Резюме

Заседналият начин на живот и повишеното замърсяване, предизвикани от индустриализацията, представляват основни предизвикателства за превенцията както на затлъстяването, така и на хроничните респираторни заболявания като хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), астма, обструктивна сънна апнея и синдром на хиповентилация на затлъстяването. Затлъстяването се очертава като важен рисков фактор за тези респираторни заболявания и в много случаи загубата на тегло е свързана с важно симптоматично подобрение. Освен това затлъстяването може да повлияе на развитието и представянето на тези заболявания. В тази статия правим преглед на сегашното разбиране за влиянието на затлъстяването върху хроничните респираторни заболявания и клиничното управление на затлъстяването едновременно с астма, ХОББ, обструктивна сънна апнея или синдром на хиповентилация на затлъстяването.

терапевтичните

Повече от един милиард души по света са с наднормено тегло или затлъстяване с индекс на телесна маса (ИТМ) 25 kg/m 2 или повече.1 Затлъстяването е основна причина за заболеваемост; например в Съединените щати през 2000 г. той е отговорен за около 400 000 смъртни случая и представлява около 7% от разходите за здравеопазване.2 Затлъстяването, особено коремното затлъстяване, е важен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, диабет тип 2, ревматоиден артрит и рак.3 Връзката между затлъстяването и хроничните респираторни заболявания също се признава все по-често.

Увеличава се и броят на пациентите с хронично респираторно заболяване като хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), астма или обструктивна сънна апнея. Следователно лекарите са редовно предизвикани от представянето на затлъстяване едновременно с хронично респираторно заболяване. При определени условия затлъстяването може да бъде причинно свързано с дихателното разстройство, както при обструктивна сънна апнея и синдром на хиповентилация на затлъстяването. Затлъстяването също често се среща във връзка с ХОББ и астма, въпреки че естеството на тази асоциация не е напълно изяснено.

Определение за затлъстяване

В класификацията на телесното тегло ИТМ, индекс на тегло до височина (kg/m 2), обикновено се признава като най-полезния индикатор за риск за здравето при хора с наднормено или поднормено тегло (Таблица 1). призна, че ИТМ не предоставя информация за разпределението на мазнините в тялото. Рисковете за здравето, свързани със затлъстяването, включително неговите ефекти върху дихателната функция, са свързани не само с големината на затлъстяването, но и с наличието на коремна мазнина. 6, 7 Обиколката на талията е силно корелирана с висцералната мастна тъкан, 8 и по този начин се използва в комбинация с ИТМ за допълнително усъвършенстване на оценката на нивото на сърдечно-съдовия риск, свързан със затлъстяването (Таблица 1) .5, 9 Препоръчителната употреба и ограниченията на тази система за класификация на телесното тегло са прегледани на www.hc-sc.gc.ca/ hpfb-dgpsa/onpp-bppn/cg_bwc_introduction_e.html.

Ефект на затлъстяването върху дихателната функция

Натрупването на мастна тъкан уврежда вентилационната функция при възрастни7, 10 и деца.11 Повишаването на ИТМ обикновено се свързва с намаляване на обема на принудително издишване за една секунда (FEV1), принудителен жизнени капацитети (FVC), 7, 10 общ белодробен капацитет, функционален остатъчен капацитет и експираторен резервен обем.12 Ограничението на гръдния кош, свързано със затлъстяването, обикновено е леко и се дължи на механичните ефекти на мазнините върху диафрагмата и гръдната стена: изтичането на диафрагмата е затруднено и спазването на гръдния кош е намалено. Клинично значим рестриктивен модел (общ белодробен капацитет, 14 Въпреки това, рестриктивно разстройство все още може да се отдаде на затлъстяването, когато съотношението тегло/височина е по-малко от 0,9 kg/cm. Това обикновено се случва при наличие на централно отлагане на мазнини, което се посочва от съотношението между талията и ханша от 0,95 или по-голямо. 7, 15 Когато затлъстяването е по-малко от масивно, ограничителен дефект не трябва да се дължи на натрупването на мазнини, докато други причини за ограничително увреждане, като интерстициална белодробна болест или нервно-мускулна болест, са изключени.

Ниско съотношение FEV1/FVC (, 16 въпреки че в този контекст са докладвани данни за заболявания на малките дихателни пътища. 12 Дифузионният капацитет може да бъде увеличен при затлъстяване, 13 но това не е универсално откритие. 14 Накрая, силата на дихателните мускули може да бъде нарушена при затлъстяване, както се посочва от намалено максимално инспираторно налягане при затлъстели лица в сравнение с контролни субекти с нормално телесно тегло. 17, 18 Слабостта на дихателните мускули при затлъстяване се дължи на мускулна неефективност, следствие от намалено съответствие на гръдната стена или по-ниски обеми на белите дробове или и двете, 17, 18 Не е изненадващо, че капацитетът за упражнения често е нарушен при пациенти със затлъстяване. Въпреки че кардиореспираторната годност, оценена чрез максимална консумация на кислород, обикновено се запазва при пациенти със затлъстяване, функционалният статус по време на упражнения като ходене е намален поради по-високите метаболитни разходи допълнителното телесно тегло

