Най-добрите и рентабилни лечения за инфекция с H. pylori са тези, които действат.

Една от най-честите хронични бактериални инфекции, Helicobacter pylori е известен враг поради потенциала си да причини язвена болест и рак на стомаха. Но в днешната ера на антибиотична резистентност инфекцията сега изисква повече боеприпаси, за да бъде победена.

В продължение на много години стандартното лечение на H. pylori беше тройна терапия с кларитромицин, комбинация от кларитромицин, амоксицилин или метронидазол и инхибитор на протонната помпа (PPI) в продължение на 14 дни. Но режимът от три части е изпаднал в немилост, каза гастроентерологът Колин У. Хаудън, д-р, по време на сесията си по често срещани проблеми с горната част на стомашно-чревния трафик на Internal Medicine Meeting 2018.

въпроса
Според Colin W. Howden, MD, най-добрите и рентабилни лечения за инфекция с H. pylori са тези, които работят. Снимка на Кевин Бърн

„В големи части на страната бих казал, че това вече не трябва да се препоръчва и това лечение е до голяма степен остаряло“, каза той.

И така, кои са най-добрите и рентабилни лечения за инфекция с H. pylori? Просто казано, тези, които работят, каза д-р Хаудън, професор по медицина в здравния научен център на Университета в Тенеси в Мемфис.

"Независимо от доларите и центите, най-скъпото лечение е това, което не работи", каза той. „И има много лечения за H. pylori, които не работят.“

Нова насока за лечение

Докато тестването за антимикробна чувствителност често насочва лечението на други бактериални инфекции, то рутинно не е достъпно за H. pylori, отбелязва д-р Howden. „Скъпо е, трудно е да се получи и много от нас нямат достъп до него, така че лечението на инфекция с H. pylori е до голяма степен емпирично.“

Последните насоки дават някои нови насоки. През 2017 г. Американският колеж по гастроентерология публикува актуализирана клинична насока за лечение на инфекция с H. pylori. Д-р Howden, съавтор на насоките, очерта двата режима на лечение, върху които интернистите трябва да се фокусират, когато управляват повечето от своите пациенти.

Първата, базирана на бисмут четворна терапия, включва бисмут, тетрациклин, метронидазол и PPI за 10 до 14 дни, но за предпочитане 14 дни, каза той. „Базираната на бисмут четворна терапия беше едно от първоначалните лечения на H. pylori и сега отново е на мода.“

Вторият режим, наречен съпътстваща терапия, включва кларитромицин, амоксицилин, метронидазол и PPI за 10 до 14 дни (отново, за предпочитане 14 дни). „Това е нещо като подход за мивка. Хвърлете всичко върху грешката - каза д-р Хаудън. „По същество съпътстващата терапия е тройна терапия с кларитромицин с добавка на метронидазол.“

Тъй като лечението е до голяма степен емпирично, „Трябва да бъдем внимателни, когато избираме конкретен режим на лечение за конкретен пациент“, предупреди той.

Д-р Howden каза, че има два ключови въпроса, които трябва да се вземат предвид при избора на режим за отделен пациент:

  1. 1. Имало ли е преди това излагане на макролидни антибиотици (напр. Кларитромицин, азитромицин, еритромицин) по някаква причина и
  2. 2. Дали пациентът е алергичен към пеницилин?

Допълнително съображение е местният модел на резистентност към антибиотици, въпреки че тази информация не винаги е на разположение, отбеляза той.

„Ако пациентът е бил изложен на макролиди по някаква причина, вероятно трябва да избягвате кларитромицин като лечение на H. pylori“, каза д-р Howden. Защо? Тъй като бъгът вероятно помни как да го издържи, каза той, отбелязвайки, че практически всички възрастни с H. pylori са хванали инфекцията в детството.

„Този ​​бъг живее в стомаха им през по-голямата част от живота им“, каза д-р Хаудън. „Всяка таблетка антибиотик, която този пациент някога е погълнал, е била засечена от H. pylori и ако пациентът е получавал макролид преди, например за респираторна инфекция, трябва да предположите, че грешката е устойчива на кларитромицин.“

Що се отнася до алергията към пеницилин, очаквайте това да е рядкост. „До 10% от възрастното население на САЩ твърдят, че са алергични към пеницилин и това просто не е вярно. От тях около 90% имат отрицателни кожни тестове, показващи липса на истинска алергия “, отбеляза той, подчертавайки, че ненужното избягване на пеницилин е проблем за общественото здраве, тъй като води до прекомерна употреба на не-бета-лактамни антибиотици.

Това е важно при лечение на инфекция с H. pylori, тъй като амоксицилинът остава решаващо лекарство, каза д-р Howden. „Х. pylori едва ли някога става резистентен към амоксицилин. Трябва само да подуши кларитромицин и той е устойчив на него, но поради неясни причини, поне за мен, резистентността към амоксицилин сред H. pylori е изключително рядка “, каза той.

Ако няма история на употреба на макролиди или алергия към пеницилин, бисмутовата четворна терапия и съпътстващата терапия са добрият избор, каза д-р Howden, добавяйки, че тройната терапия с кларитромицин също е добре да се използва, ако локалната степен на резистентност към кларитромицин в щамовете на H. pylori е под 15%. „Бих се обзаложил, че повечето от Съединените щати няма да изпълнят този критерий“, каза той.

