Александър Холбороу

1 Уелс Деканат следдипломна медицина, Университет Кардиф, Кардиф, Великобритания

случая

Ричард М. Пърнел

2 Катедра по медицина и кардиология, Abertawe Bro Morgannwg University Health Board, Суонси, Великобритания

Джени Фредерина Уонг

3 Катедра по хирургия, Abertawe Bro Morgannwg University Health Board, Суонси, Великобритания

Резюме

Промишлен химикал, 2,4-динитрофенол (DNP), намери приложение като лекарство за отслабване. Той е изключително токсичен при предозиране и има тесен терапевтичен прозорец със значителна интериндивидуална вариабилност в метаболизма. Нарастването на продажбите и разпространението на това лекарство в интернет е довело до повишена честота на случайни и умишлени свръхдози, представени пред спешните отдели в Обединеното кралство. Понастоящем не съществува антидот и предозирането често е фатално въпреки управлението въз основа на настоящите препоръки. Ние съобщаваме за случай на преднамерено предозиране на DNP при млад мъж и обсъждаме настоящите насоки за лечение. Случаят подчертава необходимостта от повишена осведоменост сред медицинския персонал от първа линия за ефектите от отравяне с DNP и поставя под въпрос необходимостта от по-агресивен подход при управлението на остра токсичност.

Заден план

Тези доклади доведоха до забрана на DNP от лекарско предписание през 1938 г .; това законодателство отчете последващ драматичен спад в честотата на предозиране. През последните години обаче се наблюдава значително увеличение на докладваните случаи на токсичност. DNP сега се продава от нерегламентирани онлайн доставчици като лекарство за отслабване. Той се популяризира агресивно за използване сред бодибилдърите и е известен с редица различни имена, включително Dinosan, Sulfo Black, Nitrophen и Chemox. 6 Метаболизмът на DNP има голяма вариабилност между пациентите и при някои индивиди поглъщането на дори умерени дози води до неконтролируема хипертермия, хемодинамичен компромис, белодробен оток, хиперкалиемия и асистолия. 5 Метаболитната ацидоза е признато усложнение, възникващо поради бързото нарастване на производството на пировиноградна киселина и последващото й превръщане в млечна киселина. В по-малка част от случаите са наблюдавани съобщения за генерализирана мускулна ригидност, което затруднява интубацията. Смята се, че този ефект се дължи на освобождаването на калций от саркоплазматичния ретикулум, вторично при изчерпване на АТФ. 2 7

Представяне на дело

Пациентът е присъствал от екипа за критични грижи. За съжаление състоянието му рязко се влоши с рязко повишаване на температурата до 40,9 ° C, GCS от 5/15, скованост на мускулите и остър белодробен оток. След това той претърпя сърдечен арест с безпулсова електрическа активност, приблизително 5 часа след постинга. Започнаха сърдечно-белодробна реанимация и напреднала поддръжка на живота. Ендотрахеалната интубация и вентилацията бяха затруднени от тежък глобален мускулен спазъм, който продължи въпреки интравенозния суксаметоний. Поради това беше поставена ларингеална маска и след това беше извършена спешна трахеотомия. По съвет на специалист, интралипид се прилага интравенозно, но няма ефект. Няма отговор на сърдечно-белодробната реанимация, която е изоставена след 45 минути.

Разследвания

Аутопсичното изследване разкрива тежък белодробен оток, сърдечно уголемяване (510 g), свързано със затлъстяване и изразена конгестия на стомашната лигавица. Токсикологията потвърждава наличието на DNP в кръвта и урината; нивото в кръвта е 23 mg/dL, което е малко по-ниско, отколкото при съобщените по-рано фатални отравяния.

