Диверсионният колит е вероятно причинен от дефицит на SCFA, които служат като луменални хранителни вещества за колоноцитите, тъй като по-ранни проучвания показват благоприятни ефекти на SCFA върху диверсионния колит.

Свързани термини:

  • Болест на Крон
  • Язвен колит
  • Възпалително заболяване на червата
  • Проктит
  • Колагенен колит
  • Пробиотици
  • Криптит
  • Колит
  • Ламина Проприа
  • Ректум

Изтеглете като PDF

За тази страница

Диетични фибри

Дейвид Н. Московиц, Young-In Kim, в Encyclopedia of Gastroenterology, 2004

Диверсионен колит

Стомашно-чревни усложнения в следоперативния период

Диверсионен колит

Диверсионният колит е ятрогенна форма на възпалително заболяване на червата, при която заобиколен или изключен сегмент на дебелото черво се възпалява. Диверсионният колит може да се прояви с преминаването на кръв или слуз на ректума, въпреки че някои пациенти са безсимптомни. Той може да бъде открит в рамките на няколко седмици след процедурата на колостомия или години по-късно и може да обхване целия обходен сегмент. При сигмоидоскопия се наблюдава дифузно леко възпаление. Хистологично се вижда неспецифично възпаление на лигавицата и субмукозата с улцерация на повърхността и абсцеси на криптата. Биопсията може да бъде полезна за разграничаване на диверсионния колит от основната болест на Crohn.

Лечението с противовъзпалителните средства, използвани за лечение на възпалителни заболявания на червата, всъщност може да бъде полезно, въпреки че много пациенти не показват подобрение, освен ако хирургичната приемственост на червата не бъде възстановена. Кратковерижните мастни киселини, обикновено присъстващи във фекалния поток, са необходими за поддържане на здрава лигавица на дебелото черво, а клизмите от късоверижни мастни киселини в концентрациите, открити във фекалиите, могат да доведат до разрешаване на възпалението.

Дебелото черво: Болести и разстройства

Диверсионен колит

Диверсионният колит е възпалителен процес, който възниква в отклонения сегмент на дебелото черво и ректума след хирургично отклоняване на фекалния поток. Въпреки че се съобщава, че се среща по-често при пациенти с възпалително заболяване на червата, установен е отклонителен колит при пациенти, претърпели хирургична диверсия по много показания. Разпространението на диверсионния колит е неизвестно и вероятно подценено, тъй като част от пациентите с хистологични промени на отклонения сегмент са асимптоматични.

Патогенезата на диверсионния колит е свързана до голяма степен с недостига на хранителни вещества в лумена под формата на късоверижни мастни киселини. Други луминални елементи освен дефицита на мастни киселини с къса верига вероятно ще играят роля, но естеството на такива фактори е неизвестно.

Диагнозата се основава на клинична анамнеза и ендоскопски находки за еритема, ронливост, възловистност, оток, афтозни язви, ексудати и откровено кървене Хистологичните находки варират от лимфоидна фоликуларна хиперплазия и смесена мононуклеарна и неутрофилна инфилтрация до тежко възпаление с абсцеси на криптите, муцинови грануломи и метаплазия на клетки на Панет. Криптната архитектура има тенденция да се запазва. Трябва да се внимава при пациенти с повтарящи се възпалителни заболявания на червата и трябва да се изключи инфекция с Clostridium difficile.

Избраното лечение е възстановяване на приемствеността на дебелото черво, което обръща симптомите и хистологичните промени. Ако реанастомозата не е осъществима и симптомите са умерени до тежки, кратковерижната мастна киселинна клизма с пропионат, ацетат и бутират, смесени във физиологичен разтвор, е описана като вариант на лечение.

