Съдържание

  • 1 Определение/описание
  • 2 Клинично значима анатомия
  • 3 Епидемиология/етиология
  • 4 Механизъм на нараняване/патологичен процес
  • 5 Характеристики/Клинично представяне
  • 6 Изпит
  • 7 диагностични процедури
  • 8 Класификация
  • 9 Управление/намеса
    • 9.1 Оперативна грижа
    • 9.2 Неоперативна грижа
  • 10 Управление на физикалната терапия
    • 10.1 Предхирургическа намеса
    • 10.2 След операция
      • 10.2.1 Фаза I: Седмици 1-4
        • 10.2.1.1 Цели:
        • 10.2.1.2 Интервенция:
      • 10.2.2 Фаза II: 5-8 седмици
        • 10.2.2.1 Цели:
        • 10.2.2.2 Интервенция:
      • 10.2.3 Фаза III: 9-12 седмици
        • 10.2.3.1 Цели:
        • 10.2.3.2 Интервенция:
      • 10.2.4 Премахване на импланта:
  • 11 ресурси
  • 12 Клинична дънна линия
  • 13 Референции

Определение/описание

калканеума

Фрактура на калтена е фрактура на петата. Това е рядък тип фрактура, но има потенциално инвалидизиращи резултати. Традиционно, спукана фрактура на калтенеуса е известна като "Влюбени фрактура" тъй като нараняването би настъпило, когато ухажорът скочи от балкона на любовника (аксиално натоварване), за да се избегне откриването. [1]

Клинично значима анатомия

Доброто разбиране на анатомията на калканеуса е от съществено значение при определяне на моделите на нараняване и целите и възможностите за лечение.

Калканеусът е най-голямата таларна кост от 7 тарзални кости, които заедно с талуса образуват задно стъпало. Калканеусът има относително тънка кора. Той има 4 фасети: 1 отпред, които се съчленяват с кубоидна образуваща калканеокубоидна става и 3 по-горе (предна, средна и задна, като задната фасета представлява основната повърхност, носеща тежест), които се съчленяват с талус, образуващ талокалканеална става (субталарна става). Подталарна става позволява обръщане и еверзия на стъпалото. [2] [1]

Междукостните връзки и медиалните, страничните и задните талокалкални връзки осигуряват допълнителна опора за ставата. Sustentaculum tali е медиална костна проекция, поддържаща шийката на талуса. Тибиалната артерия, нервът, задното сухожилие на тибията и сухожилието на флексорен халюцис са разположени медиално до калтенеуса и са изложени на риск от удари с фрактура на калканеума, както и перонеалните сухожилия, разположени на страничния аспект на калканеуса. Това също прави хирургичния подход предизвикателен. Страничната страна на калканеуса и неговата плоска природа са подчертани като най-изгодни за вътрешна фиксация, но лошото покритие на меките тъкани предизвиква заздравяването на рани. [3]

Калканеусът има четири важни функции:

  1. Действа като основа и подкрепа за теглото на тялото
  2. Поддържа страничната колона на стъпалото и действа като основна артикулация за инверсия/еверзия
  3. Действа като лостово рамо за мускулния комплекс на гастрокнемия
  4. Прави възможно нормалното ходене

Тези анатомични забележителности са важни, тъй като счупванията, свързани с тези области, могат да причинят засягане на ставите, сухожилие и невроваскуларно нараняване [3]

За по-подробна анатомия вижте Глезен и стъпало и Калканеус

Епидемиология/етиология

  • Тарзалните фрактури представляват 2% от всички фрактури.
  • Фрактурите на калканеума представляват 50-60% от всички фрактурирани тарзални кости.
  • По-малко от 10% се представят като отворени фрактури.
  • Те обикновено следват високоенергийни аксиални травми, като падания от височина или моторни произшествия.
  • По-рано фрактурата на калканеум е била предимно при мъже, тъй като те са използвали повече промишлена работа. Но последните проучвания показват регионални вариации в преобладаването на мъжете и жените. [1]
  • 75% от фрактурата на калканеуса е вътреставно и прогнозата на вътреставната фрактура е лоша.
  • 20-25% от случаите с фрактура на калканеума са свързани с компресионни фрактури на лумбалните прешлени. [4]
  • Повечето пациенти с фрактури на калтена са млади, като най-честа е възрастовата група 20-39.
  • Съпътстващите заболявания като диабет и остеопороза могат да увеличат риска от всички видове фрактури.
  • Фрактурите на калканеума са редки при децата. [1]

