Радек Сикора

1 Катедра по урология, Факултетска болница, Острава, Чехия

Ян Крхут

1 Катедра по урология, Факултетска болница, Острава, Чехия

Томаш Йонща

2 Катедра по рентгенология, Факултетска болница, Острава, Чехия

Дейвид Немек

1 Катедра по урология, Факултетска болница, Острава, Чехия

Ondřej Havránek

1 Катедра по урология, Факултетска болница, Острава, Чехия

Любомир Мартинек

3 Катедра по хирургия, Факултетска болница, Острава, Чехия

Резюме

Въведение

Лапароскопската хирургия представлява възможност за лечение на ректални тумори. Фистулата между ректума и долните пикочни пътища е едно от възможните усложнения, като ректовезикалните фистули се срещат най-често. Фистула между ректума и семенните мехурчета, както е представена в този доклад, никога не е била докладвана по-рано.

Доклад за случая

Представяме случая на 66-годишен пациент, който е бил изследван за ентерорагия. Той претърпя колоноскопия, която показа полип, хистологично класифициран като високостепенна дисплазия. Той се намираше на 10 см от аналния ръб и беше широк от 5 до 8 см. Пациентът е показан за лапароскопска резекция на ректума поради факта, че размерът на полипа не позволява използването на техники на трансанална ендоскопска микрохирургия (ТЕМ). Той е приет в отделението по хирургия в университетската болница в Острава, където е извършена операцията.

Операцията отне около 180 минути. По време на операцията не е имало технически проблеми. Дължината на пробата е около 20 cm, а разстоянието на анастомозата е около 6 cm до 8 cm от аналния ръб. Долната мезентериална артерия не е била разделена по произхода си. Флексурата на слезката не беше мобилизирана. За да дисектираме мезоректума, използвахме хармоничен скалпел. Използвахме три линейни сини 60 mm телбод касети за трансекция на ректума. В края на хирургичната интервенция е поставен един дренаж в параректалното пространство. В този момент на пациента се дава профилактика на амоксицилин и метронидазол.

След операцията пациентът е преместен в интензивното отделение, където прекарва 6 дни. Параректалното пространство се източва ефективно и отпадъците в канализацията имат предимно серозен характер. Дренажът е отстранен на осмия следоперативен ден. Четвъртият ден след операцията настъпи повишаване на температурата и комбинацията от ампицилин и метронидазол беше дадена като терапия през следващите 7 дни. Установеното лечение доведе до цялостно подобряване на състоянието на пациента.

По време на изписването на единадесетия следоперативен ден пациентът е бил асимптоматичен. Същата вечер пациентът пристигна в болницата с треска, оток на скротума и болка в дясното полукълбо, което започна 4 часа след изписването от болницата. Насочен е към уролог. При постъпване пациентът съобщава за пневматурия без фекалурия. При изследването имаше десен епидидимит и начален епидидимит от лявата страна. Наличието на газ в пикочния мехур беше ясно потвърдено след поставяне на катетър. В този момент емпиричното антибиотично лечение на епидидимит е започнало с използване на пефлоксацин и е започнато разследване на пневматурия.

Проведена е комбинирана цистоскопия с цистография, но нито едно от тези изследвания не разкрива фистула в долните пикочни пътища. Извършена е иригоскопия с използване на водоразтворима контрастна среда. Този начин на изобразяване показва екстравазация на контраста от лумена на червата, който се представя като тясна ивица, водеща вентрално. Виждаше се запълване на двата семенни везикула в предно-задния изглед, което беше потвърдено от сканирането с компютърна томография (КТ) (Фигура 1). 3D реконструкцията е показана на фигура 2. След потвърждаване на тази диагноза постоянният катетър беше отстранен, за да се сведе до минимум локалното дразнене на простатната уретра, и беше поставен надпубисен катетър. Поради доброто клинично състояние, минимално повишаване на възпалителните показатели, минимален размер на фистулата и локализация на екстраперитонеална лезия, ние избрахме консервативен подход. Бяхме подготвени за отклоняване на фекалиите в случай на влошаване на състоянието на пациента. Пациентът не е получавал никакво парентерално хранене поради минималната лезия.

стена

Компютърна томография иригоскопия. Представя тясна ивица, водеща вентрално от ректума с пълнене на двете семенни везикули

3D реконструкция на иригоскопия с компютърна томография

При последващото посещение на 4-та седмица иригоскопията разкри двустранно изтичане в параректалното пространство на същото място, но в по-малка степен. Към този момент беше направена профилактика с триметоприм. Следваща иригоскопия е извършена, където пълненето на фистулата вече не се вижда и пикочният мехур е без газове. По това време пациентът е развил друг епизод на десния епидидимит. Посев от урина потвърди Enterococcus faecalis и пациентът реагира добре на лечението с амоксицилин.

След още 2 седмици беше поставен супрапубисен катетър. Четиридесет и осем часа по-късно пациентът е без симптоми и е отстранен супрапубисният катетър. Посевът на урина в този момент е отрицателен. Друг епизод на епидидимит се развива 5 месеца след диагностицирането на фистулата, като отговорният патоген е Escherichia coli. Симптомите отшумяват след курс на ципрофлоксацин. При 12-месечно проследяване пациентът е без симптоми, без рецидив на инфекция на пикочните пътища и е проследен както от хирургията, така и от урологичните клиники.

Дискусия

Фистулата между червата и пикочните пътища обикновено се проявява с пневматурия, последвана от инфекция на пикочните пътища.

Може да е вродена аномалия, напр. ентероуретрална фистула [1, 2] или усложнение на различно заболяване. Дивертикулитът представлява най-често срещаната етиология, представляваща приблизително 50-70% от случаите, т.е. около 2% от пациентите с дивертикуларна болест [3]. Други проучвания отчитат риск от 1-4% при пациенти с дивертикуларно заболяване [4]. Болестта на Crohn представлява по-малко от 10% от фистулите, като 2-5% от пациентите с болестта на Crohn развиват фистула, най-често илеовезикална фистула. По-рядко срещаните възпалителни причини включват апендицит, дивертикул на Мекел, пикочно-полова кокцидиоидомикоза, тазова актиномикоза, туберкулоза и сифилис. Злокачествеността представлява приблизително 20% от случаите на фистула. Само 0,5% от карциномите на дебелото черво водят до образуване на фистула.

Съществува също така възможност за образуване на ятрогенна фистула поради предишни инструменти в долните пикочни пътища или ректо-сигмоидното дебело черво.

Стандартното лечение на тези патологични комуникации е хирургично лечение. Комуникацията със семенните мехурчета, описана в този случай, все още не е описана в литературата никъде. Следователно няма стандартна процедура за решаване на тази ситуация. Избрахме консервативен подход поради клиничното състояние, локалните находки, лабораторните параметри, минималния размер на лезията и добрия отговор на консервативното лечение. Екстраперитонеалната локализация на лезията и наличието на урологични симптоми са допълнителни причини за консервативния подход. В случай на влошаване на състоянието на пациента, бяхме готови за хирургическа интервенция, която принуди временното отклоняване на фекалиите.

Избраният консервативен подход се оказа ефективен за управление на клиничния статус на пациента.

Заключения

При нашия пациент, по отношение на неговото клинично състояние, консервативният подход изглежда подходящ, без операция за отклоняване на фекалиите.