Възпалителни нарушения на дебелото черво

ДИВЕРСИОНЕН КОЛИТ

Клинични характеристики

Диверсионният колит е възпалителен процес, който протича в сегменти на дебелото черво, изключени от фекалната струя. Въпреки че това често е случайна находка при асимптотични пациенти, някои могат да се проявят с мукоидно или кърваво отделяне или коремна болка. 266, 267 Състоянието настъпва обикновено между 3 до 36 месеца след изключване на дебелото черво и напълно регресира в рамките на 3 месеца след възстановяването на фекалния поток. 267

Патогенеза

Причината за диверсионния колит се смята за дефицит на късоверижни мастни киселини, които обикновено се получават от ферментация на хранителни нишестета от нормална бактериална флора на дебелото черво. 268 Кратковерижните мастни киселини са основният източник на енергия за колоноцитите. След като фекалната струя бъде отклонена, диетичните нишесте вече не присъстват. По някакъв начин тази липса на хранене на колоноцити води до възпалително разстройство. Възпалението може да бъде обърнато чрез късоверижни мастни киселини, прилагани чрез клизми няколко пъти седмично. 268

Патологични характеристики

Грубите и ендоскопските характеристики на диверсионния колит включват еритем, ронливост, оток и нодуларност с афтозни язви. 266 Хистологично нодуларността съответства на големи лимфоидни агрегати с видни зародишни центрове (фиг. 14-51). 269 ​​Останалите характеристики на диверсионния колит са променливи. В някои случаи възпалението може да имитира тежко UC с изкривяване на криптата и изразено хронично възпаление на ламина проприа. По-често присъстват неравномерни криптити и афтозни лезии, които могат да имитират CD (Фиг. 14-52 и Таблица 14-9). 266, 267, 269 В случаите с изразена лимфоидна хиперплазия, криптите могат да изглеждат атрофични, къси и изместени от лимфоидния инфилтрат, което придава фалшива поява на архитектурни аномалии на криптата на IBD.

Тъй като хистологията е толкова променлива, ключът към установяването на тази диагноза се крие в знанието, че пробите за биопсия са получени от отклонен сегмент на дебелото черво. Торбата на Хартман е отклонен сегмент на дебелото черво, който практически винаги показва някакъв елемент на отклоняващ колит (не поухит). Дори при пациенти с CD, наличието на фокален активен колит с афтозни язви в отклонен сегмент на дебелото черво трябва да се разглежда като диверсионен колит, тъй като проучванията показват, че тези промени бързо регресират след възстановяване на фекалния поток. 270

Биопсични проби от отклонен сегмент често се вземат преди възстановяването на фекалния поток. Може да се диагностицира някаква форма на хронична IBD, ако патологът не е наясно, че въпросните проби за биопсия са получени от отклонен сегмент на дебелото черво. Тази грешна диагноза може да забави операцията и да доведе до ненужна противовъзпалителна терапия. Разбира се, познаването на резултатите от биопсията в ректума и наличието или отсъствието на IBD на това място преди отклоняване на дебелото черво обикновено е полезно при разграничаването на повтарящите се IBD от диверсионния колит.

Проктит и проктопатия

Джош Левицки, Ели Д. Еренпрайс, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004 г.

Отклоняващ проктит

Диверсионният колит или проктит се характеризира с възпаление и ронливост на лигавицата на дебелото черво след изключване на дисталния сегмент на дебелото черво от фекалния поток. Още 1 месец след операцията почти всички изключени сегменти ще имат някаква степен на ендоскопска или хистологична аномалия. Хистопатологичните промени, включително пукнатини на лигавицата, грануломи, абсцеси на криптите, архитектурно изкривяване и трансмурално възпаление, могат да имитират промени, наблюдавани при пациенти с възпалителни заболявания на червата. Лимфоидната фоликуларна хиперплазия обаче може да бъде отличителна черта на диверсионния колит. Диагнозата често се потвърждава, когато лигавичните промени отзвучат след възстановяване на фекалния поток, въпреки че аномалиите на лигавицата продължават да съществуват в приблизително 50% от случаите. Късоверижните мастни киселини, важни хранителни субстрати за епитела на дебелото черво, са ефективни при лечението на отклоняващ проктит, когато се прилагат локално като клизми.

