Франсиско Емилио Ферейра-Апарисио

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мексико Сити

болест

Рафаел Гутиерес-Вега

b Departamento de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de Mexico (UNAM), Мексико Сити

Йоланда Галвес-Молина

c Servicio de Patología, болница General José G. Parres, Куернавака, Мексико

Патриша Онтиверос-Неварес

d Servicio de Patología, Hospital del Niño Morelense, Cuernavaca, Мексико

Сесар Ати-Гутиерес

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мексико Сити

Едуардо Е. Монталво-Хаве

a Servicio de Cirugía General, Facultad de Medicina, Hospital General de México), Мексико Сити

b Departamento de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de Mexico (UNAM), Мексико Сити

Резюме

Въведение

Дивертикулът е издут чувал във всяка част на стомашно-чревния тракт. Най-често срещаното място за образуване на дивертикули е дебелото черво. Наличието на дивертикули се нарича дивертикулоза; когато тези дивертикули се възпалят, болестта се нарича дивертикулит [1]. Дивертикулът образува торбичка при слабост на червата, което обикновено съответства на мястото, на което артерия навлиза в мускулния слой. Смята се, че спазмите увеличават налягането в червата, създавайки повече дивертикули и разширявайки съществуващите. Дивертикулите се класифицират като истински или фалшиви: истинските дивертикули се състоят от всички слоеве на червата, докато фалшивите дивертикули се състоят от uncus на лигавицата и субмукозата [1].

Дивертикулите са редки преди 40-годишна възраст и често след тази възраст. Теоретично всеки на възраст от 90 години има много дивертикули. Почти всички хора с дивертикули нямат симптоми; обаче, когато последното присъства, може да има коремни спазми по необяснима причина, диария и други нарушения на чревния транзит. Изпражненията, попаднали в дивертикулите, могат да причинят не само кървене, но и възпаление и инфекция, което води до дивертикулит [2].

Целта на лечението се основава на намаляване на чревните спазми; консумацията на диета, богата на фибри (зеленчуци, плодове и зърнени храни) е най-доброто решение за намаляване на тези. Дивертикулозата не изисква хирургическа намеса. Гигантските дивертикули обаче изискват хирургическа интервенция, тъй като е по-вероятно да се заразят и перфорират [3]. Мъжете на възраст под 50 години с дивертикулит трябва да бъдат оперирани със скорост, която е три пъти по-висока от тази при жените. Когато възрастта надхвърли 70 години, жените са тези, които се нуждаят от операция три пъти повече от мъжете [1]. Първоначалните симптоми на дивертикулит включват спонтанна коремна болка, болка по време на клинично изследване (обикновено в долната лява част на корема) и треска. Рентгеновата снимка с бариева клизма за потвърждаване на диагнозата или за изследване на проблема може да нарани или перфорира възпалено черво; по този начин тези тестове обикновено се отлагат за няколко седмици [2].

Дивертикуларно заболяване на тънките черва е много по-рядко от дивертикуларно заболяване на дебелото черво. Етиологията му е неизвестна; смята се, че дивертикулите се развиват в резултат на аномалии в чревната перисталтика, чревна дискинеза и много високо интралуминално налягане, като например в дебелото черво. Дивертикулът се появява само на мястото, където мезентериалните съдове проникват в мускулния слой на тънките черва. За разлика от дивертикулите на Meckel, останалите дивертикули на тънките черва са придобити и честотата на тези е тясно свързана с възрастта [4, 5].

Дивертикулите също могат да бъдат класифицирани като интра- и екстралуминални. Интралуминалните и Meckel дивертикулите са вродени, докато екстралумалните дивертикули могат да бъдат намерени на много анатомични места и са деноминирани дванадесетопръстник, йеюнална, илеална или йеноилеална [4]. Дуоденалните дивертикули са приблизително пет пъти по-чести от диетикулите на йеюноилите. Честотата и при двата вида е неизвестна, тъй като тези наранявания обикновено са асимптоматични. Дивертикулите на тънките черва обикновено са асимптоматични, както в случая на дебелото черво, с изключение на Meckel diverticula [4, 5].

