Защото медицината е страхотна

Защото медицината е страхотна

Последен подкаст

Последвай ме в Туйтър

В началото на поредица от подкасти за звука в медицината, Bedside Rounds се връща в началото, с изобретяването на стетоскопа от Rene Laennec. Как е изобретен стетоскопът? Какво слушат лекарите, когато слушат дробовете си? Кой беше Рене Лаенек? Е, научете всички отговори на тези въпроси в Епизод 9 на Bedside Rounds, Laennec’s Cylinder!

епизод

Здравейте, казвам се Адам Родман и слушате Bedside Rounds, малък подкаст за очарователни истории в клиничната медицина. Започвам поредица за звука в медицината и епизодът от тази седмица се нарича Цилиндърът на Laennec, като по подходящ начин започва в, добре, началото, с изобретяването на стетоскопа.

Първо предупреждение - лекарите са слушали телата на пациентите си от много дълго време. Това, което сега наричаме „незабавна аускултация“ - т.е. директно поставяне на ухото си върху гърдите на пациента - датира от началото на записаната история. Египетските папируси се отнасят до звукови признаци на заболяване. Хипократ, оформен като бащата на медицината, описва поставянето на ухото си до гърдите, за да чува течност в белите дробове, и дори изобретява метод - което ми звучи доста неприятно - на хващане на пациентите за раменете им и насилствено разклащане, за да предизвикат звуци от гърдите. Към 1600-те години лекарите описват двата сърдечни звука - Уилям Харви ги описва като „два клака на воден духал за вдигане на вода“ и стана стандартна практика, особено във Франция, да поставяш ухото си директно върху гръден кош на пациента, за да слуша сърцето. Достатъчно изненадващо, незабавната аускултация продължи и през 20-ти век. Всъщност има издание в „Циркулация“ от д-р Виторио Пуду през 1975 г., в което се застъпва за пациенти, които имат допълнителен сърдечен ритъм или галоп.

Не се е променило много до 1700-те и като повечето велики неща в живота се е променило заради виното. Леополд Ауенбругер, виден виенски лекар, беше израснал син на ханджия и беше гледал как баща му потупва барел вино, за да провери дали е пълно или празно. Той осъзна, че сандъкът не е твърде различен от бъчва вино; нормалните бели дробове, пълни с въздух, са тимпанични и звучат така - [тимпанични бели дробове]. Но вземете тези дробове пълни с вино, или по-скоро секрети, течности, кръв или каквото и да е лошо, и те са тъпи, звучат така - [тъпи бели дробове].

И именно с тази предистория ни води до 1816 г. и Rene Theophile Hyacinthe Laennec - което е изумително страхотно име и аз просто ще продължа и ще се извиня на всички френски говорители в публиката, тъй като очевидно три семестъра на френски в колежа не направи нищо за мен. Д-р Laennec беше млад, талантлив лекар, само на 35 години, работещ в туберкулозните отделения на болница Necker в Париж. В хладен септември той се разхождаше из двора на Лувъра в Париж, тогава дворец, а не музей с гигантска стъклена пирамида, Лаеннек видя две деца да играят игра с парче дърво. Едно дете би надраскало единия край на пръчката с щифт, предавайки звука през дървото. [надраскване по дърво]. Малко след това той е призован да лекува млада жена с „общи симптоми на болно сърце“. Лаеннек, съвременен, научен лекар, усети сърцето й с ръцете си и направи перкусия като Ауенбругер, за да види дали може да открие причината за нейната болест. Но уви; той нямаше достатъчно информация. Той ще трябва да слуша гърдите й. Д-р Laennec беше джентълмен и при това скромен. И той не се канеше да сложи глава на гърдите на тази пълничка млада жена.

Но той си спомни онези деца, които играеха в Лувъра, и грабна брошура от 24 страници и я нави на тръба, постави я на гърдите й и постави ухото си от другата страна. И това, което той чу:

Така се ражда стетоскопът, взет от гръцки за „виждам“ и „сандъка“, макар че предпочитам превода „изследване на сандъка“. Laennec беше талантлив дърводелец и веднага отиде в дома си и започна да експериментира с различни материали. След три години той най-накрая усвоява своето творение, което той нарича „le cylindre“ - куха дървена тръба с подвижна тапа, която го прави преносим.

