Мая Дебане

1 Калифорнийски университет, Сан Франциско, Катедра по дерматология, Сан Франциско, Калифорния

диета

2 Калифорнийски университет, Ървайн, Медицинско училище, Ървайн, Калифорния

Джилиан У. Милсоп

1 Калифорнийски университет, Сан Франциско, Катедра по дерматология, Сан Франциско, Калифорния

3 Медицински факултет на Университета в Юта, Солт Лейк Сити, Юта

Бхавнит К. Бхатия

1 Калифорнийски университет, Сан Франциско, Катедра по дерматология, Сан Франциско, Калифорния

4 Медицински колеж Rush, Медицински център на университета Rush, Чикаго, IL

Джон Ку

1 Калифорнийски университет, Сан Франциско, Катедра по дерматология, Сан Франциско, Калифорния

Уилсън Ляо

1 Калифорнийски университет, Сан Франциско, Катедра по дерматология, Сан Франциско, Калифорния

Резюме

Един от най-често задаваните въпроси от пациенти с псориазис е дали промените в диетата могат да подобрят състоянието им. В тази дискусия е включено дали диетичното отслабване може да е от полза за кожните им заболявания. Затлъстяването е свързано с провъзпалително състояние и няколко проучвания показват връзка между индекса на телесна маса (ИТМ) и тежестта на псориазиса. Въпросът обаче дали интервенциите за отслабване могат да повлияят на резултата от псориазис е по-малко ясен. Тук правим преглед на литературата, за да разгледаме ефикасността на интервенциите за отслабване, както диетични, така и хирургични, върху хода на псориазис.

Въведение

Псориазисът е хронично възпалително заболяване, което засяга 2,6% от населението на САЩ. 1 Заболяването се характеризира с еритематозни, добре демаркирани, кожни люспести плаки, които могат да обезобразят и дезактивират. 2 Отвъд кожата псориазисът е свързан със системно възпалително състояние, което е свързано със затлъстяването, диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. Въпреки че корелативната връзка между затлъстяването и псориазиса е добре позната, механистичната връзка между тези състояния не е напълно изяснена. Адипоцитите произвеждат разнообразие от противовъзпалителни цитокини, включително TNF-алфа, MCP-1 и IL-6. Освен това е установено, че те са ключови за псориазис цитокини IL-17 и IL-23 при жени със затлъстяване в сравнение с слаби жени. 4 Тези цитокини могат потенциално да служат за влошаване на съществуващия псориазис или да предизвикат развитието на нов псориазис.

Като се има предвид отрицателното въздействие на псориазиса върху качеството на живот, 5 пациенти често търсят информация за модификациите на диетата и начина на живот, за да подпомогнат изчистването на кожните лезии. Модифицирането на диетата е достъпен и самоосигуряващ се метод, който пациентите са готови да приемат при лечението на своето заболяване. С нарастването на осведомеността, че псориазисът е свързан със сърдечно-съдови заболявания и метаболитен синдром, пациентите могат също да се стремят да подобрят диетата, за да предотвратят тези съпътстващи заболявания.

Тук правим преглед на връзката между индекса на телесна маса и честотата на псориазис, тежестта и реакцията към лекарства. Също така правим преглед дали схемите за отслабване имат благоприятен ефект при лечението на псориазис. Тези режими включват загуба на тегло чрез нискокалорична диета или чрез стомашна байпас операция.

Методи

В проучване на Murray et al. Са сравнени 88 двойки еднополови братя и сестри, за да се изследва връзката на тежестта на псориазиса и ИТМ. Те откриха положителна корелация между Physician’s Global Assessment (PGA) и BMI (p = 0.007). 8 В допълнение, проучване на напречното сечение на 399 пациенти установи, че има линейна тенденция за увеличаване на тежестта на псориазис при нарастващи категории на ИТМ (p = 0,004) след коригиране на възрастта, пола, пушенето на цигари и продължителността на заболяването. Те установиха, че тази връзка е по-голяма при мъжете, отколкото при жените (p = 0,03). 9

Съвсем наскоро проучване с напречно сечение, включващо 296 псориатични пациенти, сравнява показателите за затлъстяване с резултатите на PASI на пациентите. При пациенти с индекс на ИТМ 30, средният резултат на PASI е бил съответно 3,9, 6,0 и 7,0 (P 10

По отношение на популациите от детски псориазис, Paller et al. публикува многоцентрово проучване с напречно сечение на 409 деца в девет държави. Данните показват, че „излишното затлъстяване“ - определено като наднормено тегло или затлъстяване с ИТМ ≥ 85-и персентил - е налице при 37,9% от псориатичните деца срещу 20,5% от контролите. Освен това, децата с тежък псориазис са имали по-висок коефициент на шансове (OR 4.92) за затлъстяване, отколкото деца с умерен псориазис (OR 3.60), което предполага, че повишеният BMI, измерен като BMI> 30 kg/m 2, може да корелира с повишена честота и тежест на псориазис. 4

