Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

дефицит витамин

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Рина Е. Идън; Жан М. Ковиело .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 21 ноември 2020 г. .

Въведение

Витамин К се отнася до група мастноразтворими съединения. Има няколко зависими от витамин К протеини, участващи в коагулацията, развитието на костите и здравето на сърдечно-съдовата система. Недостигът на витамин К може да допринесе за значително кървене, лошо развитие на костите, остеопороза и повишено сърдечно-съдово заболяване. Според Националния съвет по храните и храненето на Националната академия на науките диетичните изисквания се основават на приема на здрави възрастни, а адекватният прием е съответно 120 и 90 ug/ден за мъже и жени, съответно.

Кървенето с дефицит на витамин К (VKDB) при новородени може да се раздели на три категории въз основа на времето на презентацията. Ранните VKDB се представят в рамките на 24 часа след раждането, класическите VKDB се представят през първата седмица, а късните VKDB представят между една до дванадесет седмици живот. [1]

Етиология

Недостигът на витамин К се появява в неонаталния период, при наследствен комбиниран дефицит на фактори на съсирването, зависим от витамин К (VKCFD), неадекватно усвояване от диетата или поради хронично разстройство или може да е свързано с наркотици.

Епидемиология

Всички новородени са намалили витамин К при раждането. Първият докладван класически VKDB е през 1894 г. като нарушение на кървенето, настъпило на 2 или 3 ден от живота. В комбинация с индуцирано от сепсис кървене честотата е 600/100 000 бебета с 62% смъртност. Късната VKDB се среща при 4,4 до 72 бебета на 100 000 раждания с повишен риск при изключително кърмени бебета и най-високата честота настъпва при азиатските популации. Ранната VKDB е свързана с майки на антиконвулсанти или други витамин К, пречещи на веществата, а честотата без добавяне на витамин К е докладвана до 12%. Смъртността при късни ВКДБ е 20-50%. Късният VKDB също има значителен процент неврологична заболеваемост. Без добавяне на витамин К, днешната честота на класически VKDB се оценява на 0,25-1,7%. [1] [2]

VKCFD се среща изключително рядко с по-малко от 30 случая в световен мащаб и засяга еднакво мъжете и жените. [3]

При нормални здрави възрастни 8-31% имат дефицит на витамин К. Много рядко обаче се получава клинично значимо кървене. Случаите са ограничени до лица със синдроми на малабсорбция и такива, лекувани с лекарства, които пречат на метаболизма на витамин К. [4] [5] [6]

Патофизиология

Витамин К е група от мастноразтворим 2-метил-1,4-нафтохинон. На третата позиция има променлив алкилов заместител и съществува в две основни форми: К1 (филохинон) и К2 (менахинон). Съществува трета, синтетична форма К3 (менадион), чиято употреба е заменена със синтетична форма на витамин К1 поради потенциала за токсичност при кърмачета с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа. [1] Основният витамин К1 е предимно от листни зеленчуци и зеленчуци, докато основният източник на витамин К2 е чревната флора и ферментиралите храни. Витамините К1 и К2 имат различно телесно разпределение и могат да имат различно въздействие върху ензимната активност. [4] Витамин К1 е основният източник в диетата на човека и се абсорбира в йеюнума и илеума, транспортиран от хиломикрони в циркулация и зависи от жлъчката, панкреатичните ензими и съдържанието на мазнини в храната. [7]

Тези вещества са необходими за адекватно съсирване на кръвта, тъй като те са кофактори за гама-глутамил карбоксилаза и витамин К2,3-епоксид редуктазен комплекс при модифициране на гама-карбоксиглутаминова киселина върху фактори на съсирването II, VII, IX и X. Тази модификация се изисква за кофактори да се свърже с фосфолипиди в тромбоцитната мембрана. Подкарбоксилираните фактори на съсирването ще доведат до намалена протеинова активност и могат да доведат до кървене. [4]

Витамин К също е изискване за различни други протеини, включително антикоагулантни протеини (C, S и Z), остеокалцин и матричен GLA протеин. [8] Доказано е, че подкарбоксилираният остеокалцин се увеличава при лица с намалена костна минерална плътност и с повишена честота на фрактури при възрастни хора. [8,9] Намалените нива на някои подвидове витамин К водят до повишено артериално калциране. [4]

Витамин К не се транспортира ефективно през плацентата и бебетата се раждат с ниски до неоткриваеми концентрации на витамин К и повишаване на протеина, индуцирани от липса или антагонизъм на витамин К (PIVKA). PIVKA е предварително карбоксилирана (не напълно карбоксилирана) форма на протромбин. [9]

VKCFD е автозомно-рецесивно разстройство с мутации в гама-глутамил карбоксилаза (тип 1) или витамин К2,3-епоксид редуктаза комплекс (тип 2), което води до недостатъчно карбоксилиране и намалена активност на К-зависимите протеини.

История и физика

Недостигът на витамин К може да се прояви с анамнеза за кървене в местата на венепункция или с лека травма. Пациентът може да има анамнеза за употреба на антибиотици, антиконвулсанти или други лекарства, отпускани по лекарско предписание. Освен това, по време на физически преглед могат да бъдат открити екхимоза или петехии.