Основните усложнения включват дивертикулит, стомашно-чревен кръвоизлив, стомашно-чревна обструкция, остра перфорация, заболяване на панкреаса или жлъчката (в случай на дуоденални дивертикули), чревна обструкция, чревна перфорация, локализиран абсцес, малабсорбция, анемия, волвулус и бактериален свръхрастеж. Смъртността се влияе от възрастта на пациента, естеството на усложненията и времето, изминало преди интервенцията, и почти всички пациенти с дивертикулит се нуждаят от хоспитализация [6, 7].

Няма пристрастие по раса или пол; обаче има превес на йеюноилните дивертикули при мъжете, докато дванадесетопръстните дивертикули се срещат еднакво при мъжете и жените. По-голямата част от случаите на дивертикули на дванадесетопръстника се наблюдават при пациенти на възраст> 50 години, докато йеюноеилните дивертикули често се наблюдават при пациенти на възраст 60–70 години [8].

Физическите находки също са свързани с гореспоменатите усложнения. Тези открития включват усещане за неясна или локализирана болка, ректално кървене и коремна пълнота. Всеки признак или симптом е патогномоничен за дивертикуларна болест на тънките черва; при липса на усложнения, медицинска история и физически преглед, находките често са отрицателни и почти всички пациенти се диагностицират случайно [9]. Общата препоръка е консервативното лечение при асимптоматично дивертикуларно заболяване. Коремна болка без данни за чревна обструкция или дивертикулит не изисква специфично лечение; тези пациенти се възползват от приема на фибри, трици и целулозни продукти [10].

Ние описваме клиничен случай, в който подчертаваме тенденциите в медицинското и хирургично лечение, както и ранното или подходящо лечение, за да намалим риска от фатални усложнения.

Доклад за случая

65-годишна пациентка е била приета в Спешна помощ през нощта поради развитие от 10 дни, характеризиращо се с лека до умерено интензивна болка в дясното полукръвче, главно дясна илиачна ямка, която се е увеличила по интензитет, за да се превърне в пронизваща десен хемиабдомен с облъчване на мезогастриума и хипогастриума, анорексия, гадене, често повръщане на хранително съдържание, количествена треска и загуба на тегло над 10 kg в рамките на 1 месец. Тя е имала захарен диабет и високо кръвно налягане, лошо контролирана с антихипертензивни лекарства и неуточнено хипогликемично лекарство в продължение на 10 години, както и периодична диария без специфично лечение, която се е увеличила честотата през последните 3 години и е била лекувана от лекар с неуточнено антибиотици и антидиаретици 3 месеца преди постъпването й в болницата.

При пристигането пациентът отсъства перисталтика, болка при дълбока палпация в дясната илиачна ямка с неволна мускулна издръжливост и при усещане на маса в долния десен квадрант, данни за перитонеално дразнене без характерни апендикулярни признаци. Тя имаше температура от 38,2 ° C, а останалите жизнени показатели бяха в нормални граници. Рентгенова снимка на корема, изправена и в легнало положение, с изображения на чревна непроходимост и пластрон в долния десен квадрант и ултрасонография съобщават за съвместима с апендицит маса в десния фланг.

Решението беше взето да се извърши операция със следните открития: свободна течност със стомашно-чревен вид и леко неприятна миризма и множество сраствания в омента с чревни дръжки и множество макроскопични чревни лезии, подобни на дивертикулите (фиг. Фиг.1 1 , фиг. Фиг.2 2 , фиг. Фиг.3 3 , фиг. Фиг.4 4 ). Лапаротомията е извършена след траектория от наранявания, които обхващат цялото тънко черво (поради връзката на Treitz с илеоцекалната клапа). Също така открихме множество перфорации на илеоцекалната клапа от близо 20 cm и с обща чревна траектория 1 m от споменатите по-рано 20 cm. Направихме чревна резекция (фиг. Фиг.5 5 ) с торбичка Hartmann и дясна илеостомия. Изследването на дебелото черво е извършено без откриване на едематозно или еритематозно приложение на цекуса; ние също направихме апендектомия и при изследване беше установено, че останалата част от дебелото черво и корема са без промени. В тазовата кухина е поставен дренаж на Пенроуз и хирургичната процедура е завършена.