Ефект на индекса на телесна маса върху фармакологичната терапия на псориазис

Загубата на тегло по време на биологичната терапия също може да повлияе на резултатите. В наблюдателно проучване на 33 пациенти върху различни биологични препарати, включително етанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб и ефализумаб, Bardazzi et al. съобщава, че до 4 месеца пациентите, които са наддали, не са постигнали PASI 50, тези, които са поддържали теглото си стабилно, са имали променлив отговор и всички седем пациенти, които са отслабнали, са постигнали PASI 90 или PASI 75. 17

И обратно, няколко проучвания не откриват връзка между ИТМ и отговора на биологичното лечение. За етанерцепт, обобщени данни от клинични проучвания от три проучвания върху етанерцепт на обща стойност 1187 пациенти, 18 - тригодишен регистър на 118 пациенти с етанерцепт в Холандия, 19 - ретроспективно проучване, включващо 77 пациенти на етанерцепт, 20 и проучване на 100 пациенти с псориазис, приемащи етанерцепт в Италия 21 не показват никакви доказателства, че ИТМ е свързан с ефикасността на етанерцепт.

Като цяло има предполагаеми доказателства, че ИТМ> 30 kg/m 2 може потенциално да играе роля в способностите на пациентите да постигнат пълния терапевтичен ефект от терапията с псориазис, въпреки че тази находка може отчасти да зависи от конкретната изследвана терапия.

Ефект на индекса на телесна маса върху псориатичен артрит

В популационно проучване на 75 395 пациенти с псориазис е установено, че затлъстяването е рисков фактор за развитието на псориатичен артрит. 22 Няколко скорошни проучвания също изследват дали затлъстяването може да повлияе на отговора на терапията при псориатичен артрит. Проспективно проучване сравнява отговора на инхибиторите на TNF-α при 135 пациенти със затлъстяване с псориатичен артрит спрямо 135 пациенти с псориатичен артрит с нормално тегло. След 12 месеца разпространението на затлъстяването е значително по-високо при пациенти, които не успяват да постигнат минимална болестна активност (МДА), отколкото при тези, които са постигнали МДА (64,0% срещу 25,5%, стр. 23). От друга страна, скорошно ретроспективно проучване на 135 пациенти с активен псориатичен артрит, лекувани с различни биологични препарати, показват, че ИТМ не корелира с активността на заболяването и не предсказва ремисия на заболяването или промени в оценката на въпросника за оценка на здравето (HAQ) след терапия с анти-TNF-α.24 Тези противоречиви заключения илюстрират необходимостта от допълнително проучване на това как затлъстяването може да повлияе на честотата, тежестта и отговора на терапията при псориатичен артрит.

Влияние на интервенциите за отслабване върху псориазис и псориатичен артрит

Нискокалорична диета

Проведени са седем проспективни проучвания за изследване на ефекта от комбинирането на нискокалорична диета с други терапии за лечение на псориазис (Таблица 1). Jensen и сътр. проведе рандомизирано, контролирано проучване, сравняващо нискоенергийна диета (LED) (800–100 kcal/ден) с рутинна диета за пациенти с псориазис с псориазис на плака и ИТМ> 27. По време на проучването на пациентите беше позволено да продължат основното си антипсориатично лечение, което е било непроменено в продължение на 3 месеца преди това, като приблизително 20% от пациентите са били на системно лечение на псориазис. LED групата е загубила значително повече тегло от рутинната диетична група (p 30 kg/m 2 са получавали или ниска доза циклоспорин (2,5 mg/kg/ден), или ниска доза циклоспорин (2,5 mg/kg/ден) в комбинация с нискокалорична диета в продължение на 24 седмици.Групата, която е спазвала нискокалорична диета, е намалила телесното си тегло с 5% до 10% и е достигнала значително по-голям процент от PASI 75 от контролната група, която е приемала само циклоспорин.