Ако Laennec беше спрял там, той вече щеше да бъде светило в света на медицината. Но младият лекар завел творението си в туберкулозните отделения в болница Некер, слушайки гърдите на пациента, поразени от туберкулоза. Той неуморно записва и анализира звуците на дишането на своите пациенти и за късмет, туберкулозата имаше доста лоша смъртност в дните преди антибиотиците, той успя да направи аутопсии на повечето си пациенти и да съотнесе звуците на дишане, които чуваше, със заболяването в гърдите им. Той публикува своите открития в „De l’auscultation médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumon et du Coeur ” през 1819 г., където описва изобретението си и видовете звуци на дишане, които чува. Терминологията, която той дефинира, се използва и до днес, макар и не без известни противоречия - и аз няма да навлизам в този спор, но пълно разкритие, използвайте съвременни термини, а не термините, дефинирани от Laennec.

Сега нека имаме малко участие на публиката. Поемете дълбоко въздух. Това е вярно. Сега го задръжте и издишайте. В момента гръдната стена се разширява, изважда белодробната тъкан и кара външния въздух да се втурва, докато налягането в белите дробове спада. Ако приемем, че нямате никакво ужасно белодробно заболяване, това звучи като стетоскоп на гърба ви:

Това са нормални белодробни звуци. Laennec забеляза, че понякога може да чуе допълнителни белодробни звуци на върха на нормалните белодробни звуци, които той нарича адвентивни белодробни звуци. Например този фин шум се случва при вдъхновение:

се нарича „хрипове“ r a l e, макар че повечето съвременни лекари го наричат ​​пращене, по очевидни причини. Това звучи като оризови хрупкави. Предполага, че течността седи в белите дробове, независимо дали е кръв, гной или вода. Класически това е звукът, който може да чуете при пациент с обостряне на сърдечната недостатъчност, когато дробовете им се пълнят с течност. Това вероятно ви звучи познато:

Това е хриптене или това, което Лаеннек е нарекъл „rhonchi“. Това предполага запушване на голям дихателен път, като при астма, ХОББ или, да речем, аспирация на фъстъци.

Стетоскопът на Laennec вдъхнови лекарите да разработят нови маневри, за да разберат какво се случва в гърдите, най-вече егофонията и прошепнатите пекторилоки. В егофония пациентът казва буквата Е, докато лекарите слушат отзад. Течността филтрира звуци с по-ниска честота, така че ако това Е звучи като А на лекаря, можем да предположим, че има консолидация. Шепот пекторилокви - не се притеснявайте, наистина мога да го произнеса - се възползва от факта, че течността предава звуци по-нататък - по същия начин, по който китовете комуникират на голямо разстояние над водата. Пациентът тихо шепне нещо с много гласни - аз винаги използвам лодка за играчки, макар че и Скуби Ду е популярна - и ако лекарят я чуе ясно, предполагаме, че има течност - като пневмония -, която покрива тази част от белия дроб.

Изобретението на Laennec променя медицината, макар че формата на стетоскопа се променя - дървото се променя на каучук, единичната слушалка се променя на две, гумената му тапа се превръща в диафрагма. Толкова промени медицината, че стетоскопът, окачен на врата, се превърна в основен символ на лекар, може би дори повече от дълго бяло палто (което също има интересна история и съм сигурен, че ще направя подкаст за това в бъдеще). И това също е хубав символ - технология за просветление, основана на физика, усъвършенствана чрез експериментиране и щателно наблюдение. И не е като Laennec да патентова своя стетоскоп; той беше свободно копиран за подобряване на човека.

И въпреки всичко, използването на стетоскопа е умиращо изкуство. Пациентите имат стетоскопи, поставени през белите им дробове през цялото време. Бих твърдял, че количеството, което всъщност са прослушали белите си дробове, е значително по-малко. Съществува широко съгласие, че съвременните лекари просто не са толкова добри да слушат белите дробове. Например, систематичен преглед на диагнозата на пневмония от 1997 г. от д-р Metlay установява ниски до умерени нива на интраоператорско съгласие за различни белодробни звуци, което означава, че различни лекари дори не могат да се съгласят добре с това, което са чували.