Лечение

Тъй като не съществува антидот, настоящите насоки препоръчват да се дава активен въглен (50 g) в рамките на 1 h от приема на 2,4-DNP, за да се намали стомашната абсорбция. 5 8 След това поддържащите мерки се фокусират върху намаляването на хипертермията и реанимацията на интраваскуларната течност. Силна възбуда и гърчове могат да бъдат лекувани с бензодиазепини като интравенозно диазепам 10 mg или лоразепам 4 mg. Треската и диафорезата трябва да бъдат незабавно лекувани с течна реанимация и агресивни мерки за охлаждане. 9 10 Препоръчителните мерки включват интравенозен парацетамол, охладени интравенозни течности, ледени пакети/вана и охлаждащи одеяла. 8 10 11

Националната служба за информация за отровите в Обединеното кралство (TOXBASE) съветва използването на интравенозен дантролен за управление на треска> 39 ° C, която не отговаря на мерките за охлаждане от първа линия. 8 Дантроленът е лекарството по избор за лечение на злокачествена хипертермия (МЗ), животозастрашаващо състояние, рядко провокирано от халогенирани летливи анестетици. Дантроленът действа върху рианодиновия рецептор в саркоплазматичния ретикулум на мускулната клетка, инхибирайки вътреклетъчното освобождаване на калций и следователно разединява възбуждането и контракцията. Въвеждането му намалява смъртността от МЗ от близо 80% нелекувани до 10 12

Ако се появи хипотония и не реагира на интравенозни течности, са показани интравенозен вазопресор и инотропни агенти, заедно с инвазивно наблюдение в интензивното отделение. 8 Бъбречните усложнения трябва да бъдат идентифицирани по-рано. Въпреки че хемофилтрацията непрекъсната венозна хемофилтрация е полезна за коригиране на резистентна хиперкалиемия и хипертермия, тя е неефективна при отстраняване на 2,4-DNP, който е силно свързан с протеините in vivo. И накрая, в няколко доклада за случаи е регистрирана метхемоглобинемия - вероятно възникнала в резултат на оксидативен стрес, медииран от DNP. Ако стойността надвишава 30%, метхемоглобинемията може да бъде лекувана с допълнителна интравенозна инфузия на кислород и метиленово синьо, 1-2 mg/kg, приложена интравенозно бавно в продължение на 5 минути. 7

Дискусия

Над 60 смъртни случая, причинени от предозиране с 2,4-DNP, са докладвани в медицинската литература, като повечето са настъпили през 30-те години на миналия век. Само два смъртни случая са докладвани през 20-ти век след 1938 г., но повече от 12 са настъпили от 2000 г. насам, повечето в резултат на умишлено предозиране. 1 Неотдавнашно проучване, регистриращо честотата на случаи на остра 2,4-DNP токсичност, проявяваща се в спешните отделения в Обединеното кралство, както е записано от телефонните запитвания на TOXBASE, отчете значително увеличение в периода от 2007 до 2013 г. От само три докладвани случая 5-годишният период от 2007 до 2011 г. те наблюдават увеличение до 5 през 2012 г. и 22 през 2013 г. 3 Нарастващата честота, високият риск от смъртност и липсата на ефективен антидот ще създадат трудни случаи за спешните лекари и острите лекари.

Учебни точки

В Обединеното кралство се наблюдава тревожно нарастване на честотата на отравяне с 2,4-динитрофенол, предизвикано от нерегламентираното му разпространение чрез интернет продажби. Пациентите често не знаят за опасностите от поглъщане.

Влошаването може да бъде бързо фатално. Този случай показва, че от момента на появата на симптомите до спирането на сърдечната дейност може да бъде значително по-бързо, отколкото се съобщаваше по-рано.

Ранните симптоми могат да бъдат неспецифични, тахикардия и хиперпирексия могат да бъдат единствените улики.

В светлината на високата смъртност, рано трябва да се приеме интензивна стратегия при симптоматични пациенти, които са приели потенциално смъртоносна доза. Това включва активно охлаждане, пълни поддържащи мерки, дантролен и ранна интубация/вентилация в интензивното отделение.

Бележки под линия

Конкуриращи се интереси: Никой не е деклариран.

Съгласие на пациента: Получено.

Провенанс и партньорска проверка: Не е въведен в експлоатация; външно партньорска проверка.