При VKDB новороденото ще се появи с кървене. Ранната VKDB често се проявява с интракраниални, интраторакални, интраабдоминални и други тежки състояния на кървене. Ранната VKDB също често се свързва с лекарства за майката, които инхибират метаболизма на витамин К. Classis VKDB обикновено се проявява с по-малко тежко кървене, като това от пъпната кухина, стомашно-чревния тракт и след обрязването. Късният VKDB често се проявява със силно вътречерепно кървене. Всички форми на VKDB имат висока честота на отказ от профилактика на витамин К. Късният VKDB има по-висока асоциация с изключително кърмени бебета поради по-ниския хранителен прием на витамин К в човешкото мляко в сравнение с адаптираното мляко. [10] Предупредителните кръвоизливи или натъртвания винаги трябва да предизвикат по-нататъшно изследване чрез лабораторни изследвания.

VKCFD се представя през периода на новороденото при тежки случаи, подобни на VKDB, но може да се появи и по-късно в живота при по-леки случаи. Честото проявление се проявява при тежки спонтанни или хирургични събития с кървене Анамнезата за леки натъртвания и кървене от лигавици е честа и може да има нарушения в развитието и скелета. [3]

Оценка

Класическият дефицит на витамин К е удължаване на протромбиновото време или кървене, отговарящо на витамин k. Протромбиновото време служи като индикатор за състоянието на витамин К поради ефекта върху плазмения протромбин; трябва обаче да има приблизително 50% намаление на протромбина преди протромбиновото време да стане ненормално и да е неспецифично. [11] При липса на витамин К се произвежда PIVKA-II и е чувствителен маркер за състоянието на дефицит на витамин К. PIVKA-II има минимална вариабилност въз основа на други фактори като възрастта, които влияят на плазмата на витамин К и серумната концентрация. [12] Повишените нива на PIVKA-II започват да стават очевидни при лица, консумиращи по-малко от 60 mcg витамин К на ден. [13] При раждането, повишени нива на PIVKA-II съществуват при 10-50% от новородените и 70% от недопълнените здрави бебета в ден от живота 4 или 5. [1] Директното измерване на плазмените нива на витамин К показва силно променливи данни, повлияни от аналитичния метод, хранителни и метаболитни фактори и интерференция на съдържанието на липиди. Течната хроматография-тандемна масспектрометрия е полезна за определяне на подтипове витамин К и нива на концентрация, но не е лесно достъпна. [4]

Диагностичните критерии за VKDB включват PT, по-голям или равен на 4 пъти нормалната стойност и едно от следните:

1. нормален или увеличен брой тромбоцити с нормален фибриноген и липсващи продукти на разграждане

2. PT нормализиране в рамките на 30 минути след IV приложение на витамин К

3. Повишени нива на PIVKA-II. [1]

Когато се подозира VKCFD като причина, може да се използва изследователска лаборатория за извършване на генотипиране на гама-глутамил карбоксилаза и витамин К2,3-епоксид редуктаза за потвърждение. [3]

Лечение/управление

Профилактика при новородени: 1 mg витамин К1 чрез интрамускулно инжектиране в рамките на 1 час след раждането. Алтернативно, 2 mg витамин К1 перорално при раждане, на 4-6 дни и на 4-6 седмици. Друго алтернативно перорално приложение е 2 mg витамин К1 при раждане и последваща седмична доза от 1 mg в продължение на три месеца. Интрамускулното инжектиране е за предпочитане за ефикасност. [1]

VKDB: 1 до 2 mg витамин К1 чрез бавна интравенозна или подкожна инфузия. При тежко кървене може да е необходима прясно замразена плазма в доза 10-15 ml/kg. [10]

Недостиг на витамин К поради малабсорбция: В зависимост от заболяването. Малабсорбцията изисква ежедневно приложение на високи дози орален витамин К1 от 0,3 до 15 mg/ден. Ако пероралното дозиране е неефективно, трябва да се обмисли парентерален витамин К1. [14]

VKCFD: 10 mg витамин К1 2-3 пъти седмично чрез перорална доза чрез интравенозна инфузия. Прясно замразена плазма може да се наложи по време на операция или в случаи на тежко кървене в доза 15-20 ml/kg. Концентратите на протромбинов комплекс и рекомбинантен фактор VII също могат да бъдат полезни по време на операция или тежко кървене. [3]

Хранителен дефицит на витамин К при възрастни: Най-малко 120 и 90 ug/ден съответно за мъже и жени, чрез диета или перорално добавяне, за да отговори на препоръчания прием от Националната академия на науките за храна и хранене.

Хронични състояния: С появата на повече изследвания, по-голямата доза орални витамини K1 и K2 може да бъде от полза. Няма налични настоящи насоки.

Диференциална диагноза

Други нарушения на кървенето, като дефицит на фактори, могат да се проявят подобно на дефицита на витамин К. Неотзивчивостта към добавките с витамин К и тестовете за активност на фактора ще помогнат при определянето на причината за кървенето. Оценката на възможните лекарствени интерференции като варфарин и придобити дефицити на витамин К, причинени от малабсорбция, се нуждае от диференциация от хранителни дефицити и VKCFD.