Защо е това? Накратко, технология. Рентгеновият лъч, изобретен в края на 1800 г. от Рентген и използван рутинно от Първата световна война, позволи на лекарите да надникнат директно в гърдите на своите пациенти и да видят бялото от лобарната пневмония, „смляното стъкло“ на нетипично инфекция, колекциите течности от сърдечна недостатъчност или кавитарните лезии на туберкулоза или рак на белия дроб. Тъй като използването на рентгенови лъчи и техните по-късни повторения на компютърна томография, известни още като CT сканиране, стана по-малко важно да можем да слушаме белите дробове точно. С толкова много данни на върха на пръстите ни, уменията ни за физически изпит започнаха да атрофират, толкова много, че почти никой лекар не поставя диагноза пневмония, без първо да се направи рентгенова снимка на гръдния кош.

И не ме разбирайте погрешно - радвам се, че можем да поставяме диагнози по-точно от всякога. Но не мога да не се чувствам, че сме загубили нещо, аз слушам пациента си по същия начин, по който Лаеннек използва тръба хартия, за да слуша гърдите на тази млада жена през 1816 г. И може би ще се върнем там . С сегашното разширяване на малките ултразвуци до леглото, започваме да виждаме нов тип „изследване на гърдите“ със звук. Вече се използва, за да се види дали пациентът има сърдечна недостатъчност или колапс на белия дроб и технологията непрекъснато се подобрява.

Ето го - историята на стетоскопа и раждането на звука в медицината. Но нашата история не е съвсем в края си. Какво се случи с нашия герой, Рене Лаенек? Е, той имаше невероятна кариера, описвайки цирозата на Laennec, използвана и до днес, обсъждайки меланома и откривайки видове туберкулоза, процъфтяващи извън белите дробове. Но историята му няма щастлив край. Когато Laennec беше в началото на 40-те години, той се разболя, отслабна, разви треска и нощно изпотяване и разви хакерска, продуктивна кашлица. Той остави Париж на родната си Бретан, за да се опита да вземе чист въздух, но продължи да запада. Накрая, през лятото на 1826 г., той помоли племенника си Мериадек да изслуша дробовете му със стетоскоп. Това бяха звуци, които Лаеннек беше чувал безброй пъти в отделенията на болница Некер - хрипове от кавитарна туберкулоза. Болестта, която беше посветил на изучаването на живота си, сега би отнела живота му; диагностициран с наследството на живота си. Умира на 13 август 1826 г. Той е само на 45 години.

Това е всичко за подкаста. Благодаря за слушане. Този епизод беше свързан със звука и може би забелязахте драстичното повишаване на качеството на звука. Е, това е така, защото моите прекрасни родители ми купиха микрофон с кондензатор като подарък за рожден ден. Няма повече USB микрофон за слушалки за мен! Така че благодаря ви момчета за това.

Това всъщност беше първият епизод, който бях предвидил за моя подкаст, но не знаех достатъчно за аудио редактирането, за да го направя. Все още не съм сигурен, че знам достатъчно за аудио редактирането, за да го направя, но уведомете ме как се чувствате - намерете ме в Twitter @AdamRodmanMD или на страницата ни във Facebook @Bedside Rounds. Имам много нови слушатели, затова искам да благодаря на всички вас, слушатели стари и нови. Ако харесвате Bedside Rounds, можете да намерите всички наши епизоди на уебсайта www.bedside-rounds.org. Аз също съм на Stitcher и iTunes - и не се колебайте да ми дадете оценка на iTunes! И ако ни харесвате - кажете на приятел! Колкото повече, толкова по-весело.

А сега за моите източници:
Rene Theophile Hyacinthe Laënnec (1781–1826): Човекът зад стетоскопа от Ариел Рогин в клиничната медицина и изследвания през септември 2006 г.
Изкуството да слушаш от Рейчъл Хаджар в Heart Views, публикувано през зимата 2012 г.

Рене Лаенек (1781-1826) и изобретението на стетоскопа. от д-р Fayssoil, в Американския вестник по кардиология през септември 2009 г.

Този пациент има ли пневмония, придобита в общността? Диагностициране на пневмония чрез история и физически преглед, JAMA Rational Clinical Exam, Joshua P. Metlay, MD, PhD; Wishwa N. Kapoor, MD, MPH; Майкъл Дж. Файн, доктор по медицина, магистър

И накрая, както винаги, докато всъщност съм лекар и не играя само такъв в интернет, този подкаст е предназначен да бъде чисто с развлекателна и информационна цел и не трябва да се тълкува като медицински съвет. Ако имате някакви медицински проблеми, моля, обърнете се към вашия доставчик на първична медицинска помощ.