Механизъм на нараняване/патологичен процес

  • Фрактурите на калканеума са най-вече резултат от високи енергийни събития, водещи до аксиално натоварване на костта.
  • Преобладаващо падането от височина и автомобилните инциденти (стъпало, натиснато върху газ, спирачка или дъска на пода) са често срещани механизми за нараняване. Талусът, действащ като клин, причинява депресия и по този начин се изравнява, разширява и съкращава плътното тяло.
  • Фрактури на калканеума могат да възникнат и при по-малко тежки инциденти като изкълчване на глезена или стрес фрактура при бегачи.
  • Скачането върху твърди повърхности, тъпата или проникващата травма и усукването/срязването могат също да причинят фрактура на калканеуса. [1]
  • Най-често нараняванията се случват изолирано. Най-често наблюдаваните съпътстващи наранявания са наранявания на долните крайници (13,2%) или гръбначния стълб (6,3%). [5]
  • Задният тибиален невроваскуларен сноп минава по медиалния аспект на плътното тяло и е защитен от sustentaculum tali, като по този начин нервно-съдовите наранявания са рядкост с фрактури на калканеума. [1]

Характеристики/Клинично представяне

Първоначално пациентът може да има гореспоменато травматично събитие със следните клинични характеристики:

  • Пациентите ще имат дифузна болка, оток и екхимоза на засегнатото място на фрактурата.
  • Пациентът вероятно не може да понася тежест, да ходи и да движи стъпалото.
  • Подуване в областта на петата
  • Плантарна екхимоза, простираща се през плантарната дъга на стъпалото, трябва да предизвика подозрение значително.
  • Възможно е свързано увреждане на ахилесовото сухожилие, което също поражда подозрение за нараняване на калтена.
  • Качеството на кожата около петата трябва да бъде оценено за опъване и/или застрашена кожа. Това е особено важно при установяването на фрактури на калканеуса от езика. [1]
  • Генерализирана болка в областта на петата, която обикновено се развива бавно (в продължение на няколко дни до седмици): обикновено за стрес фрактури
  • Деформация на петата или плантарната дъга: Вторично спрямо изместването на страничната плътна граница навън, има възможно разширяване или разширяване на петата. [5]

Преглед

  • Палпация: Нежност над калтенеуса при стискане на петата от двете страни. [7] Тестът за изстискване е положителен при стрес фрактура на калтенеуса.
  • Задължителен е задълбочен невроваскуларен преглед. За коя честота на пулса на ipsilateral dorsalis pedis или задната тибиална може да бъде сравнена с контралатералния крайник. Ако има съмнение за артериално увреждане и може да се направи незабавно допълнително изследване с ангиография или доплер сканиране.
  • Необходима е и оценка на всички функции на сухожилията на долните крайници.
  • Изследване на фрактура на гръбначния стълб като асоциирана фрактура на калканеуса от аксиално натоварване. [1]

Диагностични процедури

Рентгенов: Необходими са AP, странични и наклонени обикновени филми на стъпалото и глезена. Може да се получи изглед на Харис, който демонстрира калканеуса в аксиална ориентация.

  • Аксиален - Определя линията на първичната фрактура и показва тялото, бугристостта, средната и задната фасети.
  • Странично - Определя ъгъла на Болер.
  • Oblique/Broden’s view - Показва степента на изместване на основната линия на счупване. [2]

CT сканиране: Това е златен стандарт за травматични наранявания на калканеума.

Сканиране на кост или ЯМР: се препоръчват при стресова фрактура на калканеуса.