В хърватско проучване 42 пациенти, хоспитализирани с умерен псориазис, са били лекувани с локални стероиди два пъти дневно плюс ограничение на калориите в продължение на четири седмици, докато контролната група от 40 пациенти е била лекувана само с локални стероиди. Въпреки че няма значителна промяна в телесното тегло между двете групи, групата за ограничаване на калориите забелязва по-значително намаляване на тежестта на псориазиса и на серумните триглицериди, общия холестерол и LDL в сравнение с контролната група. Степента на подобрение на серумните липиди корелира значително с подобрението при псориазис. 26

Малко проучване на 30 пациенти с псориазис с ИТМ> 25, рандомизирани на Ornish, South Beach или контролни диети, докато получават теснолентова UVB фототерапия, не показва статистически значима разлика в подобрението на PASI, 27 докато неконтролирано проучване на 10 пациенти с плакатен псориазис с BMI≥ 30, получаващи нискокалорична диета и локални стероиди, водят до средна загуба на тегло от 9,6% на 12 седмици и PASI 50 степен на отговор от 50%. 28

Изследвано е и въздействието на хипокалоричната диета върху поддържането на ремисия на псориазис. Del Giglio et al. проучи 42 пациенти със затлъстяване, които са постигнали ремисия на псориазис след 12 седмици лечение с метотрексат. Метотрексатът е прекратен и 22 пациенти са рандомизирани на хипокалорична диета в продължение на 24 седмици, а останалите 20 пациенти са рандомизирани без диетични указания. Въпреки че двете групи не показват статистически значима разлика в поддържането на ремисия на псориазис, хипокалоричната група показва тенденция към по-бавно възстановяване на тяхното заболяване. 29

По отношение на псориатичния артрит, Di Minno et al. изследва дали диетичната интервенция може да повлияе на отговора на TNF-α блокерите при пациенти с псориатичен артрит. Те проследиха проспективно 138 пациенти с наднормено тегло/затлъстяване с псориатичен артрит, започвайки TNF-α блокери, които бяха рандомизирани в хипокалорична диета или безплатно управлявана диета. Те откриха, че независимо от вида на диетата, загубата на тегло ≥ 5% от изходното ниво е значително свързана с по-висок процент на постигане на минимална активност на заболяването (MDA). 30

Стомашно-байпасна хирургия

Стомашният байпас е хирургичен вариант за отслабване и постигане на по-нисък ИТМ. Идентифицирахме едно ретроспективно проучване и пет казуса, оценяващи клиничното подобрение на псориазис след операция на стомашен байпас. 31–36

Наскоро Hossler et al. проведе ретроспективно проучване върху 34 пациенти с псориазис, претърпели операция за отслабване. 62% съобщават за подобрение на псориазис след операция, 9% съобщават за липса на промяна и 12% съобщават за влошаване на псориазиса. Освен това изглежда, че пациентите са склонни да намаляват нуждата си от по-агресивни терапии за псориазис. Четирима пациенти понасят намаление от системна към локална терапия, седем пациенти са намалени от локална до липса на терапия, докато двама пациенти съобщават за ескалация на терапията. Интересното е, че изглежда, че тези, които са се влошили след байпас, са по-млади (средна възраст 38,5 години), докато подобрените са склонни да бъдат по-възрастни (средна възраст 52,7 години). 36

Проведена е серия от случаи на 10 пациенти с ИТМ 38,8 ± 5,2 kg/m 2, които са били подложени или на лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y, или на лапароскопска гастректомия на ръкава между 2008 и 2011 г. 32 Шест месеца след процедурата, 7 от 10 пациенти са имали опит пълно разрешаване на лезиите, докато 2 остават стабилни, а 1 съобщава за увеличени лезии. При дългосрочно проследяване до 2,5 години след процедурата, 4 от 7-те пациенти, които са били в ремисия през първите 6 месеца, съобщават за ново развитие на лезии, но те са много по-малко и по-малки от техните лезии преди операцията. Освен това 3 от 4-те пациенти, които преди са били на системни схеми на лечение, са успели да прекратят лечението. 32

В обобщение, макар че стомашният байпас обикновено не се използва като първа линия за лечение само на псориазис, пациентите, подложени на операция на стомашен байпас за други индикации, могат да получат подобрение на псориазис. Точният механизъм на това подобрение тепърва ще се определя.

Дискусия

Ефектите от загубата на тегло върху псориазиса представляват голям интерес както за лекарите, така и за пациентите. Този преглед на литературата показва, че повишеният ИТМ е свързан с повишена честота и тежест на псориазиса и намален терапевтичен ефект на някои лекарства. Интересното е, че ефектите на ИТМ върху псориазиса могат да зависят от генетиката на човек: скорошно проучване на Li et al. установи, че рискът от развитие на псориазис е повлиян от взаимодействието на ИТМ с два варианта в гените IL12B и IL23R. Това предполага, че взаимодействието ген-среда може да играе важна роля за развитието на псориазис. 38

Въз основа на цитираните проучвания, ИТМ> 30 kg/m 2 може потенциално да играе роля в способностите на пациентите за постигане на пълния терапевтичен ефект от терапията на псориазис. Това може да е по две възможни причини: може да е следствие от намалено разпределение на лекарството в тялото поради повишена телесна маса или може да е следствие от повишено освобождаване на възпалителния цитокин в резултат на увеличен брой на адипоцитите. Като се има предвид потенциалната корелация между повишен ИТМ с нарастваща тежест на псориазис, загубата на тегло се счита за потенциално допълнение към други терапии за псориазис.

