Проучвания, оценяващи комбинация от упражнения и диетична намеса върху резултатите от NAFLD

ефективност

Протоколите за интервенциите бяха разнообразни. Проучванията, оценяващи само диетичната интервенция, са хипокалорични, но намаляването на приема на храна варира от леко намаление от 200 kcal/ден24 до много нискокалорична диета (VLCD) с общ прием от 450 kcal/ден.20 Диетични състави са различни за всеки от 6-те интервенции. По-голямата част от интервенциите в упражненията са различни форми на аеробни упражнения като колоездене на ергометър16, 18 или ходене с висока интензивност; 19 обаче три проучвания разглеждат ефектите от различните режими на упражнения за съпротива 27, 29, 30, докато протоколът за един включва само консултиране при увеличаване на физическата активност.26 По подобен начин имаше значителна хетерогенност сред комбинираните интервенции.

Критериите за включване и изключване също варираха; от 24 проучвания, 10 посочват наднорменото тегло или затлъстяването като изискване. 16, 18–20, 22, 28, 34–36, 39 Диабетният статус понякога е бил критерий за включване16, 17, но по-често причина за изключване.18, 20, 22, 24, 28, 29, 32 По-голямата част от опитите включват участници от двата пола (възраст 18–75), като процентното участие на всеки пол варира в различните проучвания, въпреки че малцинството включва изключително мъже36 или жени35. Пет интервенции, включващи упражнения, също изключиха онези, които физически не бяха в състояние да попълнят протокола.17, 29, 30, 32, 34 Всички интервенции с изключение на една оценка на упражненията без диетични промени изискваха участниците да са заседнали преди интервенцията. се проведе в широк спектър от географски местоположения; само четири проучвания обаче посочват етническата принадлежност като критерий за включване/изключване. 16, 17, 20, 33

Според нашите критерии за преглед, изходните мерки винаги включват промени в чернодробните маркери. Въпреки това, свързаните или вторичните резултати варират значително между проучванията, като някои оценяват само чернодробните резултати, докато други също съобщават данни, свързани с теглото, индекса на телесна маса, метаболизма на глюкозата, сърдечно-съдовата форма и други маркери, свързани с NAFLD. Методите за диагностика и измерване на промяната в NAFLD също са хетерогенни, като най-често MRI/магнитно-резонансна спектроскопия (MRS) в осем от проучванията; 16, 18, 19, 23, 27, 28, 33, 38 три проучвания изискват биопсия, 21, 34, 37 пет оценени NAFLD с помощта на ултразвук, 20, 29, 31, 32, 35 пет се основават на чернодробна биохимия, 17, 22, 26, 36, 39 две на ултразвук и чернодробна биохимия24, 31 и една на Насоки на Азиатската работна група за диагностика на NAFLD.30, 40 Една статия изключва тези с проста стеатоза и оценява само участниците със стеатохепатит.34

Диетични интервенции

Шест проучвания, оценяващи ефектите от диетичната интервенция върху NAFLD, са идентифицирани от: Япония, 21 Тайван, 20 Испания, 22 САЩ23 и Иран. 24, 25 Интервенциите са разнородни (таблица 1) и са с продължителност от 2 седмици до 6 месеца. По-специално пет от шестте диетични интервенции съобщават за чернодробни ензими и всички са забелязали намаляване на тези след интервенцията. Всички измерват загуба на тегло от диетични промени, като най-много постигат 3,0–4,9%, с изключение на проучването VLCD, проведено от Lin et al20, където участниците консумират само 450 kcal/ден или 800 kcal/ден. Тази интервенция отбеляза по-големи загуби на тегло съответно от 9,14% и 8,98%; с 5 и 10 случая на NAFLD са напълно разрешени, както е оценено чрез ултразвук. Три от интервенциите измерват тежестта на NAFLD чрез ултразвук или ядрено-магнитен резонанс и само Lin et al20 виждат разрешени случаи; като има предвид, че по-умерената диета за ограничаване на калориите, проведена от Browning et al23, отбелязва подобрение на NAFLD с 28% намаляване на интрахепаталния триглицерид (IHTG); и Razavi et al25, използващи диетични подходи за ограничаване на калориите за спиране на хипертонията (DASH), доведоха до 10 участници, преминаващи от степен III към II NAFLD и 20 от степен II към I, както се оценява от MRS.

