Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене, Първо отделение по педиатрия

детството

Университет в Атина, Детска болница „Агия София“

Тивон и Пападиамантопулу, GR – 11527 Атина (Гърция)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Ключови съобщения

• Еозинофилните стомашно-чревни заболявания (EGID) са редки хронични, възпалителни нарушения на стомашно-чревния тракт (GI) с неизвестни дългосрочни последствия. Клиничното представяне зависи от засегнатото място на стомашно-чревния тракт, както и от степента и дълбочината на еозинофилното възпаление през чревната стена.

• При липса на биологични маркери, диагнозата се основава на клинични симптоми и на хистологични находки на еозинофилно възпаление, след изключването на вторична причина за възпаление или системно разстройство, което може да бъде предизвикателен проблем предвид липсата на строги хистологични критерии за диагностика на EGID (извън хранопровода).

• Стратегиите за лечение зависят от засегнатото място на стомашно-чревния тракт. Поддържащото лечение често е необходимо, за да се избегнат рецидиви.

• Спешно са необходими консенсусни препоръки за диагностицирането на EGID (извън хранопровода), както и рандомизирани проучвания за оценка на ефикасността и безопасността на различни начини на лечение.

Въведение

Еозинофилните стомашно-чревни заболявания (EGID) са редки хронични възпалителни разстройства, характеризиращи се клинично с различни симптоми (Таблица 1) в зависимост от засегнатия сегмент на стомашно-чревния тракт и хистологично от еозинофилно възпаление на различни части на стомашно-чревния тракт (Таблица 2), при липса на установима вторична причина (Таблица 3) [1].

маса 1.

Клинични прояви на EGID

Таблица 2.

Хистологични характеристики на EGID [6, 20, 21, 26, 28, 29, 55, 56]

Таблица 3.

Нарушения, свързани с еозинофилия на стомашно-чревния тракт, които трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза с EGID

EGID се подразделят на еозинофилен езофагит (EoE), еозинофилен гастрит (EG), еозинофилен гастроентерит (EGE) и еозинофилен колит (EC) в зависимост от това дали еозинофилната инфилтрация е ограничена до хранопровода, стомаха, дебелото черво и дебелото черво. В някои случаи могат да бъдат включени едновременно или последователно множество части на стомашно-чревния тракт.

Дефиницията, епидемиологията, клиничните прояви, хистологичните характеристики и възможностите за лечение на всеки от EGIDs следват по-долу.

Еозинофилен езофагит

EoE е хронично имунно/антиген-медиирано възпалително заболяване на хранопровода, характеризиращо се клинично със симптоми, свързани с дисфункция на хранопровода и хистологично от плътно възпаление на хранопровода [2]. Честотата на EoE е 5,1/100 000 души/година, докато разпространението е около 29,5 случая/100 000 жители [3].

Заболяването е по-често при мъже и при пациенти с атопични заболявания [4], главно поради хранителни алергени и аероалергени [5], въпреки че се среща и при пациенти без анатомия. Най-честите хранителни фактори на EoE са млякото, последвано от пшеница, соя и яйца [4].

Клиничните симптоми на EoE варират в зависимост от възрастта. Най-честите симптоми при кърмачета и малки деца са затруднения в храненето, при деца повръщане и коремна болка, докато при юноши, дисфагия и въздействие върху храната (Таблица 1).

Понастоящем няма налични специфични биомаркери за диагностика на заболяването; следователно диагнозата разчита само на ендоскопия и хистология. Ендоскопските находки при деца с EoE варират от наличието на езофагеални пръстени, бразди и/или бели ексудати (фиг. 1а, б) до по-рядко стесняване на калибъра на хранопровода, въпреки че наличието на нормален хранопровод не изключете диагнозата.

Фиг. 1.

а, б Еозинофилен езофагит (ендоскопия). а Трахеализация на хранопровода. б Бели ексудати.

Основната хистологична характеристика на EoE е гъстата, но неравномерна еозинофилия на лигавицата на хранопровода, обикновено свързана с микроабсцеси, повърхностно наслояване или извънклетъчни гранули на еозинофили (фиг. 2а – в). Наличието на най-малко 15 еозинофили на поле с висока мощност (eos/hpf), като пикова стойност в поне една биопсия на лигавицата на хранопровода, е необходимо за хистологичното определяне на заболяването (Таблица 2) [6]. ESPGHAN препоръчва да се вземат поне две до четири биопсии на хранопровода, както от проксималния, така и от дисталния хранопровод, независимо от ендоскопския външен вид на хранопровода [7].

