от Питър Атия

Време за четене 6 минути

Знам, че много от вас очакват Част II от мини-сериала за кетозата, но бих искал да се отклоня накратко, за да коментирам проучване, публикувано миналата седмица, за което редица от вас питаха.

В това проучване от Hooper et al., Озаглавено Ефект от намаляването на общия прием на мазнини върху телесното тегло: систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания и кохортни проучвания, авторите си поставят за цел да отговорят на един от най-важните въпроси, които са в основата на настоящата ни епидемия от затлъстяване и, като разширение, свързаните с това заболявания: Има ли предпочитана диетична интервенция, която може да доведе до дългосрочно намаляване на телесните мазнини?

За да отговорят на този важен въпрос, авторите проведоха изчерпателен метаанализ на 33 рандомизирани контролирани проучвания (RCT) и 10 кохортни проучвания, в които пациентите са били лекувани с нискомаслена диета за резултати отвъд намаляване на теглото. Например те изследваха проучвания, при които се лекуваха жени с риск от рак на гърдата (например поради ненормална мамография) с диета с ниско съдържание на мазнини, за да се провери дали диетата намалява вероятността от прогресиране на рак на гърдата. Или проучвания, при които субектите в риск от сърдечни заболявания (напр. Поради биомаркери или силна фамилна анамнеза) са рандомизирани на диета с ниско съдържание на мазнини спрямо стандартна диета, за да се изследва въздействието върху биомаркерите за сърдечни заболявания.

Преди да вляза в подробностите на този анализ, бих искал да повторя една точка, която направих в предишна публикация. Джеймс Янг, един от моите ментори, когато бях в медицинско училище и отново в стипендии, винаги повтаряше, „Сто свински уши не прави перлена огърлица“ когато говорим за мета-анализи. Казано по друг начин, д-р Самюел Шапиро, изтъкнат професор в Кейптаун, Южна Африка, направи този коментар по отношение на метаанализите:

„Като логика е погрешно да се твърди, че поредица от неадекватни изследвания, взети заедно, отменят техните недостатъци.“

С други думи, мета-анализът, колкото и да е голям, без значение колко сложен в статистическите инструменти, без значение колко ерудиран в авторството, не може да бъде по-добър от сумата на неговите части. За да цитирам мой добър приятел, Джеймс Ламбрайт, бившият главен инвестиционен директор на програмата TARP, мета-анализ „донякъде е аналогичен на рейтинговите агенции, които разглеждат огромна купчина ипотеки и заключават, че колективно те заслужават рейтинг„ А “, без да забележите, че основните ипотеки може да са лоши. " Хубаво. Мета-анализът е основно CDO. Някои добри ... много не.

Внимателният анализ на 33-те рандомизирани контролирани проучвания, включени в този систематичен преглед, разкрива обща тенденция в повечето, макар и не във всички от тях. (Не съм разглеждал 10-те кохортни проучвания по очевидната причина - никога няма да извлечем причина и следствие от такива проучвания.)

Изследванията, почти без изключение, следваха доста типичен модел. Субектите бяха разделени на две (понякога повече) групи и рандомизирани в лечебно рамо (или рамена) и контролно рамо. Ето типичен пример за това как изследователите взаимодействат с субектите в лечебното и контролното рамо:

Лечебна ръка: Пациентите са получавали индивидуални и/или групови консултации за намаляване на приема на мазнини и увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци на седмична и след това месечна база, често с класове за готвене, поведенчески интервенции и бюлетини. В някои проучвания консултативната намеса за диета с ниско съдържание на мазнини включваше седмични или месечни разговори от проучващ диетолог за отстраняване на диетични предизвикателства.

Контролно рамо: Пациентите не са получили никакви или много малко диетични консултации или интервенции. Контролите просто бяха инструктирани да консумират стандартната си диета по време на проучването.

По мое преброяване, около 99,2% от близо 74 000 субекти (всички, но около 600 субекти) в 33-те изследвани RCT са били подложени на това пристрастие към лечението, посочено по-специално като пристрастие към изпълнението. (Да, това изисква действително четене - много бързо - всяко от изследванията, използвани в този анализ.)

Според методологията Cochrane, златният стандарт за методология на изследванията, „пристрастие към изпълнението се отнася до систематични различия между групите в предоставяната грижа или в излагането на фактори, различни от интервенциите от интерес. Рандомизацията на субектите и дори заслепяването на разследващите не премахва това (пристрастност) към изпълнението. "

(Включвам този последен коментар за ослепяването, защото авторите на изследването BMJ изброяват липсата на ослепяване като потенциална слабост на тяхното проучване, въпреки че не споменават пристрастия към ефективността.)

С други думи, не е ясно дали обединените ефекти, наблюдавани в този мета-анализ, отразяват диетичната интервенция с ниско съдържание на мазнини, консултативният ефект или някаква комбинация от двете.

Нека илюстрирам с пример. Да приемем, че сте един от субектите в лечебната група. При записване в проучването, вие се подлагате на продължителна оценка с проучващ диетолог, където предоставяте 5-дневен дневник на всичко, което сте яли за оценка. Имате часове консултации за това как да избегнете хранителните мазнини. Осигурени са ви менюта и рецепти за приготвяне на нискомаслени (и вероятно здравословни) ястия. На всеки няколко седмици се срещате сами (или в група с други субекти в ръката с ниско съдържание на мазнини), за да получите допълнителна подкрепа и консултации. Всеки месец учещ диетолог ви призовава да отговорите на евентуални въпроси и да насърчите.