Ендоскопска оценка на хирургически променени черва при пациенти с възпалителни чревни заболявания

Отклонено голямо черво

Диверсионният колит или проктит е често срещан в заобикаляния сегмент на червата. При ендоскопия има еритем, оток, ронливост, ексудати и улцерации. 38 Разпръснатата лигавица е склонна да кърви, дори и при леко вдишване на въглероден диоксид (фиг. 12.13). Има голям шанс за прекомерно кървене при вземане на биопсия.

колит

Фигура 12.13. Отклоняващ проктит и поухит. (A) Отклонен ректум с оток и ексудати; (B) лигавично кървене след въздушна инсуфлация по време на ендоскопия; (C) нормална отклонена торбичка; (D) лигавично кървене на торбичката след въздушна инсуфлация.

Умерена до тежка стриктура може да се развие след продължително ненузиране на този сегмент на червата, при пациенти със или без IBD (фиг. 12.14). Това може да доведе до пълна обструкция на изхода и фекален безоар. За да се получи достъп до отклоненото черво в тази ситуация, може да се опита ендоскопска балонна дилатация (EBD) или ES (фиг. 12.14).

Фигура 12.14. Ендоскопска стриктуротомия за дистална ректална стриктура в отклонено дебело черво. (A) Стриктура на дупчица в дисталната част на ректума; (B) електроинцизия на стриктурата с изолиран върхов нож.

Нови подходи за пухит и колит със или без отклонение

Jing-Jing Shen, доктор по Baochuan Guo, в Pouchitis и Ileal Pouch нарушения, 2019

Благоприятни ефекти на SCFA

Установено е, че дефицитът на SCFAs е свързан с различни чревни разстройства, включително диверсионен колит, диверсионен поухит [73] и IBD [74]. Съответно, SCFA са били използвани за лечение на стомашно-чревни разстройства. Например, настоящите схеми за лечение на поухит и диверсионен поухит и отклонителен колит обхващат SCFA. Pouchitis, диверсионният pouchitis и диверсионният колит или проктит представляват възпаление на заобиколеното или реконструирано черво. Общият път на заболяването при отклоняващите стомашно-чревни разстройства е, че физическото изчерпване на фекалния поток води до недостиг на бактерии, последвано от липса на SCFA и недостиг на хранителни вещества, което всичко завършва с възпаление на лигавицата на червата.

Настоящото лечение на чревни разстройства, включително отклоняващ колит/поухит, обхваща SCFA. Въпреки това, съставените от аптеките клизми SCFA често са скъпи [75–79]. Течната формулировка на течна основа е трудна за съставяне и затруднява задържането на пациентите.

Илеостомия

Джеймс Фиц Джералд д-р, в Хирургически клопки, 2009 г.

Други усложнения

Диверсионен колит

Усложнение от степен 1

Сегментите на дебелото черво, изключени от фекалния поток, могат да развият възпалителни промени. До 50% от пациентите изпитват симптоми, често лигавица, коремна болка или нискостепенна треска. Ендоскопският вид на отклонения сегмент може да бъде нормален или възпален. Смята се, че диверсионният колит се причинява от липсата на луминални късоверижни мастни киселини, които се използват като източник на енергия за лигавичните клетки на дебелото черво. Симптомите обикновено отшумяват със затваряне на илеостомия. 22 В случаите, в които това е невъзможно, могат да бъдат полезни клизми с мастни киселини с къса верига. 23, 24