Налице е ясна връзка между диспнея и затлъстяване.16 Затлъстяването увеличава работата на дишането поради намаляването както на съответствието на гръдната стена18, 20, така и на силата на дихателните мускули.17, 18 Това създава дисбаланс между търсенето на дихателните мускули и техния капацитет да генерира напрежение, 18 което води до усещане за повишено дихателно усилие.21 Освен това диспнеята при пациенти със затлъстяване може да разкрие други свързани състояния, като дихателни и сърдечни заболявания. Сред тези заболявания астмата заслужава специално внимание. Пациентите със затлъстяване често съобщават за диспнея и хрипове и поради това често им се дава терапия за астма без обективно диагностично потвърждение чрез тестване на белодробната функция.16 Точната диагноза е важна, тъй като диспнеята, свързана с други механизми или заболявания, може да изисква различна терапевтична стратегия. По този начин диагнозата астма или ХОББ не трябва да се основава единствено на симптоми, а трябва да включва спирометрично потвърждение.

ХОББ и астма

Понастоящем ХОББ е четвъртата водеща причина за смърт в света и през следващите десетилетия се очаква по-нататъшно нарастване на разпространението и свързаните с нея нива на смъртност. 22 ХОББ е прогресивно разстройство, което обхваща хроничен бронхит и емфизем и се характеризира с ограничение на въздушния поток това не е напълно обратимо. Също така се свързва с необичаен възпалителен отговор на белите дробове към вредни частици или газове, сред които пушенето на цигари е най-важното. 22 ХОББ, особено под формата на емфизем, обикновено се свързва със загуба на тегло и загуба на мускули; тези явления обикновено се срещат при напреднало заболяване и са свързани с повишени нива на смъртност. 23, 24 В момента се изследват факторите, отговорни за загубата на тегло и загубата на мускулна маса при емфизем. Състояние на нискостепенно системно възпаление, оксидативен стрес, отрицателен енергиен баланс и хипоксемия са сред предложените.25

Астмата, хронично възпалително разстройство на дихателните пътища, се свързва с обратима обструкция на дихателните пътища и повишена реакция на дихателните пътища към различни стимули. Въпреки това, дългогодишната астма може също да доведе до ограничаване на въздушния поток, което не е напълно обратимо.36 Наличието на атопия, по-голяма обратимост на ограничението на въздушния поток след вдишване на β2-агонисти и историята на тютюнопушенето са полезни при разграничаването на астмата от ХОББ.

Доказано е, че затлъстяването е епидемиологично свързано с респираторни симптоми през 80-те години.37 Въпреки че се съобщава за паралелно нарастване на разпространението на затлъстяването и астмата в западните страни, остава да се установи дали тази връзка е причинна или случайна.38 Въпреки че затлъстяването може просто да бъде маркер на наскоро приетите навици на начин на живот, също свързани с астмата, могат да бъдат предложени няколко специфични механизма за тяхното свързване, 39 и сега е признато, че между тях може да съществува причинно-следствена връзка.40 - 42 Връзката между астмата и затлъстяването е особено тревожно при деца.43 Епидемията от затлъстяване може да доведе до увеличаване на броя на младите възрастни с тежка астма, тъй като затлъстяването е предиктор за неотслабваща астма след пубертета44 и по-лош контрол на астмата.45

Противоречивите резултати по отношение на естеството на връзката между затлъстяването и астмата могат да бъдат приписани на различни планове на изследването46 и погрешно класифициране на хрипове или астма. Например, Шахтер и колеги съобщават за връзка между затлъстяването и клиничната диагноза на астмата, докато не е установена такава връзка между затлъстяването и повишената реакция на дихателните пътища.47 Възприемането на диспнея често се увеличава при затлъстяване и диагнозата астма може да бъде погрешна направени в тази настройка.16

При наличие на затлъстяване механичните свойства на дихателната система са дълбоко модифицирани. Намаленото приливно разширяване на белите дробове компрометира разширяващите сили, които поддържат проходимостта на дихателните пътища и може да доведе до по-големи съкратителни реакции на гладката мускулатура на дихателните пътища.11, 48 Това потенциално може да доведе до повишена реакция на дихателните пътища. В подкрепа на това твърдение е нашият неотдавнашен доклад за потискане на защитния ефект на дълбокото вдъхновение върху затварянето на дихателните пътища при неастматични пациенти със затлъстяване.49

Мастната тъкан произвежда множество възпалителни медиатори, което предполага имунологична връзка между затлъстяването и астмата.50, 51 Тази хипотеза се обосновава с наличието на повишени концентрации на С-реактивен протеин, фактор на туморна некроза-α и интерлевкин-6 в серума на затлъстели субекти. Повишената секреция на лептин при затлъстяване може конкретно да участва в развитието на астма чрез модулиране на възпалението на дихателните пътища.52 Обратно, намаляването на секрецията на адипонектин, противовъзпалителен цитокин, е друга потенциална връзка между затлъстяването и астмата.53

