят, дори след лечение с високи дози фолиева киселина (5–500 mg/ден), ако дефицитът на витамин В12 не се лекува.

Що се отнася до възможното маскиране на дефицита на витамин В12 с фолиева киселина, кръвната картина при 11–33% от пациентите с неврологични симптоми на дефицит на витамин В12 е в референтния диапазон. Това означава, че при пациенти с тежка фуникуларна миелоза, психоза с дефицит на витамин В12, може да не настъпят промени в кръвната картина, докато от друга страна при пациенти с тежка пернициозна анемия неврологичните симптоми не са неизбежно налични.

Недостиг на витамин В12 при възрастни хора

Резюме

Дефицитът на витамин В12 е често срещан сред възрастните хора и институционализираните възрастни хора изглежда са особено изложени на риск. Малабсорбцията на храна и кобаламин поради невъзможността да се освободи витамин В12 от храната е по-честа причина за дефицит на витамин В12 при възрастните хора, отколкото пернициозната анемия. Клиничните прояви са силно променливи и често фини и неспецифични. Класическата находка на макроцитна анемия може да не е налице дори при наличие на невропсихиатрично разстройство. Диагностиката на дефицит на витамин В12 обаче не е ясна, тъй като лабораторните тестове имат ограничения. Въпреки че заместването на витамин В12 е безопасно и без странични ефекти, е необходимо своевременно лечение, за да се обърнат уврежданията, особено когнитивното увреждане и неврологичният дефицит, преди да стане необратим. Няма препоръки за универсален скрининг за дефицит на витамин В12 при възрастни хора. Независимо от това, при условие че дефицитът е по-разпространен при възрастните хора, симптомите са трудни за разпознаване. Заместването на витамин В12 е безопасно и ефективно, но е необходимо бързо разпознаване и лечение на дефицита; могат да бъдат оправдани по-либерални тестове за статус на витамин В12.

Подход към пациента в тропиците с анемия

Недостиг на витамин В12

Недостигът на витамин В12 не е основен проблем в тропиците; има някои ситуации, в които разпознаването му е важно. Те включват области, в които веганството е често срещано по религиозни или други причини. Недостигът на витамин В12 може да се появи и при коремна туберкулоза, когато е засегнат терминалният илеум. Смята се, че пернициозната анемия е рядка в тропическите страни, въпреки че в Африка няма проучвания на пернициозна анемия, освен съобщения за случаи, които предполагат, че състоянието може да възникне в много по-ранна възраст, отколкото в Северна Европа. 32

Недостигът на витамин В12 може да доведе до мегалобластна анемия, симетрична полиневропатия и по-рядко дисфункция на половите жлези и глосит. Може да последва подостра дегенерация на кабела.

Токсични оптични невропатии

Оптична невропатия с дефицит на витамин В12

Недостигът на витамин В12 е основната причина за няколко синдрома на хранителна оптична невропатия. Оптичната невропатия може да бъде първоначалната проява при пациент, когато не са налице други неврологични признаци на дефицит на витамин В12, като периферна невропатия и деменция. Мъжете съставляват 80% от засегнатите пациенти. 6

Недостигът на витамин В12 и неговите усложнения се наблюдават по-често при пернициозна анемия, автоимунно разстройство в резултат на антипариетални клетъчни антитела и антитела срещу вътрешен фактор, които инхибират производството на вътрешен фактор, необходим за усвояване на витамин В12 в илеума. Пернициозната анемия най-често се среща при бели хора на средна възраст и възрастни хора. Оптичната невропатия може да бъде първоначалната характеристика на пернициозната анемия, предшестваща развитието на мегалобластна анемия и дори демиелинизация на долната шийка на матката и горната част на гръдния кош и левкоенцефалопатия. Пациентите с пернициозна анемия и без зрителни симптоми могат да имат ненормални визуално предизвикани потенциали (VEP), предполагащи субклинични лезии на зрителния нерв, лезии на зрителния хиазъм или и двете. 1

Недостигът на витамин В12 води до повишени нива на метилмалонил коензим А (CoA), който пречи на синтеза на мастни киселини, което води до абнормно образуване на миелин. 7, 8 Тази субклинична оптична невропатия може да бъде открита чрез забавени латентности на P100. Недостигът на витамин В12 също се предполага, че променя окислителния метаболизъм. Той причинява намалени нива на сукцинил CoA, неразделна част от цикъла на Kreb. Смята се, че нарушеният оксидативен метаболизъм води до повишени нива на метилтетрахидрофолат (MTHF), необходими за превръщането на хомоцистеин в метионин. Като агонист на каинатния рецептор, MTHF причинява прекомерна деполяризация 9, 10 и изчерпване на аденозин трифосфата (АТФ). 11, 12

Тъй като парворетинусните ганглиозни клетки 13 на папиломакуларния пакет имат по-голямо енергийно търсене от магноганглиозните клетки, 14 папиломакуларният пакет ще бъде най-засегнат от дефицит на АТФ, вторичен на дефицита на витамин В12. Тази уязвимост може да обясни развитието на цекоцентрален скотом при оптична невропатия с дефицит на витамин В12. Дефицитът на АТФ може също да обясни появата на оптична невропатия, когато не са очевидни други неврологични признаци. Освен това дефицитът на АТФ може да бъде възможен механизъм за обяснение на LHON, тютюнево-алкохолна амблиопия и други токсични оптични невропатии. 5