Pyoderma Gangrenosum

Усложнение от степен 1

Pyoderma gangrenosum е хронична, болезнена язва на кожата, свързана с възпалително заболяване на червата. Въпреки че обикновено засяга долните крайници, са описани няколко случая на перистомална пиодерма гангренозум. Болезнените язви около стомата създават трудности при монтирането на уреда. Внимателната грижа за стомата е от съществено значение. Инжектирането на кортикостероиди, инфликсимаб, антибиотици и системни стероиди са изпробвани с ограничен успех. 25

Карцином

Усложнение степен 3/4/5

Четиридесет и четири случая на първичен аденокарцином на илеостомия са докладвани в литературата. Средното време от създаването на илеостомията до появата на аденокарцинома е 24 години. Патологичните характеристики предполагат преход от лигавица на илеума към лигавица на дебелото черво към дисплазия на дебелото черво към аденокарцином. Хроничното дразнене на стомата може да предразположи илеалната лигавица към тези промени. Пациентите с илеостомии на възраст над 15 години трябва да бъдат внимателно наблюдавани за това усложнение. 26 Стомашна ексцизия се препоръчва при всякакви диспластични промени, а сегментарна ексцизия се препоръчва при аденокарцином. 27

Stomal Varices

Усложнение степен 3/4/5

Пациентите с портална хипертония могат да развият варици в мукокутанната връзка. Местните мерки за контрол и ревизията на лигавицата могат да осигурят локален контрол. Порталната декомпресия или чернодробната трансплантация предлага по-трайно решение. 28

Стома, лигавична фистула, отклонено дебело черво и илеоректална анастомоза

Отклонен ректум или торбичка на Хартман

Поетапната процедура IPAA в UC често изисква създаване на отклонен ректум или ректосигмоидно дебело черво, заедно с илеостомия. Процедурата понякога се нарича процедура на Хартман, а отклонената ректума или ректосигмоидното дебело черво се нарича още торбичка на Хартман. Чантата на Хартман се различава от илеалната торбичка, тъй като първата е създадена от дебелото черво, а втората е от тънкото черво. В повечето случаи торбичката на Хартман обикновено се създава временно, като се поставя началото на последваща проктоктомия за завършване или IRA.

Скривяването на торбичка на Хартман може да бъде свързано с краткосрочни и дългосрочни усложнения. Основното краткосрочно усложнение е изтичането на пъна на ректума, поради технически, местни и системни причини, като исхемия, тежък колит, тежка анемия или недохранване. Това е и основната причина, поради която се извършва лигавичната фистула. Изтичането на пънчето може да се прояви като абсцес, сепсис или ECF (фиг. 5.9). Лечението на усложнения, свързани с изтичане на пън, може да бъде предизвикателство. Авторът се е опитал да използва обширна система за клипиране за лечение на остър теч и хроничен теч с ECF.

Фиг. 5.9. Теч в торбичката на Hartmann. (A) Изтичането на пънчето (зелена стрелка); (Б) течът причинява ентеро-кожна фистула, както е показано в гастрографиновата клизма; (C) опит за затваряне с ендоскопско устройство за изрязване на обхвата.

Дългосрочното отклоняване на фекалиите обаче може да доведе до възпаление на торбичката на Хартман (т.е. отклоняващ проктит или отклоняващ колит), с прояви, вариращи от оток, лигавични ексудати, ронливост до язви (фиг. 5.10). Пациентите се оплакват от спешност, тазово налягане и лигавица или кърваво отделяне. Смята се, че основният етиопатогенетичен фактор за диверсионния проктит или диверсионния колит е липсата на късоверижни мастни киселини поради фекално отклонение. Всъщност пациентите с диверсионен проктит или диверсионен колит се възползват от лечение с късоверижни мастни киселини [34, 35]. Независимо от това, най-добрият начин за лечение на диверсионния проктит или колит е възстановяването на естествения път на фекално отделяне чрез затваряне на стомата.

Фиг. 5.10. Отклоняващ проктит. (А) Шев на ректалната пън при пациент, подложен на поетапна операция на илеална торбичка с субтотална колектомия; (Б) диверсионен проктит с нодуларна и ронлива ректална лигавица.

