Кореспонденция на: д-р Атила Олах, доктор по медицина, MRCS, Отделение по хирургия, Учебна болница Petz Aladár, P.O. Каре 92, H-9023 Győr, Унгария. uh.royg.ztep@ahalo

преглед

Телефон: + 36-96-418244 Факс: + 36-96-507907

Резюме

Основен съвет: Приложението на ентерално хранене при остър панкреатит е много обсъждано. Този систематичен преглед предоставя глобална информация за клиницистите за това как да включат ентералното хранене при лечението на остър панкреатит. Времето, пътят и съставът на ентералното хранене се обсъждат с актуални данни, основани на доказателства, а последните подробни насоки също са подробни. Важно е, че ентералното хранене значително намалява смъртността при тежък остър панкреатит в сравнение с парентералното хранене. Освен това ранното започване на ентерално хранене (в рамките на първите 24 часа) е от полза и безопасността на назогастралния път изглежда е равна на тази на назоеюналния път.

ВЪВЕДЕНИЕ

Лечението на остър панкреатит е чисто симптоматично, тъй като няма ефективна терапия за предотвратяване на активирането на възпалителни и протеолитични каскади. Смята се, че този порочен цикъл на клетъчната сигнализация се предизвиква от бактериална инфекция, предимно Грам-отрицателни щамове. Най-вероятният хипотетичен източник на бактериална инфекция е стомашно-чревният тракт. Бактериалната транслокация се причинява от повишена пропускливост в червата и последваща миграция на макромолекули като бактерии, ендотоксини и антигени от стомашно-чревния тракт към порталната система, мезентериални лимфни възли, черен дроб, далак и панкреас. Този процес води до стимулиране на макрофаги, неутрофили в кръвообращението и гранулоцити, а след това освобождаването на провъзпалителен цитокин предизвиква възпалителен отговор. Ако възпалителният отговор, който първоначално е част от защитните механизми на гостоприемника, е свръх активиран, той може да се превърне в саморазрушителен процес. Небалансираното производство на възпалителни медиатори може да доведе до развитие на синдром на системния възпалителен отговор (SIRS), инфекциозна панкреатична некроза и в крайна сметка мултиорганна недостатъчност (MOF) [1].

Тежкият остър панкреатит (SAP) представлява типичен модел на септичен синдром поради провал на чревната бариера. Следователно, една от основните терапевтични цели в SAP е да се поддържа целостта на червата, за да се предотврати транслокацията на бактерии и ендотоксини и да се подобри имунната система на червата. Напоследък различни клинични методи имат за цел да предотвратят или намалят бактериалната транслокация. Тези методи включват ентерално хранене, със или без имунохранене, както и използването на пробиотици по време на лечението. Тази статия предоставя преглед на наличните данни в научно обоснованата литература за прилагането на ентерално хранене при остър панкреатит. Освен това авторите обсъждат доказателствата, подкрепящи рано, за разлика от забавеното започване на ентерално хранене. Представени са и най-новите резултати за имуно храненето и употребата на пробиотици. Освен това се очертава дебатът относно адекватния път за ентерално хранене. Накрая се обсъждат актуални насоки и клинични практики.

ВЪТРЕШНО ХРАНЕНЕ СРЕД РОДИТЕЛНО ХРАНЕНЕ

Продължителното парентерално хранене носи множество неблагоприятни странични ефекти като атрофия и повишена пропускливост на чревната лигавица. Освен това липсата на перисталтична стимулация води до хипомотилитет на червата, а застоялото съдържание на червата също причинява значителни промени в чревната микрофлора. И обратно, ентералното хранене предотвратява гореспоменатите атрофични промени, тъй като поглъщането на хранителни вещества в чревните епителни клетки идва директно от чревния лумен. В допълнение, ентералното хранене улеснява подвижността на червата поради хиперосмоларността на хранителните вещества. Тези патофизиологични механизми предпазват от свръхрастеж на анормална чревна флора и повишена пропускливост на червата, следователно, потенциално облекчавайки последваща бактериална транслокация.

В първите две рандомизирани проспективни проучвания McClave et al [2] и Nakad et al [3] демонстрират, че назоджеюналното хранене е осъществимо, безопасно и полезно при лек до умерен панкреатит или дори тежък панкреатит. Общо 16 рандомизирани контролирани проучвания, включващи 847 пациенти с остър панкреатит, сравнени ентерално с парентерално хранене [2,4-18]. Единадесет от тези проучвания рандомизират пациенти с тежък панкреатит или предсказва SAP. Всички мета-анализи демонстрират статистически значимо намаляване на инфекциозните усложнения с използването на ентерално хранене [19-21], с изключение на две проучвания, които не успяха да потвърдят полезния ефект от назоеюналното хранене [6,16]. Следователно, ентералното хранене е установено като ключов компонент при управлението на SAP [22].

В обобщение, данните, натрупани досега, осигуряват сериозни доказателства за ползите от ентералното пред парентералното хранене при пациенти със SAP, тъй като рискът от смъртност е бил статистически по-малък при пациенти, на които е прилагано ентерално, в сравнение с парентералното хранене. Важно е, че в клиничната обстановка няма специфични противопоказания за ентерално хранене. Може да се извърши безопасно, дори когато SAP се усложнява от фистули, асцит или псевдокисти. Ролята на парентералното хранене е ограничена при състояния като тежък илеус, когато ентералното хранене може да бъде ограничено от парализа. Независимо от това, в тези случаи все още се препоръчва ентерално хранене в намалени количества, което осигурява физиологичните ползи, обсъдени по-горе [25] (Таблица (Таблица1 1).

маса 1

Проучвания, изследващи потенциалните ползи от ентералното срещу парентералното хранене