Инспекцията на вулвата е съществена част от пълния тазов преглед и въпреки това областта често се пренебрегва или се дава само много бегъл преглед от клиницистите.

От своя страна пациентите могат да бъдат объркани от терминологията и често не са наясно с разликата между вагината и вулвата, когато се опитват да съобщят местоположението на симптом или аномалия. Кратък преглед на анатомията и заболяванията на вулвата може да се окаже полезен както за клиницистите, така и за пациентите.

Нормална анатомия

Прегледът на нормалната анатомия на вулвата е от решаващо значение, преди да се премине към дискусия за оценка, диагностика и биопсия. Вулвата включва mons pubis, големи срамни устни, малки срамни устни, клитор и преддверието. Най-очевидната характеристика на вулвата е косата, която трябва да покрива mons pubis и големите срамни устни.

За съжаление, в нашето общество космите по вулвата сега се отстраняват рутинно чрез лазер, кола маска или бръснене. Въпреки че косата на вулвата се счита за нежелана и ненужна характеристика, тя има определена цел, т.е.защита на жлезите на Skene и Bartholin от вагинални секрети, изпотяване и контактни дразнители. Косата също играе роля в осигуряването на възглавница срещу удар по време на полов акт. Жените трябва да бъдат информирани за целта на косата по време на прегледите.

Mons pubis се състои от стратифициран плосък епител с мастен слой и лежи над срамната симфиза. Големите срамни устни са две повдигнати гънки от мастна тъкан, които могат да бъдат пигментирани и да носят косми. Срамните устни са съставени от стратифициран плосък епител, мастни жлези и апокринни потни жлези. Фордайс петна са мастни жлези в медиалния аспект на големите срамни устни. ¹ При жените в постменопауза загубата на мастна тъкан и коса от mons pubis и срамните устни е нормална.

Минорните срамни устни, които се намират в рамките на големите срамни устни и се простират от клитора до четворката, са гладки и обезкосмени. При някои жени малките срамни устни могат да бъдат покрити от големите срамни устни, но при други малките срамни устни стърчат между големите срамни устни. Структурата на малките срамни устни е силно индивидуализирана, а цветът варира от розови до кафяви нюанси.

Медиалните аспекти на малките срамни устни се съединяват, за да образуват клиторална качулка, която покрива клинера на главата и осигурява защита за нея. Главата е рецептор на сексуални стимули и реагира чрез увеличаване на размера. При някои жени клиторалната качулка се прибира лесно, но при други се прилепва към самата главина и не може да се изтегли назад. И двете открития са нормални.

Зоната между малките срамни устни е преддверието, което съдържа уретралния мейдус, скенените жлези, вагиналния интроитус и бартолиновите жлези. Останки от хименалния пръстен се виждат около полетата на интроитуса. Линията на Харт маркира долния ръб на преддверието. Малките жлези, открити в цялото преддверие, стават по-очевидни при жените в постменопауза. 1

Последователността е ключова

При извършване на изследване на вулвата е важно да бъдете последователни. Като бъде последователен, клиницистът ще подобри способността си да извърши задълбочена оценка и да идентифицира всички аномалии. Изследването на вулвата започва с инспекция на тъканите на вулвата и преддверието. Обърнете внимание на всякакви структурни аномалии, лезии или промени (включително промени в пигментацията) на mons, големите срамни устни и малките срамни устни и в преддверието.

След като вулвата бъде оценена, въведете спекула във влагалището. Повторете стъпките, търсейки лезии и структурни и пигментни промени. Когато установявате диференциална диагноза за предполагаемата аномалия, започнете с основни промени на вулвата, като нормални варианти и инфекции, и преминете към ниво на сложност до възпалителни състояния и неоплазия.

Болести на вулвата

Често срещан нормален вариант, който често се диагностицира погрешно, е папиломатозата, която се характеризира с папиларен растеж на вестибуларната лигавица, разположена в линията на Харт. Тези израстъци често се идентифицират погрешно като кондиломи, произтичащи от инфекции с човешки папиломен вирус (HPV). Неподходящото лечение на папиломите като кондиломи може да доведе до остри или хронични симптоми на парене или болка във вулвата и преддверието.

Контактът или алергичният вулвит са много чести след излагане на дразнители. Около 54% ​​от симптоматичните жени се оказват с контактен вулвит.² Вулвитът в резултат на контакт с дразнител е по-чест от алергичния вулвит. Контактният вулвит не причинява непременно еритем, но може да доведе до симптоми на парене, необработеност и дразнене.

