Въведение

Хирургията при затлъстяване е може би най-логичното приложение за хирургия без разрез, тъй като се характеризира с висока честота на инцизионни хернии. Използването на лапароскопски подход намалява честотата на това усложнение, но не го прави отсъстващо. Само използването на естествени отвори може да елиминира риска от инцизионни хернии.

ендолуминални

Подкожната мастна тъкан е значително препятствие в операцията за отслабване. Този дебел, мастен слой значително възпрепятства бързата манипулация на лапароскопските инструменти, тъй като намалява подвижността на троакарите, които приютяват инструментите, необходими за дисекция. Това ограничение е в допълнение към вече намаления брой степени на свобода, които характеризират лапароскопията. Натрупването на мазнини също се намира главно в перитонеалната кухина, мезентериума и омента, но обикновено не във вътрешностите. Следователно ендоскопският подход много логично избягва ограниченията, причинени от подкожната и интраперитонеалната мазнина.

Интересното е, че напредъкът в ендоскопските техники също е позволил на хирурзите да разширят полето на действие извън стомаха. Разработени са протезни устройства за байпас на дванадесетопръстника и проксималната йеюнум (Endobarrier) или за байпас на стомаха и проксималното тънко черво (ValenTx). Докато хирургичната общност е много добре запозната с използването на чужди предмети за получаване на ограничение (регулируема стомашна лента), тези устройства обикновено са поставени извън вискуса. По-новите протезни устройства вече се намират във вътрешностите. Системите за закрепване на протезните ръкави са различни и безопасността остава важен въпрос (TERIS).

Ендолуминален стомашен байпас

Затлъстяването е основен здравословен проблем и е втората най-често предотвратима причина за смърт (след пушене) в Съединените щати. Затлъстяването е свързано с множество медицински съпътстващи заболявания, които засягат почти всяка човешка система и е силно свързано с повишена честота на диабет, както и сърдечно-съдови заболявания и рак. Диетите и програмите за упражнения се считат за стълбове за лечение на затлъстяване, но дългосрочните проучвания не са показали трайна загуба на тегло за по-голямата част от пациентите. В момента процедурите за бариатрична хирургия изглеждат единственият начин, който води до трайна загуба на тегло, заедно с обръщане на съпътстващите заболявания.

Сред наличните процедури за бариатрична хирургия, стомашният байпас на Roux-en-Y (RYGB) е най-широко използван в САЩ. Хирургичната реконструкция на стомашно-чревния тракт по време на RYGB вероятно променя обема на стомаха и излагането на лигавицата на погълнати макронутриенти, така че диференцирано да модулира еферентните чревни сигнали, които управляват енергийната регулация и метаболизма. Резултатът е загуба на тегло и подобрен метаболитен контрол.

Въпреки ниския процент на усложнения, свързани с лапароскопската бариатрична хирургия, нараства интересът към ендолуминалните устройства и техники за самостоятелни процедури за отслабване. Ендолуминалната хирургия, извършена изцяло през стомашно-чревния тракт чрез използване на гъвкава ендоскопия, предлага потенциал за амбулаторна процедура за отслабване, която може да бъде по-безопасна и по-рентабилна в сравнение с настоящите лапароскопски подходи. Ако се разработи такъв подход, ендолуминалната терапия може да разшири настоящите индикации за интервенция до тези с множество съпътстващи заболявания, по-напреднала възраст и тези със затлъстяване от клас I (BMI 30-35).

В момента се разработват и оценяват ендоскопски технологии, които се опитват да имитират анатомичните особености и клиничната ефективност на бариатричната хирургия.

Много производители са се опитали да разработят ендоскопски устройства за зашиване и зашиване, за да насърчат намаляването на обема, както и да добавят възможни елементи на малабсорбция. Концепциите включват ендолуминални гастропластики, рестриктивни клапани и комбинирани подходи за рестрикция и малабсорбция. Към днешна дата обаче нито една от тези ендолуминални/ендоскопски техники не е възпроизвела напълно промените в стомашно-чревната анатомия, създадени от процедурата RYGB.

Има 5 „компонента“ на RYGB, които са отговорни за уникалните подгрупи на дълбоката загуба на тегло и метаболитните ефекти на тази процедура:

  • Стомашно ограничение
  • Изключване на стомашния остатък от храносмилателния поток
  • Изключване на проксималното черво от храносмилателния поток
  • Излагане на йеюнума на частично усвоени хранителни вещества
  • Доставка на частично усвоени хранителни вещества до дисталното черво

RYGB компонентите, възпроизведени в момента по ендоскопски начин, са обобщени в следващата таблица.

Ендоскопски малабсорбционни процедури

Ендобариерът, разработен от GI Dynamics (GI Dynamics, Newton, Massachusetts), е ендоскопски поставен ръкав, разположен в дванадесетопръстника покрай лигамента на Trietz. Ръкавът позволява на храната да премине, като същевременно предотвратява дуоденалното смесване на химус с жлъчни и панкреатични секрети. Това е предназначено

да имитира дуоденалния и проксималния йеюнален байпас въздействие на стомашен байпас на Roux-en-Y. Устройството е закотвено покрай дуоденалната крушка и може да бъде ендоскопски отстранено. Ендолуминалният ръкав е тестван в клинични изпитвания с 10 успешно поставени ръкави при 12 пациенти. Средният процент на загуба на излишно тегло (% EWL) за 12 седмици е 23,6%. Ремисия на диабет се наблюдава при всички пациенти с диабет.

Ендоскопски процедури за ограничаване на стомаха

Разработени са множество ендоскопски устройства за зашиване и телбодиране, за да се създаде плакиране на тъкани чрез поставяне на съседни гънки на тъканите. Въпреки че тяхната дългосрочна ефективност при гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) е обсъждана, се предлага разширяване на терапевтичния им потенциал до затлъстяване. Устройството Endo-Cinch (C.R. Bard Inc, Murray Hill, New Jersey, USA) е използвано за експериментална процедура с вертикална лентова гастропластика (VBG). Устройството е монтирано на ендоскоп и задейства права игла с резба през тъканна гънка, образувана чрез всмукване. Проксимална стомашна торбичка с изходен пръстен е създадена чрез използване на устройството за зашиване на гъвкав пластмасов пръстен по по-малката кривина и за зашиване на предната и задната стомашни стени. Това устройство обаче доставя субмукозни шевове, което води до ранна загуба на конци.

Описана е друга експериментална процедура за разделяне на стомаха, която използва прототипно зашиващо устройство (Eagle Claw VII; Apollo Group и Olympus Corporation). При директна визуализация извита игла се забива в тъканта, което позволява интракорпорално възли и образуване на стомашна преграда. Няма налични клинични данни за тази процедура.

Гастропластика на трансорален ръкав (TSG) се извършва с помощта на трансорална гастропластична система за телбод (TOGA; Satiety Inc., Пало Алто, Калифорния, САЩ) при директна ретрофлексна визуализация. са доставени на три реда чрез аспирация на предни и задни стомашни тъкани. В най-новото проучване

използвайки това устройство, 11 пациенти са получили два ръкава само с две празнини в ранен мидстома с% EWL от 46,0.

Въпреки че тази трансорална гастропластика е дала обещаващи краткосрочни резултати, дългосрочните ефекти тепърва ще се наблюдават. Досега процедурите за ендоскопско ограничаване не показват предимство пред операцията при елиминиране на обща анестезия. Във всеки случай има известен скептицизъм относно ефикасността и индикациите, тъй като няколко хирургични процедури за разделяне на стомаха са изоставени като неуспехи.