Интервенционни упражнения

Комбинирани интервенции

Осем проучвания, които оценяват ефектите от комбинация от диетични и упражнения, са идентифицирани от: Тайван, 32 Германия, 33 САЩ, 34, 37 Мексико, 35 Хонг Конг38 и Испания39 (таблица 3). Тези опити варират в продължителност от 10 седмици до 12 месеца с две изключително проучвани жени35 или мъже.36 Всички те използват комбинация от хипокалорична диета и редовни аеробни упражнения, въпреки че протоколите варират, като някои от тях също оценяват ползите от упражненията за съпротива. 9-месечно проучване на Kantartzis et al33 използва диетични консултации и препоръки за умерена физическа активност, които постигат 35,2% намаляване на чернодробните мазнини (оценени от MRS) и значителни промени в нивата на чернодробните ензими; доведе до това, че 40% от участниците видяха, че NAFLD е разрешен. По същия начин, в по-голямата кохорта от Wong et al, 38 154 пациенти, получаващи диетични консултации със съвети за аеробни упражнения за една година, има значителна процентна промяна от 54% в IHTG. Други интервенции отчитат степента на NAFLD, а не% IHTG32, 34, 37, но всички измерват подобрение в степента на NAFLD или NAS. В шест от осемте проучвания, които съобщават за промени в телесното тегло по време на техните интервенции, пет проучвания показват загуби на тегло от 4.4–8.8%; с Promrat et al34, показващи най-големи загуби при интензивна 48-седмична интервенция.

Оценка на качеството

Контролен списък с критерии за качество на Американската диетична асоциация (ADA), извършен в рамките на 24 допустими изпитвания. (1) Ясен изследователски въпрос; (2) Безпристрастен избор на участници; (3) Рандомизация/групова съпоставимост; (4) Описание на тегленията; (5) заслепяване; (6) Описани процедури за проучване; (7) Ясно определени резултати; (8) Подходящ статистически анализ; (9) Заключение за подкрепа на резултатите; (10) Малко вероятно е пристрастие към финансиране или спонсорство. За да бъде оценено положително, всеки от критериите 2, 3, 6 и 7 трябва да бъде изпълнен и по-голямата част от 10 критерия. Всеки от критериите 2, 3, 6 и 7, които не са изпълнени, води до неутрален рейтинг. По-голямата част от критериите, които не са изпълнени, водят до отрицателна оценка.

Дискусия

Резултатите от диетичните интервенции, включени в този преглед, показват, че намаляването на телесното тегло води до значителни подобрения в активността на NAFLD. NAS се изчисляват въз основа на хистологично класиране на чернодробната стеатоза на пациентите, лобуларното възпаление и клетъчното балониране. Колкото по-висок е резултатът, толкова по-голяма е тежестта на NAFLD. Четири от опитите21–24 постигнаха сравними загуби на тегло от 4%, използвайки умерено хипокалорична диета. Изследването, включващо VLCD20, постига по-голяма загуба, но този тип диети са уникална интервенция сами по себе си и не са предназначени да бъдат дългосрочен начин на живот.42 Загубите на тегло при VLCD обикновено са по-големи от препоръчаните 10% за максимално подобрение на NAFLD, 5, 6, но рискът от повтарящо се наддаване на тегло е значителен и поддържането на загуба на тегло е предизвикателство в дългосрочен план.43 Диетата с ниско съдържание на въглехидрати може да подобри NAFLD повече от други форми на диетични ограничения; различните хранителни съставки не показват значителна разлика между диетите с ниско съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини. 22, 35, 37

