H Тилг

1 Катедра по медицина, Отдел по гастроентерология и хепатология, Университетска болница Инсбрук, Инсбрук, Австрия

колит

Казер

2 Brigham and Women’s Hospital, отделение по гастроентерология, Харвардско медицинско училище, Бостън, Масачузетс, САЩ

Основният напредък в разбирането на етиопатогенезата и генетиката на възпалителните заболявания на червата (IBD) са придружени от увеличаване на терапевтичния арматуриум, включително имуносупресори и антицитокинови лекарства. Докато пациентите в много случаи са силно мотивирани да използват предписани лекарства при тези хронични разстройства, те биха били още по-склонни да променят начина на живот и хранителните си навици, за да могат активно да повлияят на хода на заболяването си. Следователно, един от най-често задаваните въпроси на лекарите, лекуващи пациенти с IBD, е дали промяната в диетата може да повлияе положително върху хода на тяхното заболяване. Досега, и това е особено вярно за пациенти с улцерозен колит (UC), нашият отговор беше „не знаем и няма специални препоръки“.

ПРЕДБОЛЕЗНА ДИЕТА И СЛЕДВАЩО РАЗВИТИЕ НА UC

Тъй като нарастващата честота на ВБИ през последните десетилетия съвпада с дълбоки промени в режима на хранене, са разгледани различни аспекти на начина на живот/диета. Наличните проучвания основно изследват ефектите от диетата преди заболяването и последващото развитие на UC. Russel et al са извършили проучване за контрол на случая при наскоро диагностицирани случаи с UC. 3 Те показаха положителна връзка между консумацията на безалкохолни напитки и шоколад и UC. В друго проучване високият прием на мазнини е свързан с повишен риск от UC, докато е установена отрицателна корелация с витамин С и консумацията на плодове. Трето проучване също показа положителна корелация с приема на мазнини и развитието на UC. 5 Всички тези констатации обаче могат да бъдат и израз на съвременния начин на живот, включващ други рискови фактори за развитието на IBD.

ВОДОРОДЕН СУЛФИД: ЛОШЪТ МАЛОДОРЕН ГАЗ, ОТГОВОРЕН ЗА РЕЛАПСИ В UC?

Меркаптидите като натриев хидроген сулфид (едно от основните зловонни съединения в човешкия плосък плод) са редуциращи агенти, които спомагат за поддържане на анаеробни условия в лумена на дебелото черво. Те се произвеждат в дебелото черво на човека чрез бактериално редуциране на неорганични сулфати и сулфити в храната и чрез ферментация на сярна аминокиселина. Острата токсичност на сероводорода изглежда е резултат от инхибиране на цитохром оксидазата, водещо до увреждане на лигавицата, загуба на бариерната функция и хистологични промени, наподобяващи UC. Следователно лигавицата на дебелото черво е разработила много ефективно средство за детоксикация на сероводород. 6

Основно екзогенни източници допринасят за дебелото черво на сярата, като червено месо, сирене, мляко, риба, ядки и яйца и като консерванти, открити в търговски хляб, бира, много алкохолни напитки, колбаси и сушени плодове. Нивата на фекален сулфид се увеличават след консумация на нарастващи количества месо, 7, 8, което показва доказателство, че месото е важен субстрат за генериране на сулфид от бактериите в дебелото черво на човека.

Предполага се, че токсичността на сулфидите може да бъде важна в патогенезата на UC. 9, 10 Първоначалните доказателства в това отношение бяха демонстрация, че експерименталното излагане на тъкан на дебелото черво на сулфид причинява инхибиране на употребата на бутират (виж по-долу), дефект, подобен на този, наблюдаван при лигавични биопсии, получени от пациенти с UC. 11 пациенти с UC имат значително по-високи луминални концентрации на сероводород, отколкото контролите, и активността на заболяването корелира със скоростта на производство на сулфид. 12 Сероводородът предизвиква хиперпролиферация на лигавицата на дебелото черво и този ефект се антагонизира от бутирата. 13 Доказано е, че лечението с 5-аминосалицилати и бисмутови субсалицилати намалява производството на сероводород в лумена на дебелото черво. 12, 14 Освен пряката токсичност на сероводорода се предполага, че тиолите могат да реагират със съдържащи сулфхидрил съединения, за да образуват персулфиди, които могат да променят функцията на протеина, както и антигенността, което теоретично може да доведе до хроничен имуно-медииран процес, известен в UC. 6 В обобщение, в литературата има доказателства, че сероводородът може да играе роля в UC, а от друга страна някои храни като месо причиняват повишаване на нивата на сероводород в дебелото черво.