Открихме няколко проспективни, контролирани проучвания, изследващи въздействието на загуба на тегло върху псориазис или псориатичен артрит. Загубата на тегло при лица с наднормено тегло или със затлъстяване, чрез намален прием на калории, изглежда има допълнителен благоприятен ефект върху псориазис или псориатичен артрит, когато се използва заедно с други лекарства, отпускани по лекарско предписание. Интересното е, че проучванията показват, че ограничаването на калориите при затлъстели лица намалява нивото на циркулиращите възпалителни цитокини. 24, 39 Това може да допринесе за наблюдавания благоприятен ефект при псориатично заболяване. Загубата на тегло в храната със сигурност може да бъде препоръчана като промяна в начина на живот от дерматолозите за пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с псориазис. Доказателствата в подкрепа на това понастоящем се класифицират като ниво IB, което означава доказателства от поне едно рандомизирано контролирано проучване (Таблица 1).

Таблица I

Интервенционални проучвания на диетична загуба на тегло при псориатично заболяване

StudyStudy DesignInterventionSizeInclusion Критерии Ключови резултати
Jensen et al, 2013Проспективно, рандомизирано контролирано проучванеДиета с ниска енергия (LED) (800–1000 kcal/ден) спрямо рутинна диета, всички субекти продължиха основното си антипсориатично лечение през цялото проучванеLED (n = 30)
Контрол (n = 30)		Плакатен псориазис, ИТМ> 27На 16 седмица светодиодната група загуби средно с 15,4 кг повече тегло от контролната група (стр. 30На 24-та седмица средното намаление на телесното тегло е 7% в диетичната група срещу 0,2% в контролата (стр. 25На 12-та седмица диетите на Ornish и South Beach загубиха средно 8% и 7% от първоначалното телесно тегло, съответно срещу 0% при контролите (p 2; ESR: скорост на утаяване на еритроцитите; MDA: минимална активност на заболяването; PASI: зона на псориазис и индекс на тежест; PASI 75: 75% или по-голямо намаление на зоната на псориазис и индекс на тежест; PASI 50: 50% или по-голямо намаляване на зоната на псориазис и индекс на тежест; VAS: Визуална аналогова скала за болка

В допълнение, стомашната байпас операция се очертава като интригуваща опция за лечение и може да бъде вторично полезна за псориазис, когато се извършва за други медицински състояния. Намалена нужда от лечение и общо подобрение на псориазиса на пациентите са докладвани в няколко казуса и скорошно ретроспективно проучване. 31–36 Подобно на хипокалоричната диета, това е илюстративен пример за това как загубата на тегло може да доведе до подобряване на псориазиса.

Заключение

Редица проучвания показват, че загубата на тегло може да бъде полезна превантивна и допълнителна терапия за лечение на псориазис или псориатичен артрит. Стомашната байпас операция изглежда полезна при избрани пациенти. Необходими са обаче допълнителни по-големи, перспективни клинични проучвания, за да се очертае допълнително ефикасността на диетата и интервенциите за отслабване при подобряване на псориазиса. Като се има предвид обширната част от популярната литература, достъпна за пациентите, за доставчиците на клинични услуги е важно да се запознаят с доказателствата в подкрепа на различни диетични планове. По този начин те ще могат да ангажират своите пациенти и да си партнират с тях, за да увеличат максимално въздействието на фармакологичните и нефармакологичните интервенции.

Благодарности

Финансиране: W.L. се подкрепя на части от безвъзмездни средства от Националния институт по артрит, мускулно-скелетни и кожни заболявания (R01AR065174, K08AR057763). Нямаше преки източници на финансиране за тази работа.

Бележки под линия

Конфликт на интереси: Д-р Джон Ку е говорител на AbbVie и Leo. Д-р Коо провежда изследвания за Amgen, Janssen, Novartis, Photomedex, Galderma, Pfizer и Merck. Д-р Коо няма акции, работа или членство в борда на никоя фармацевтична компания. Нито един от грантовете не е пряко свързан с това проучване. Никой друг автор няма конфликт на интереси, за да докладва.

Изявление за предишно представяне: Тази работа не е представяна по-рано.

Отказ от отговорност на издателя: Това е PDF файл на нередактиран ръкопис, който е приет за публикуване. Като услуга за нашите клиенти ние предоставяме тази ранна версия на ръкописа. Ръкописът ще бъде подложен на редактиране, набиране и преглед на полученото доказателство, преди да бъде публикуван в окончателния си вид. Моля, обърнете внимание, че по време на производствения процес могат да бъдат открити грешки, които биха могли да повлияят на съдържанието, и всички правни откази от отговорност, които се отнасят до списанието, се отнасят до.