Интервенциите с упражнения като цяло доведоха до по-скромни ползи; всички проучвания са постигнали значителни подобрения в маркерите за активност на NAFLD, независимо от протокола за интервенция, и едно16 отбелязва, че 23% от пациентите са имали разрешаване на NAFLD. Повечето от интервенционните протоколи в този преглед включват 30–60 минути упражнения на 3-5 дни в седмицата. Данните показват, че аеробните упражнения и упражненията за устойчивост са ефективни. Това е важна констатация, тъй като упражнението за съпротива е по-лесно достъпно за хората от населението, изложени на най-голям риск от NAFLD, т.е. тези с наднормено тегло/затлъстяване. Ниската кардиореспираторна годност и многобройните медицински състояния често са съпътстващи с тази популация и могат да попречат на аеробни упражнения. Следователно извършването на упражнения за съпротива, разчитайки само на телесно тегло, може да бъде ефективни първи стъпки за подобряване на NAFLD.30 Въпреки че, макар и статистически значимо, размерът на подобрението след интервенции при упражнения изглежда е по-малък, отколкото при диетични интервенции.

Доказателствата, че загубата на тегло чрез ограничаване на енергията и упражненията водят до подобряване на NAFLD, както е обсъдено тук, са последователни в това, че всяко от включените проучвания е постигнало значително намаляване на един или повече маркери на NAFLD активност. Необходими са обаче допълнителни разяснения; опитите бяха различни по размер и продължителност и хетерогенността както на тези, така и на интервенционните проекти дадоха еднакво разнообразни резултати. Такова разнообразие ограничава степента, до която могат да се направят надеждни заключения; въпреки това, основани на факти препоръки относно загуба на тегло и упражнения за управление на NAFLD все още могат да бъдат направени, като същевременно се признае, че някои аспекти понастоящем остават не напълно разбрани. Способността за оценка на пациентите с NAFLD в условията на изпитването се подобрява с по-усъвършенствани техники за изображения и са необходими по-големи RCT с по-голяма продължителност за по-нататъшно изследване на ефектите от начина на живот върху NAFLD.

Механизмите, чрез които ограничаването на храненето и повишеното физическо натоварване подобряват NAFLD, не са напълно изяснени. Отслабването и упражненията вече са известни за подобряване на други компоненти на метаболитния синдром, 48 така че констатацията, че те подобряват и чернодробния компонент на това мултиорганно заболяване, не е съвсем неочаквана. Подобренията в NAFLD без загуба на тегло може да се дължат на промяна в телесния състав. По време на интервенции, включващи упражнения, мастната маса ще бъде загубена и мускулната маса ще бъде натрупана и тези противоположни промени не могат да доведат до цялостен ефект върху общото телесно тегло. Възможно е загубата на мазнини да е важна, тъй като системната загуба на мазнини е свързана с намаляване на IHTG, 33 или повишената метаболитна активност на новата мускулна маса носи ползи, включително повишена скорост на метаболизма в покой.49 Алтернативна хипотеза е, че NAFLD и затлъстяването са възпалителни метаболитни състояния и именно противовъзпалителните ефекти на упражнението водят до наблюдаваните подобрения.9, 50

В заключение, този преглед установи, че интервенциите, включващи комбинация от диетични ограничения и упражнения, свързани със загуба на тегло, са ефективни за намаляване на активността на NAFLD, което в много случаи води до разрешаване на състоянието. Пациентите с NAFLD трябва да бъдат посъветвани да се стремят да загубят 5–10% от общото си телесно тегло, като ядат умерено хипокалорична (−500 kcal на ден) диета и се включват в редовни упражнения за 30–60 минути на 3–5 дни в седмицата. Диетичният състав вероятно е по-малко важен от общия енергиен прием, въпреки че нисковъглехидратната диета може да е малко по-ефективна от алтернативите, ако е приемлива за индивида. Аеробните упражнения и упражненията за съпротива изглеждат еднакво ефективни, но по-малко самостоятелни без диетична намеса. Постигането на това количество загуба на тегло е предизвикателство в съществуващата обезогенна среда и е необходима клинична намеса, било то в мултидисциплинарна клиника за управление на теглото от ниво 3 или чрез бариатрична хирургия, което е извън обхвата на този преглед. Понастоящем клиниките от ниво 3 са недостатъчно развити, за да отговорят на съществуващите нужди и е желателно увеличаване на този тип услуги, за подпомагане на пациентите и намаляване на прогресията на NAFLD.