Недостигът на витамин К може да повлияе на остеопороза, сърдечно-съдови заболявания и други хронични заболявания, но това са многовариантни състояния.

Подходящи изследвания и текущи изпитания

Търсенето на ClinicalTrials.gov показва, че има 402 проучвания относно витамин К и агонисти на витамин К със 136 активни проучвания. Тези проучвания са широко вариращи с темите на изследване относно агонистите на витамин К спрямо новите антикоагуланти и ползите от витамин К и употреба при хронични състояния като остеопороза, хронично бъбречно заболяване и диабет.

Забележителни проучвания и проучвания, изследващи състоянието на витамин К и хроничните заболявания, включват проучване за предотвратяване на бъбречна и съдова болест в краен стадий (PREVEND), [6] Проучване на надлъжното стареене в Амстердам (LASA), [15] Добавяне на витамин К при жени в постменопауза с остеопения (ECKO ) изпитване, [16] Витамин К италианско (VIKI) диализно проучване, [17] и японско остеопорозно интервенционно проучване-03. [18]

Планиране на лечението

Профилактика при новородени: Интрамускулното инжектиране на витамин К е за предпочитане при всички бебета поради повишена ефикасност при перорално приложение. Ако се прилага орално и новороденото повръща или повръща в рамките на 1 час от дозата, е подходящо повтаряне на орална доза. Пероралното приложение трябва да се избягва при недоносени бебета, бебета с холестаза или бебета с други чревни заболявания, които могат да попречат на абсорбцията. Освен това трябва да се избягва перорално приложение при кърмачета, чиято майка е приемала лекарства, пречещи на витамин К, като антиконвулсанти.

Лечението на незначително кървене и поддържането на нивата на витамин К може да използва орален витамин К1, но при тежко кървене интравенозният път е изборът.

При възрастни с риск или диагноза остеопороза и фрактури трябва да се има предвид приложението на витамин К.

Управление на токсичността и страничните ефекти

Не са известни неблагоприятни ефекти от прекомерния прием на диетичен витамин К. Фитонадионът е синтетично производно на витамин К1 и се предлага като орална таблетка или инжекционна емулсия, която се предлага за интравенозно, интрамускулно или подкожно приложение. Докладите за анафилактоидни реакции са редки, но се изчислява честота на 3/10 000 дози и асоциациите сочат към интравенозния път при по-тежки случаи. Емулгаторите, по-специално полиоксиетилирано рициново масло, в повечето случаи са замесени като причина за анафилактоидната реакция. [19]

Прогноза

Профилактиката при новородени значително намалява честотата на VKDB. Късната VKDB има по-лоша прогноза, като 50% от случаите са с вътречерепен кръвоизлив. [10] Хранителните дефицити при възрастни са трудни за оценка при объркващи фактори като цялостното качество на диетата и разликите в метаболизма поради съпътстващи заболявания или генетика, но се счита, че имат отлична прогноза. При VKCFD, с добавка на витамин К, има добра прогноза с ниско въздействие върху качеството на живот. [3]

Усложнения

Кървенето е най-значимото усложнение поради недостиг на витамин К и често е фатално при кърмачета. Повишената честота на фрактури и сърдечните заболявания също могат да бъдат усложнение. Необходими са обаче повече изследвания.

Консултации

Клиничната патология, трансфузионната медицина, вътрешните болести и хематологията трябва да бъдат част от интердисциплинарния екип при дефицит на витамин К. В случай на VKCFD с генетика трябва да се организират индивидуални консултации. Неонатологията и педиатрията трябва да участват във VKDB и VKCFD.

Възпиране и обучение на пациентите

За профилактика на VKDB родителите трябва да бъдат информирани за важността на добавките с витамин К при раждането и защо е необходима интервенция. Трябва да се обсъжда интрамускулно инжектиране с по-голяма ефикасност при профилактика на ранни, класически и късни VKDB в сравнение с перорално добавяне и че това е еднократна доза спрямо многократни дози.

Пациентите с хронични заболявания могат да се възползват от добавките с витамин К и обсъждането на наличните изследвания трябва да се проведе със заинтересовани пациенти.

Перли и други въпроси

Подобряване на резултатите на здравния екип

VKDB е потенциално опустошителна последица от дефицита на витамин К в неонаталния период. Профилактиката на витамин К при новородени трябва да се осъществи в рамките на един час след раждането, за да се предотврати тежко кървене. Бебетата, които не получават интрамускулна инжекция, трябва да получават многократни перорални дози в продължение на минимум 6 седмици. [1] (Ниво I).

Добавянето на витамин К при калцични сърдечно-съдови заболявания и остеопороза може да намали заболеваемостта и смъртността. Пациенти без противопоказания, като приложение на варфарин, трябва да бъдат обмислени за добавки с витамин К. [4] (Ниво II) Медицинските сестри, фармацевтите и клиницистите трябва да работят заедно като междупрофесионален екип, за да направят пациентите с дефицит на витамин К да бъдат лекувани по подходящ начин и проследявани редовно.