Взаимодействието между ИТМ и астма е по-силно при жените, отколкото при мъжете, и поради това се предполага, че повишените нива на женските полови хормони могат да играят роля в повишеното разпространение на астма сред затлъстелите жени. 41, 54 Естрогените могат да модулират имунния отговор и увеличават риска от астма.42 Тези находки са особено важни при затлъстяването, където засилената ароматизация на тестостерона до естрогени от мастната тъкан и намалените нива на глобулин, свързващ половите хормони, могат да доведат до по-голяма наличност на естрогенната тъкан.42 Въпреки това, взаимодействието между естрогените и възпалението на дихателните пътища при астма все още не е напълно проучено.

Генетичните фактори също могат да играят роля във връзката между затлъстяването и астмата. Гените за затлъстяване могат да повлияят на податливостта на пациента към астма по няколко начина: няколко кандидат-гена са свързани както с астма, така и със затлъстяването; кандидат-гените за затлъстяване са групирани в близост до хромозомни области, които са свързани с астма; и кандидат-гените за затлъстяване могат да кодират протеинови продукти като възпалителни медиатори, които биха могли да участват пряко в патогенезата на астмата.42 Тази тема също изисква допълнително проучване.

Оценка на ХОББ и астма при затлъстяване

Обструктивна сънна апнея

Разпространението на обструктивната сънна апнея сред общата популация е силно вариращо и варира от 25% до 58% сред мъжете и от 10% до 37% сред жените, в зависимост от етническата принадлежност и географския район, който се изследва. 59 Обструктивната сънна апнея се характеризира с периодични обструкция на горните дихателни пътища поради невъзможността на фарингеалната мускулатура да поддържа проходимостта на горните дихателни пътища при наличие на промени във формата и диаметъра на дихателните пътища.60 Това води до спад в съдържанието на артериален кислород, повишаване на нивата на въглероден диоксид и увеличени усилия за вдишване внезапни събуждания, докато човекът се мъчи да диша.61 Резултатът е дълбоко нарушен сън.

Затлъстяването е добре признат рисков фактор за обструктивна сънна апнея. Увеличеното отлагане на мастна тъкан във фарингеалната област и намалените обеми на белите дробове при затлъстяване действат заедно за намаляване на калибъра на горните дихателни пътища, промяна на конфигурацията на дихателните пътища и увеличаване на тяхната сгъваемост; По този начин дихателните пътища са предразположени към повтарящи се затваряния по време на сън.62 Около 70% от хората с обструктивна сънна апнея са с наднормено тегло и, обратно, разпространението на разстройството сред хората със затлъстяване е приблизително 40% .63 Всъщност почти всички мъже със затлъстяване клас III също имат обструктивна сънна апнея.64 Обструктивната сънна апнея е свързана с прекомерна смъртност от злополуки, свързани с дневна сънливост и с високата честота на сърдечно-съдови нарушения, съобщени при това състояние. 65 - 68 Следователно, обструктивната сънна апнея е едно от животозастрашаващите последствия на затлъстяването.

Оценка на обструктивната сънна апнея при затлъстяване

Терапевтични последици от затлъстяването

Загубата на тегло подобрява симптомите на обструктивна сънна апнея75 и намалява дихателните смущения по време на сън.76 Доказано е, че загубата на тегло подобрява симптомите, измерени чрез индекса на апнея-хипопнея (66,5 [стандартно отклонение (SD) 28,7] до 50,3 [SD 38,4] на час, p, 82 имат ограничена приложимост в контекста на затлъстяването. Бариатричната хирургия понастоящем е единственото окончателно лечение за затлъстяване клас III. Тя значително подобрява симптомите на обструктивна сънна апнея и CPAP обикновено може да бъде прекратена след значителна загуба на тегло.57 CPAP трябва да бъде част от предоперативната подготовка на тези пациенти, не само за започване на лечение на разстройство на съня преди да настъпи значителна загуба на тегло, но и за свеждане до минимум на появата на следоперативни сърдечно-белодробни усложнения.83

Синдром на хиповентилация на затлъстяването

Хиперкапничната дихателна недостатъчност и cor pulmonale често се наблюдават при затлъстяване. При отсъствието на други известни причини за дихателна недостатъчност, този синдром, описан за пръв път преди 50 години, 84 сега се нарича синдром на хиповентилация на затлъстяването.85 Дихателна недостатъчност, тежка хипоксемия, хиперкапния и белодробна хипертония представляват най-честите симптоми на синдрома. 86 Повечето пациенти със синдром на хиповентилация на затлъстяването също имат обструктивна сънна апнея, 85 но някои пациенти имат синдром на хиповентилация на затлъстяването, но не и обструктивна сънна апнея предполага, че само затлъстяването може да доведе до хронична хиповентилация. Диагностичните критерии за синдрома са дадени в каре 1.