Дългосрочната фекална диверсия може също да причини анална или дистална стриктура на червата при пациенти с торбички на Hartmann. Стриктурата може да се лекува с дилатация с цифра, буги или балон или ендоскопска стриктуротомия.

Рискът от дисплазия или рак в отклонения колоректум изглежда нисък при пациенти с диверсионен колит при липса на анамнеза за колоректален рак или IBD. Съществува риск от CAN в торбичката на Hartmann при пациенти с основно IBD. В проучване на 42, които са имали торбички на Хартман за подлежащ UC или CD, не са наблюдавани ендоскопски или хистологични признаци на дисплазия или карцином и не са открити мутации в гена TP53 в проби от биопсия или промивна течност при средна продължителност на заболяването 8,5 години (диапазон 1,3–34) [36]. Проведено е отделно проучване на холандския архив на патологията (Pathology Nationwide Automated Archive, PALGA), за да се сравнят 12 пациенти с IBD с рак или високостепенна дисплазия на ректалната пън и 18 контрола на IBD с ректална пън, но без неоплазия. Наличието на PSC и продължителността на IBD преди STC са рискови фактори за рака [37]. Следователно е необходима надзорна проктоскопия или сигмоидоскопия при пациенти с UC с дългосрочни торбички на Хартман, които не са кандидати за затваряне на стома.

Естествената история на торбичката на Hartmann при пациенти с UC е слабо дефинирана. В серия от 188 пациенти, подложени на STC за UC, 71 (66%) са имали последващо завършване на проктоктомия IPAA. Двадесет пациенти избраха да не продължават последващите IPAA и избраха да имат наблюдение на ректални пънове. Всъщност само 8 от 20 пациенти в групата за наблюдение са били в съответствие с последваща ендоскопия и 13 са успели да поддържат ректума си; 2 се изисква проктоктомия съответно на 11 и 16 години за рак на ректума [38] .

Патология на долния стомашно-чревен тракт

Разни условия

Синдром на раздразненото черво - хистологично пробите от биопсия не показват значителни аномалии в тези случаи и изглеждат нормални.

Радиационен колит - хистологията имитира исхемичен колит и показва увеличени ядра и клетки с хиализация на ламина проприа и стени на съдовете с разпръснати атипични стромални клетки.

Еозинофилен колит - Микроскопски изобилни еозинофили в лигавицата, простиращи се в субмукоза, се наблюдават с минимални архитектурни изкривявания, ако има такива.

Диверсионен колит - Лек колит се наблюдава при микроскопско изследване. Може да се наблюдава фоликуларна лимфоидна хиперплазия. Състоянието се обръща при лечение с късоверижни мастни киселини [SCFAs].

Pouchitis - Това е усложнение след анална анастомоза на илеална торбичка за огнеупорен UC. Моделът на възпаление имитира UC и няма специфични хистологични критерии за разграничаване на повтарящото се UC от неспецифичното възпаление на торбичката. Сравнението с биопсичните проби от неподлежащата част на илеума може да помогне.

Дивертикуларен асоцииран колит - Той се наблюдава в зоните около дивертикуларните отвори. Хистологично констатациите са подобни на тези, наблюдавани при IBD. Корелацията с ендоскопските находки и клиничната история е от съществено значение.

Melanosis coli - биопсичната проба показва множество натоварени с кафяви пигменти макрофаги (липофусцин) в lamina propria (Фиг. 60-14). Те са отрицателни за оцветяване върху железни петна. Няма значителни остри или хронични промени в биопсичната проба.

Ендометриоза - Общото място в стомашно-чревния тракт е сигмоидното дебело черво. Пробата от биопсия показва ендометриални жлези и строма с кръвоизлив или хемосидеринов пигмент (фиг. 60-15). Може да присъстват всички или всички компоненти.