Ако няма алергия към пеницилин, но пациентът вече е получил макролид, тогава бисмутната четворна терапия би била идеална, каза д-р Howden. Ако пациентът е алергичен към пеницилин, но никога не е получавал макролиди, бисмутовата четворна терапия все още е добър вариант, въпреки че може да се използва и тройна терапия с кларитромицин, ако амоксицилинът бъде заменен с метронидазол, каза той. За тези, които са алергични към пеницилин и предишни потребители на макролиди, бисмутовата четворна терапия е по същество единствената възможност, каза д-р Howden.

„Казвам на хората от ГИ, където работя [че] четворната терапия с бисмут никога не е грешен отговор“ при лечение на инфекция с H. pylori, каза той.

След лечение

Въпреки ефективността на 14-дневен курс от четири различни лекарства, режимът е сложен за приемане от пациентите. Д-р Howden съветва да се обсъдят както обосновката на режима, така и всички нежелани събития, които могат да се очакват.

Първо, важно е пациентите да се придържат към пълния режим. Неприемането на поне 80% от предписаното лекарство силно предсказва неуспех на ерадикацията и неуспехът на ерадикацията често води до устойчиви на антибиотици щамове на бактериите, каза той.

„Предпочитам да игнорирате инфекцията с H. pylori и да не я лекувате, отколкото да я лекувате неадекватно или да давате неефективен режим, защото това просто насърчава появата на резистентни щамове“, каза д-р Хаудън.

Що се отнася до нежеланите събития, диарията е много честа при тези комбинации от антибиотици, отбеляза той, а кларитромицин и метронидазол също могат да причинят нарушение на вкуса. Освен това има алкохолно взаимодействие с метронидазол. „Това не е сериозно, но не е особено приятно, така че пациентите трябва да бъдат посъветвани да избягват алкохол, когато приемат метронидазол“, каза д-р Howden.

Докато диагностиката и лечението на H. pylori са важни, тъй като инфекцията може да бъде свързана със сериозни дългосрочни резултати, „Има също толкова добър случай да се уверите, че инфекцията е излекувана успешно, тъй като процентите на реинфекция са много, много ниски, по-малко от 1% в рамките на една година “, каза той. "След като тази инфекция бъде излекувана, тя има тенденция да остане излекувана."

В допълнение, общите проценти на ликвидиране са само 70% до 80% (дори при пълно придържане), а симптоми като диспепсия не показват успех или неуспех на ликвидирането, каза д-р Howden. „Смятаме, че има сериозни аргументи за рутинно тестване след лечението.“

Следователно, управлението на инфекция с H. pylori включва тестване, лечение и повторно тестване. Д-р Howden подчерта, че тестовете след лечението трябва да се извършват с тест за активна инфекция с H. pylori, като тест за дишане на урея, тест за фекален антиген или тест, основан на биопсия, ако пациентът се подлага на ендоскопия. Серологията след лечение е голямо не-не.

„Казвам на пациентите си:„ Ако някой предложи кръвен тест за H. pylori, бъдете учтиви, не забравяйте Нанси Рейгън, просто кажете „не“.… Можете да излекувате инфекцията с H. pylori и серологията ще остане положителна в продължение на години, ако не и за неопределено време, " той каза. „Виждал съм пациенти с излекувана инфекция с H. pylori, които са били изпращани при мен поради положителен кръвен тест.“

Изследването за доказване на ерадикацията трябва да се направи не по-рано от четири седмици след края на лечението и пациентът не трябва да приема ИПП, антибиотици или бисмут в продължение на две седмици преди теста, каза д-р Howden.

Двата големи предиктора за неуспех на ерадикацията са лошото спазване на схемите на лечение и антибиотичната резистентност (особено с кларитромицин), каза той.

„Повторното лечение с първоначално неуспешен режим е нещо, което виждам многократно в клиничната практика, особено при кларитромицин“, каза д-р Хаудън. „Ако терапията, базирана на кларитромицин, се провали веднъж, тя отново ще се провали. Така че просто не го прави. " Четирикратната терапия с бисмут е особено подходяща, когато пациентите не реагират на режим, съдържащ кларитромицин, добави той.

По принцип избягвайте повторното използване на същите антибиотици, когато терапията от първа линия не успее, каза д-р Howden. „Двете изключения са амоксицилин и тетрациклин. ... Резистентността към тези антибиотици е нула за всички цели и цели. "

И когато лечението се провали, „мисля, че трябва да се чувствате свободни да се консултирате с вашия гастроентеролог и схемите за спасяване трябва да бъдат подбрани внимателно“, каза той. „Насоките на Американския колеж по гастроентерология дават някои съвети за това.“

Ако лечението се провали три или повече пъти, д-р Хаудън каза, че може би е време да се откажете - засега. Той предложи да се лекуват диспептичните симптоми по най-добрия начин и да се успокои пациентите, че могат да станат по-добри схеми за лечение на инфекцията.

„Когато всичко друго се провали, както ще стане при лечението на инфекция с H. pylori, напомням на пациентите, че има по-лоши неща, с които да се живее от H. pylori“, каза той.