Фиг. 2.

а – в Еозинофилен езофагит (хистология). а Абсцеси на еозинофили в горните слоеве на плоския епител. Лека/умерена хиперплазия на базалния слой. б Абсцеси на еозинофили в горните слоеве на плоския епител. Тежка дегранулация на еозинофилите. Умерена спонгиоза. ° С Абсцеси на еозинофили в горните слоеве на плоския епител (стрелка).

Езофагеалната еозинофилия не е изключителна характеристика на EoE и следователно диференциалната диагноза трябва да включва и други заболявания, свързани с езофагеалната еозинофилия (Таблица 3).

Лечението на EoE има следните цели: (i) постигане на клинична и хистологична ремисия на заболяването, (ii) поддържане на ремисия и (iii) избягване на ятрогенни увреждания. Ефикасността на лечението разчита на демонстрация на хистологична, а не само на клинична ремисия. Стратегиите за лечение включват елиминираща диета и/или лекарства (инхибитори на протонната помпа [ИПП] или стероиди).

Въз основа на горните констатации, много клиницисти предпочитат подсилващия се подход, като първоначално елиминират две храни (млечни продукти и яйца или съдържащи глутен зърнени храни), надграждайки до елиминиране на четири и до шест храни при неотговарящи, запазвайки изключителното ентерално хранене с AAF за силно подбрани деца. Горната диетична стратегия за увеличаване намалява броя на горните ендоскопии и времето за диагностичен процес с 35%. При кърмачета и малки деца, при които алергията към протеини от краве мляко е често срещана, елиминирането на една храна може да има място, но това трябва да бъде тествано в рандомизирани контролирани проучвания. Използването на диетично лечение изисква наблюдение от опитен диетолог, за да се гарантира спазването на диетата и да се избегне хранителен компромис.

По отношение на лекарствената терапия на EoE са оценени няколко лекарства, включително ИПП, кортикостероиди (перорални системни и локални), кромолин натрий, антагонисти на левкотриеновите рецептори и биологични лекарства (главно анти-IgE и анти-IL-5 моноклонални антитела). От горните лекарства ИПП и кортикостероидите се оказаха ефективни при лечението на деца с EoE. ИПП имат киселинно потискащ, но и противовъзпалителен ефект и поради това могат да предизвикат ремисия при 45% от пациентите с EoE [11], вероятно с по-лека форма на заболяването. Препоръчителната доза ИПП е 1 mg/kg на доза, два пъти дневно, като максималната доза достига доза за възрастни от 20–40 mg веднъж или два пъти дневно в зависимост от пациента и ИПП. Пероралните системни стероиди са много ефективни за предизвикване на клинична и хистологична ремисия при деца с EoE още на 2–4 седмици. Като се имат предвид обаче рисковете, свързани с хроничната употреба на орални системни стероиди, тяхната употреба се разглежда само когато е необходимо незабавно облекчаване на симптомите на пациента като тежка дисфагия, загуба на тегло или стеноза на хранопровода. Ефективната доза за елиминиране на клиничните симптоми и хистологичните отклонения е 1–2 mg/kg/ден преднизон с максимална доза, достигаща 40–60 mg.

Локалните стероиди (погълнат флутиказон пропионат и перорален вискозен будезонид) бяха оценени при пациенти с EoE и доказаха ефикасност при постигане на хистологична ремисия при пациенти с EoE, както и при поддържане на ремисия. Флутиказон пропионат се напръсква в устата със запечатани устни около устройството и се препоръчва на пациента да не пие и да яде през следващите 30 минути. Съобщава се, че това лекарство предизвиква ремисия при 50% [12] до 91% от пациентите [13]. Предложената доза варира от 88 до 440 μg два пъти до 4 пъти дневно за деца и от 440 до 880 μg два пъти дневно за юноши/възрастни. Пероралният вискозен будезонид се приготвя чрез смесване на течен разтвор на будезонид 1 mg/2 ml (препаратът, използван за инхалации) и 5 ​​g сукралоза. Прилагането на този препарат постига хистологична ремисия при 87% от децата [14] и при 72% от юношите и възрастните с EoE [15]. Препоръчителната доза перорален вискозен будезонид е 1 mg дневно за деца, необходими са 50 eos/hpf за хистологичната диагноза EGE (Таблица 2), но този брой трябва да бъде потвърден от допълнителни проучвания при деца. Разпространението на EGE е приблизително 5,1 на 100 000 индивида [30]. EGE е по-често сред децата на възраст