Алергичният вулвит може да бъде лек, да се проявява с еритем, подуване и сърбеж или тежък с яркочервен оток, дискомфорт и евентуално образуване на мехури. Алергичните реакции могат да се развият по-дълго и варират от леки до тежки. Първата стъпка е идентифицирането и отстраняването на нарушаващия дразнител, докато се осигури поддържаща грижа за засегнатите тъкани.

Ако симптомите не реагират, може да се обмисли биопсия на засегнатата област. Въпреки това, биопсии на тъкани, демонстриращи персистиращ еритем в условията на нормална анатомия на вулвата, не са полезни при лечението или лечението, тъй като докладът за патологията обикновено дава неспецифична диагноза, като хронично възпаление.

Организмите, които могат да причинят инфекция на вулвата, включват дрожди, херпес симплекс вирус, HPV, устойчив на метицилин Staphylococcus aureus (MRSA) и стрептококи от група В. Тези инфекции са клинично очевидни и биопсията обикновено не е показана. Ако лезиите са нетипични, препоръчва се биопсия. Ако жена, която отговаря на препоръките за лечение, не реагира на терапията, помислете за биопсия, за да сте сигурни, че диагнозата е правилна.

Затлъстелите жени и жените със захарен диабет често се лекуват за вагинални/вулварни симптоми без изследване, особено ако техните нива на хемоглобин А1с са необичайни. При тези пациенти обикновено се приема инфекция с дрожди и често се предписва орална терапия. Препоръчва се преглед, за да се гарантира, че никакво друго състояние на кожата или аномалия не причиняват симптомите. Показана е биопсия, за да се потвърди всяка аномалия.

Възпалителните състояния, наблюдавани на вулвата, включват лихен симплекс хроникус (LSC), лишеи склерозус (LS), лихен планус (LP), болест на Crohn и псориазис на вулвата. LSC е често срещано състояние в резултат на хроничен цикъл на сърбеж или надраскване, което води до развитие на удебеляване на епитела и хиперкератоза (Фигура 1).

вулвата

Появата на симптомите може да се отнася до дразнител, алергичен отговор или хронична гъбична инфекция. Дермалният кератин причинява увеличена текстура на засегнатата област, с акценти върху нормалните кожни маркировки. Тъмно завършената кожа ще придобие сив оттенък, докато светло завършената кожа ще придобие бял оттенък. При някои жени разграничаването на LSC от LS е трудно без биопсия (Фигура 2).

Автоимунните състояния често се проявяват във вулвата. В сравнение с други жени, жената, която има системно автоимунно заболяване, като заболяване на щитовидната жлеза, захарен диабет, системен лупус еритематозус, фибромиалгия или раздразнително заболяване на червата, ще има по-висок риск от развитие на автоимунно заболяване на вулвата. LS е автоимунно хронично кожно заболяване, което се среща по-често при жени в постменопауза и момичета в предпубертетна възраст. Той причинява структурни промени в анатомията, с резорбция на малките срамни устни, клиторална фимоза и избелване на кожата на вулвата.

Важно е да запомните, че всяко възпалително разстройство може да причини резорбция на нормалната архитектура на вулвата, така че биопсията може да бъде много полезна за поставяне на точна диагноза. Вулварен карцином се среща при приблизително 2% до 5% от жените с LS, които имат широко участие и лош контрол и управление. Карцином може да се появи под удебелената бяла кожа на вулвата (Фигура 3).

LP е автоимунно състояние, което може да повлияе на лигавицата на вулвата и влагалището и се намира върху венците в устата. Лекото заболяване се състои от фини, фини, бели, преплитащи се папули (Wickham striae), докато по-тежкото заболяване се проявява като ерозивна тъкан в преддверието, заобиколено от бял епител. Еритематозни плаки могат да бъдат намерени дълбоко във вагиналния свод.

Без ранно идентифициране и лечение интроитусът или вагината могат да бъдат напълно заличени. Често интензивните еритематозни тъкани се диагностицират неправилно за кандидоза или контактен или алергичен дерматит. Биопсията ще потвърди LP. Жените с потвърдена диагноза трябва да бъдат насочени към специалист за дългосрочно управление.

Болестта на Crohn може да възникне във вулвата като директно продължение на засегнатото черво или като грануломи, отделени от червата от нормална тъкан. Често се среща възпаление на вулвата с абсцеси, дрениращи синуси, отоци и улцерации. При някои пациенти лезиите придобиват вид на ножови пукнатини. Могат да се развият вагинални грануломи и ентерични фистули от ректума, илеума, проксималното дебело черво до влагалището, перинеума и/или вулвата.

Необходима е биопсия при тези жени, особено тези без диагноза на болестта на Crohn. Тези жени се нуждаят от насочване към гастроентеролог за управление, тъй като след като болестта на Crohn бъде овладяна, симптомите на вулвата ще отшумят.