ФАЙКОВ БУТИРАТ: КЛЮЧОВ МЕТАБОЛИТ В UC

Късоверижните мастни киселини, включително бутират, проприонат и лактат, се генерират в дебелото черво в резултат на бактериална ферментация на диетични фибри от луминални бактерии като Bifidobacterium, Eubacterium и Lactobacillus. Roediger et al демонстрират значително инхибиране на окисляването на бутират, но не и на глюкоза от сероводород във възходящото дебело черво, огъване на далака и в ректосигмоидната област. 15 Директен противовъзпалителен ефект за бутирата, най-задълбочено изследван от късоверижните мастни киселини, може да се дължи на неговото инхибиране на ядрения фактор кВ, като по този начин се предотвратява транскрипцията на възпалителни цитокини. 16 В това проучване бутиратът също така атенюира индуцирания от декстран сулфат натрий (DSS) колит. Освен това е доказано, че бутиратът намалява пропускливостта на дебелото черво чрез засилване на активирането на активирания от пероксизома пролифератор γ (PPAR-γ). 17 Това е от особен интерес, тъй като PPAR-γ лигандите показват антинеопластични и противовъзпалителни ефекти при експериментален колит. 18.

Пациентите с активно екстензивно UC имат намалено окисление на бутират на дебелото черво. Тъй като ремисията на заболяването е свързана с нормализиране на окислението на бутирата, UC лигавицата не се променя по същество при окислението на бутирата. Доказано е, че бутиратните клизми са от полза при лечението на дистални UC. 20, 21

И така, как да повишим нивата на фекален бутират? При проучвания върху животни и хора, поглъщането на резистентни фибри е довело до увеличаване на популацията на Bifidobacillus и Lactobacillus в дебелото черво и увеличаване на концентрациите на фекален бутират. Наскоро е доказано, че приложението на овесени трици в продължение на три месеца при пациенти с UC в ремисия (съответстващи на 20 g диетични фибри) води до повишени нива на фекален бутират и в това пилотно проучване не са наблюдавани рецидиви. 22 Алтернативни стратегии за доставяне на късоверижни мастни киселини до възпаленото дебело черво са чрез осигуряване на субстрат, „пребиотик“, за производство на мастни киселини с къса верига от бактерии на дебелото черво или директно доставяне на пробиотици до чревния лумен.

ПРЕБИОТИКА В UC: ЕФЕКТИВНА ПОСЛЕД БУТИРАТНА ИНДУКЦИЯ?

ДОБАВЯНЕ НА РИБНО МАСЛО/СЪЩЕСТВЕНИ МАСТНИ КИСЕЛИНИ: НЕ ЕФЕКТИВНИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО И ПОДДРЪЖКАТА НА РЕМИСИИ В UC

АНТИОКСИДАНТИ И ОКСИДАТИВЕН СТРЕС

Счита се, че оксидативният стрес играе ключова роля в патогенезата на IBD, тъй като чревното възпаление е придружено от прекомерно производство на реактивни кислородни видове и азотни метаболити. D’Odorico et al показват повишено увреждане на ДНК на периферните левкоцитни свободни радикали и намалена антиоксидантна защита на плазмата както при пациенти с UC, така и при болест на Crohn. Доказано е, че 35, 36 N-3 мастни киселини повишават концентрациите на антиоксиданти, въпреки че, както беше споменато, n-3 полиненаситените мастни киселини не са ефективни в терапията на UC. Диетичните добавки с желязо увеличават липидната пероксидация, намаляват антиоксидантните витамини и засилват DSS индуцирания колит при плъхове. 37 Липсват проучвания, изследващи ефектите от пероралното приложение на желязо при хора, както и клинични проучвания за оценка на ефектите на антиоксидантите при пациенти с UC.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В обобщение, този провокативен и клинично важен доклад на Jowett et al отваря отново темата за диетата и рецидивиращия UC. 1 Констатациите са добре взети и могат да предложат нова перспектива за потенциална намеса чрез практически промени в начина на живот и като такива се очакват с нетърпение от нашите пациенти. Въпреки това вълнение, сега са необходими интервенционни проучвания, които създават сцена за специфични диетични препоръки и за по-нататъшно определяне на ролята на сяра/сулфат, което може дори да доведе до нови терапии.