Информация за статия

Тара К. Кауфман, Катедра по семейна медицина, клиника Мейо, 200 First Street SW, Рочестър, MN 55905, САЩ. Имейл: [имейл защитен]

основан

Резюме

Въведение

Понастоящем има 13,7 (около 17% от населението на САЩ) милиона деца и юноши със затлъстяване. Децата със затлъстяване се сблъскват цял ​​живот с физически и психологически усложнения, но това състояние често се пренебрегва и се адресира при повечето посещения в офиса. 1,2 Много причини са предложени за тази разлика в услугите за грижи, включително липса на ефективност на наличните в момента интервенции, липса на ангажираност, наличност или достъпност на препоръчаните интензивни интервенции и дискомфорт от страна на доставчика. Независимо от това, тези деца и семейства се нуждаят от оптимални клинични грижи, за да смекчат последиците от затлъстяването. Съответно, тази бъдеща разработка на насоки за доставчиците на първични грижи идентифицира онези компоненти на семейно-ориентирани съвети и подкрепа, които са подкрепени с доказателства. Рамката за ефективно предоставяне на ориентирани към семейството грижи трябва да включва скрининг и ранно откриване за затлъстяване и свързаните рискови фактори и съпътстващи заболявания; подпомагане на деца със затлъстяване и техните болногледачи, като същевременно смекчават пристрастията и стигмата; и се съсредоточете върху промяната на поведението като основна намеса.

Скрининг и ранно идентифициране за затлъстяване и свързаните с него рискови фактори и съпътстващи заболявания

Препоръчва се систематичен подход, при който при всички деца рутинно се оценяват параметрите на растежа, медицинските и психологическите проблеми и хранителните навици и навиците на активност (Фигура 1). 3 Нито една мярка не разграничава ясно здравето от болестта, но рутинната оценка на връзката между височината и теглото е полезна, за да се повиши осведомеността и да се ускори по-нататъшната оценка и дискусия. Има умерени доказателства, че рутинният скрининг на индекс на телесна маса (ИТМ) води до значителна загуба на тегло или подобрени резултати. 4,5 Електронните медицински записи автоматично създават тегло за парцели с дължина за деца под 2 години 3 и ИТМ за деца над 2 години. 3 Лекарите трябва редовно да преглеждат тези дисплеи в допълнение към таблиците със стандартна дължина и тегло. Тъй като ИТМ се променя с възрастта, се използват процентили, специфични за възрастта и пола, а не абсолютният ИТМ. За деца с ИТМ над 95-ия персентил са налични и дисплеи, които стратифицират ИТМ като процент от 95-ия перцентил. Затлъстяването от клас I се определя като ИТМ, по-голям или равен на 95-ия персентил, но по-малък от 120% от 95-ия персентил. Затлъстяването от клас II е ИТМ по-голям или равен на 120% до по-малко от 140% от 95-ия процентил. Затлъстяването от клас III се определя като по-голямо от 140% от 95-ия процентил. 6,7

Фигура 1. Поетапен подход за лечение на деца със затлъстяване или наднормено тегло.

Адаптирано от Справка 3.

В допълнение към диетата, физическата активност и генетичните фактори, има редица все по-признати ранни детски рискови фактори за детското затлъстяване. Значителното наддаване на тегло при майката по време на бременност може да увеличи риска от затлъстяване на детето. 8,9 Има доказателства, че повишаването на нивото на BMI процентил или траекторията на ИТМ при деца през първите 3 години от живота е предсказващо затлъстяването. 10 Кърмачетата могат да развият затлъстяване поради прехранване (например за удобство) и други практики на хранене като хранене от шише в ранна детска възраст. 11 Формулата за хранене с бутилка може да допринесе за затлъстяването при децата поради начина на приготвяне на формулата, хранителния състав и начина, по който се предоставя на кърмачетата. 12 В допълнение, социалните детерминанти на здравето, включително неблагоприятните детски преживявания, могат да увеличат риска от затлъстяване в юношеска възраст. 13 Тези рискови фактори в ранна детска възраст могат да бъдат смекчени чрез консултации по хранене и групи за подкрепа на родители 14 и посещение в дома 15 за бъдещи майки или майки с високорискови бебета.