Някой смята ли, че тази намеса, независимо от това, което ви е предписано да ядете, не прави разлика? Ако насоките на групата Cochrane не са достатъчни, мога абсолютно да потвърдя това от моя опит в работата с хора. Всички ние се възползваме от насърчение и насърчението, което получаваме, има ефект извън диетичния състав.

Това предполага малко по-различно заключение от предложеното от Hooper et al. Вместо да се заключи, че по-ниският общ прием на мазнини води до малки, но статистически значими и клинично значими, трайни намаления на телесното тегло при възрастни, изглежда по-точен извод би бил, че по-ниският общ прием на мазнини, свързан с интензивен режим на консултиране и подкрепа, води до малки, но статистически значими и клинично значими, трайни намаления в телесното тегло при възрастни в сравнение със стандартната диета без консултиране и подкрепа.

Тъй като ефектът на консултиране може да има други нежелани ефекти (например консумация на по-малко захар, по-малко високо рафинирани или преработени храни или повече упражнения), не можем да сме сигурни какво е причинило измерения ефект.

Най-добрите проучвания в това пространство се нормализират за интервенционен ефект във всички рамена на лечение. По този начин следователите имат някакъв начин да оценят въздействието на действителната въпросна намеса - диетата.

Няколко други странности за това проучване

Ако наистина сте искали да разберете въздействието на диета с ниско съдържание на мазнини върху загубата на тегло (или някакъв по-добър маркер за действителната загуба на мазнини), изглежда, че всъщност разглеждането на опитите, където това се тества, може да е по-добро място за търсене. Не липсват подобни изпитания, включително работата на Гарднър, Фостър, Лудвиг, Дашти, Шай и други. Предимството при разглеждането на диетични проучвания включват:

  1. Те обикновено премахват пристрастието към производителността, което описах по-горе. Обикновено (макар и не винаги) в тези проучвания всички субекти получават еднаква подкрепа и диетични консултации.
  2. Такива проучвания имат статистическа мощност за откриване на значими разлики в резултата или крайната точка на интерес - загуба на мазнини (или някаква прокси за това).

И преди съм писал за разликата между статистическата значимост и статистическата мощност, така че няма да повтарям обяснението. Но бих искал да посоча проблема с разглеждането на крайни точки, които не са били захранвани. Най-голямото проучване, включено в този мета-анализ на BMJ, е Инициативата за жените на здравето (WHI), изследване на близо 50 000 жени след менопаузата. WHI, за която говорих дълго в презентацията в тази публикация, тества диетична интервенция с ниско съдържание на мазнини в продължение на средно проследяване от близо 6 години. Проучването беше засилено да открива тежки резултати като честота на рака, инфаркти и смърт. Ето защо проучването беше толкова голямо. Но когато едно проучване е толкова голямо, всъщност е доста лесно да се намери статистическа значимост по произволен брой параметри, дори ако те не са клинично значими или релевантни. Погледнете таблица 3 от доклада на JAMA на WHI:

диета

Ще забележите, че в обиколката на талията например някои от подмножествата показват статистически значима разлика. Като цяло (долната дясна част на таблицата) контролната (нормална мазнина) група е увеличила обиколката на талията си в проучването от 89 cm на 90,4 cm, докато групата с ниско съдържание на мазнини се е увеличила от 89 на 90,1 cm, разлика от 3 mm, което постигнато a р-стойност от 0,04. Въпреки че това е статистически значимо (и следователно включено в статията BMJ като проучване за разглеждане), всъщност не е клинично значимо. Всъщност не е ясно дали някоя от статистическите разлики в WHI е клинично значима. Измерванията на талията до тазобедрената става не се променят, коя от всички антропометрични промени е може би най-подходящата за разглеждане (липсват данни за действителния състав на тялото).

Интересна странична бележка: както терапевтичната, така и интервенционната група отслабнаха малко, но и двете групи отчетоха увеличение на ИТМ, което предполага, че те са станали по-кратки по време на проучването. Освен това, въпреки че разглеждам тази таблица и хартията по-дълго, отколкото искам да призная, не мога да обясня аритметиката през целия си живот. Авторите логично определят „промяна“ като разлика между проследяване и изходно ниво. Разглеждането на тази таблица обаче разкрива, че аритметиката е по-често неправилна, отколкото е правилна. Някои случаи могат да се отдадат на грешки при закръгляване и значителни цифри, но много не са. Предполагам, че е възможно отпадащи акаунти за това.

Моята микро точка

Независимо от факта, че WHI страда от пристрастия към представянето:

„Жените, назначени в контролната група, получиха копие от Диетичните насоки за американците, както и други учебни материали, свързани с диетата и здравето, но в противен случай нямаха контакт с учените диетолози. За разлика от тях, жените, рандомизирани за диетична интервенция, са разпределени в групи от 8 до 15 участници за поредица от сесии, структурирани да насърчават диетичните и поведенчески промени, които биха довели до намаляване на общите хранителни мазнини до 20% и увеличаване приема на зеленчуци и плодове до 5 повече порции и зърнени храни (насърчават се пълнозърнести храни) до 6 или повече порции дневно. "

Наблюдаваните разлики, въпреки това пристрастие, са статистически значими поради размера на извадката, но не са клинично значими.