Диагностичната оценка на предполагаемия дефицит на витамин В12 се състои в проверка на серумните нива на кобаламин и серумните нива на метилмалонат и хомоцистеин. Въпреки че не са специфични за дефицита на кобаламин, метаболитите, метилмалонат и хомоцистеин, могат да помогнат за установяването на диагноза дефицит на кобаламин, когато нивото на серумен кобаламин е в ниските до нормалните граници (200 до 350 pg/ml). 4 Нивата на витамин В12 под 100 pg/ml често предизвикват неврологични прояви. Антипариеталните клетъчни антитела, които са по-чувствителни, и антителата срещу вътрешния фактор, които са по-специфични, могат да се използват и за идентифициране на пациенти с автоимунен атрофичен гастрит. След това причината за дефицита на витамин В12 трябва да бъде оценена чрез теста на Шилинг, за да се определи степента на малабсорбция на кобаламин. Тъй като дефицитът на кобаламин е свързан с мегалобластна анемия, трябва да се извърши пълен брой кръвни клетки и изследване на периферна кръвна цитонамазка за търсене на макроцитоза с макро-овалоцити и хиперсегментирани неутрофили. 4

Лечението на дефицит на витамин В12 е цианокобаламин 1000 μg IM три пъти седмично през първите 2 седмици, последвано от поддържаща терапия от 500 до 1000 μg IM месечно. Тази заместителна терапия е доживотна при повечето обстоятелства. Някои пациенти, които прекратяват поддържащата терапия, могат да получат повторение на неврологичните симптоми. Обръщането на симптомите и признаците е по-голямо при ранна и агресивна терапия. Високодозовата фолиева терапия коригира мегалобластната анемия, причинена от дефицит на кобаламин, но не се подобрява и дори може да влоши неврологичното заболяване. 4

Хематологични нарушения след бариатрична хирургия

Недостиг на витамин В12

Недостигът на витамин В12 е следващата най-честа причина за анемия след RYGB, с докладвано разпространение от 4–62% след 2 години и 19–35% след 5 години [13,29,30]. Абсорбцията на хранителен витамин В12 изисква непокътнат и функциониращ стомах, екзокринен панкреас, вътрешен фактор и тънки черва [31]. Хематологичните и неврологичните нарушения са сред основните симптоми на дефицит на витамин В12. Мегалобластната анемия при дефицит на витамин В12 се развива в резултат на нарушен синтез на ДНК и в костния мозък възниква нарушение на съзряването на клетъчните ядра, докато цитоплазмата се развива нормално. В периферната кръв могат да се наблюдават макроцитни еритроцити (MCV> 100FL) и хиперсегментирани неутрофили [32]. Забележително е, че ако дефицитът на В12 възниква едновременно с дефицит на желязо и дефицитът на желязо е по-тежък от дефицита на В12, свързаната с дефицит на желязо микроцитоза може да закрие или доминира над свързаната с дефицит на В12 макроцитоза [33], дефицитът на В12 може да бъде маскиран и по този начин диагностиката е трудна [34]. Освен това дефицитът на В12 може да причини допълнителна загуба на желязо чрез вторичен ефект върху ентероцитите [32] .

Дефицитът на В12 може да се прояви късно поради ефективното му съхранение и ниските изисквания; поради това се препоръчва ежегоден следоперативен скрининг за дефицит на витамин В12, за да се позволи навременна намеса дори преди развитието на симптомите [35]. Измерването на общия серумен витамин В12 има ограничена чувствителност и специфичност като биомаркер на дефицита. Понижената серумна концентрация на холотранскобаламин (holoTC) е най-ранният маркер за дефицит на витамин В12, докато метилмалоновата киселина (ММА) е функционален маркер на В12, който се увеличава, когато запасите на В12 се изчерпват [36]. Изолираното понижаване на holoTC показва изчерпване на B12 (отрицателен баланс на B12), докато пониженият holoTC, комбиниран с повишени нива на MMA и хомоцистеин, са показателни за метаболитно проявен дефицит на витамин B12; въпреки това пациентите все още могат да бъдат безсимптомни. Диагностичната употреба на ММА, хомоцистеин и holoTC позволява да се започне лечение преди клинична проява на дефицит на В12, включително потенциално необратими неврологични увреждания и хематологични симптоми [31,32] .

След RYGB се препоръчва перорално добавяне в доза от 1000 µg или повече, за да се поддържат нормални нива на витамин В12 [35]. В случай на съществуващ дефицит на витамин В12, парентералното приложение остава предпочитаният начин и дадената доза може да бъде изчислена, за да се вземе предвид фактът, че клиничните симптоми обикновено започват да се проявяват едва когато запасите на телесен витамин В12 са изчерпани до 5– 10% [37]. Следователно целта на терапията трябва да бъде пълното компенсиране на дефицита и съответното избиране на дозата [13] .