Няма пълен консенсус относно оптималния скрининг при деца със затлъстяване. 16 Работната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF) и Американската академия на семейните лекари (AAFP) препоръчват да не се проверява за хиперлипидемия поради недостатъчни данни и липса на бъдещи доказателства 17; като има предвид, че Американската академия по педиатрия (AAP) и Националният институт за сърце, бели дробове и кръв препоръчват профил на липидите на гладно при деца на възраст от 2 до 11 години с ИТМ ≥95-и персентил и юноши ≥12 години с ИТМ ≥85-и персентил. 18.

Тестването за диабет тип 2 се препоръчва от Педиатричното ендокринно общество; когато децата имат BMI процентил ≥95-ия процентил, фамилна анамнеза при роднина от първа или втора степен, високорискова раса или етническа принадлежност и майчина история на диабет или гестационен диабет по време на бременност. 16 Децата трябва да бъдат изследвани за диабет чрез получаване на глюкоза на гладно или 2-часов тест за глюкоза на гладно след 10-годишна възраст или в началото на пубертета, което от двете настъпи първо. 19 Само хемоглобин А1с не е толкова надежден при деца за диагностициране на диабет. 20.

Важно е да се идентифицират съпътстващите заболявания при затлъстели деца, които се развиват или вече са се развили - психологически (тормоз, самочувствие, депресия), намалена подвижност, ортопедични, дерматологични, повишено кръвно налягане, сърдечно-съдови заболявания, повишени липиди и диабет тип 2. 21 Когато детското затлъстяване продължава и в зряла възраст, то се свързва със сърдечно-съдови заболявания и диабет тип 2. 3

Подкрепа на деца със затлъстяване и техните болногледачи, докато смекчават пристрастията и стигмата

Доставчиците на първична медицинска помощ трябва редовно да предават, че са готови и непрекъснато на разположение да обсъждат проблемите, свързани с теглото, по несъдебен начин и да гарантират, че на тях се гледа като на доверени партньори, които присъстват и подкрепят тези семейства в дългосрочен план. Много доставчици на първична помощ не смятат, че разполагат с достатъчно време, знания или инструменти за справяне със затлъстяването. 22,23 Освен това доставчиците на първична помощ трябва да са наясно с пристрастията към лица със затлъстяване и да избягват да ги заклеймяват. Въпреки че еволюиращите обществени норми могат да направят затлъстяването и състоянието на наднорменото тегло малко по-приемливи, дискусиите за телесното тегло обаче провокират емоционални реакции у повечето хора и разговорите за теглото могат да имат непредвидени последици. 24

Обществото като цяло и доставчиците на първична помощ често са силно пристрастни към хората със затлъстяване. 24 Проучване с деца със затлъстяване на възраст от 9 до 11 години установи, че имплицитните пристрастия са около 5%. 25 Вместо да игнорират или отричат ​​пристрастия, доставчиците на първична медицинска помощ трябва вместо това да развият самосъзнанието, за да го разпознаят и управляват, да осъзнаят, че то може да е в безсъзнание и да се предпазят от предоставянето на различни или неоптимални грижи. 24 Пристрастието често води до заклеймяването на убеждението, че затлъстяването е в контрола на индивида и че това хронично заболяване е личен избор. 24

Стигматизирането на пациенти със затлъстяване от доставчици на първична помощ от своя страна може да доведе до психологически стрес, избягване на упражнения, намалени превантивни посещения и цялостно избягване на грижи. 24 Стигматизирането на деца или техните родители е неефективно като мотивация за промяна и е по-вероятно да има обратен ефект, което често води до нездравословно диетично или хранително поведение или дори хранителни разстройства. 5 Възрастните, които са преживели стигма или пристрастия, често избягват или забавят медицинската помощ, а децата с наднормено тегло или затлъстяване са по-склонни да получават рутинни грижи в спешно отделение, а не в кабинета на лекаря, в сравнение с нормалния контрол на теглото. 5,26

Има доказателства, че терминологията „хората на първо място“ е предпочитана от пациентите. Термините, които предават усещането за човек със заболяване, като „детето ви е над идеалното телесно тегло“ или „нека се опитаме да помогнем на детето ви да постигне по-здравословно тегло“, са предпочитани пред термините като „мазнини“, „затлъстяване“ „Болестно затлъстели“ или „пълнички“, което означава, че човекът се определя от състоянието му (Таблица 1). 27 Въпреки това, без значение какви термини се използват, дискусиите за телесно тегло провокират емоционални реакции у повечето хора. Доставчиците на първична помощ трябва да поискат разрешение за обсъждане на теглото със семействата и също така да попитат какви термини предпочитат да се използват при обсъждане на необичайно тегло. 28