Някои от референтния ъгъл и знак в рентгенографските изображения са:

  • Знакът на Мондор е хематом, идентифициран при КТ, който се простира по протежение на ходилото и се счита за патогномичен за фрактура на калканеума.
  • Ъгъл на Болер се определя като ъгъл между две линии, начертани върху обикновен филм. Първата линия е между най-високата точка на буграта и най-високата точка на задната фасета, а втората е най-високата точка на предния процес и най-високата точка на задната фасета. Нормалният ъгъл е между 20-40 градуса. Може да се депресира при обикновени рентгенови снимки, ако става дума за фрактура на калтенеуса.
  • The Критичен ъгъл на Гисан се определя като ъгъл между две линии, начертани върху обикновен филм. Първият по предния наклон надолу на калканеуса, а вторият по горния наклон нагоре. Нормалният ъгъл е 130-145 градуса. Това може да е увеличаване на фрактурата на калканеуса. [1]

Класификация

Фрактурите на калканеума могат да бъдат класифицирани в две общи категории.

  • Екстраартикуларни фрактури: Той представлява 25% от фрактурите на калканеума. Те обикновено включват аувулсионни наранявания или на калциевата тубероза от ахилесовото сухожилие, предния процес от бифуркационната връзка, сустентакулума тали, фрактура на калканеалното тяло, стрес фрактура.

Класификация на Essex-Lopresti: Основава се на линии на фрактури, използващи странични рентгенографски изображения.

  • Тип на депресия на ставите с единична линия на фрактура на върха през ъгъла на Гисан, разделяща предната и задната част на калканеуса.
  • Тип език който има същата линия на фрактура на вертикула като депресивния тип с друга хоризонтална линия на фрактура, минаваща отзад, създавайки превъзходен заден фрагмент. След това фрагментът на грудка може да се върти превъзходно. [1]

Класификация на шлифовъчната машина: Това е широко използвана класификационна система, която използва реконструирани коронални CT изображения, показващи задната фасета. Класификационната система на Sanders е полезна не само при планирането на лечението, но и като помощ за определяне на прогнозата. [3] има 4 вида фрактури въз основа на броя и местоположението на ставните фрагменти.

  • Фрактурите от тип I не са изместени.
  • Фрактури от тип II (две ставни части) включват задната фасета и се подразделят на типове А, В и С, в зависимост от медиалното или страничното местоположение на линията на фрактурата (по-трудно е да се визуализират и намалят интраоперативно повече медиални фрактури).
  • Фрактури от тип III (три артикуларни части) включват допълнителен депресиран среден фрагмент и се подразделят на типове AB, AC и BC, в зависимост от положението и местоположението на линиите на фрактурите.
  • Фрактурите от тип IV (четири или повече ставни фрагменти) са силно натрошени. [1] [3]

Управление/намеса

Няма универсално лечение или хирургичен подход за всички фрактури на калканеума. Лечението на фрактури на калканеума зависи от индивидуалната патоанатомия на фрактурата, придружаваща увреждане на меките тъкани, свързани наранявания, функционално търсене и съпътстващи заболявания на пациента. [11]

Лечението на фрактура на калканеуса може да бъде разделено на два вида: оперативно и неоперативно лечение.

Оперативна грижа

За по-голямата част от пациентите с фрактура на калтена операцията е правилната форма на лечение [12]. Интраартикуларните фрактури често се лекуват оперативно. Целта на операцията е да се възстанови цялостната форма на калканеума и ставните повърхности са от първостепенно значение за постигане на добър функционален резултат. [11] Това е възможно чрез извършване на открито редуциране и вътрешно фиксиране на фрактурата. Съществуват различни подходи за извършване на отворена редукция и вътрешна фиксация. Тази процедура намалява възможността за развитие на артрит (посттравматичен субталарен артрит) и увеличава потенциала за инверсия и еверзия на стъпалото. [11]

Екстраартикуларните фрактури със значителна варусна или валгусна деформация на задната част на крака (> 10 °) и тези със значително сплескване, разширяване или скъсяване на петата също трябва да бъдат намалени, за предпочитане чрез малки или перкутанни подходи. Опасен екстраартикуларен подтип на фрактура от езиков тип със силно изместване на горния ръб на плътната тубероза („фрактура на клюна“) е хирургична спешност. [11]

Неоперативна грижа

Неоперативното лечение е за предпочитане, когато няма засягане на перонеалните сухожилия и фрактурните сегменти не са изместени (или са изместени по-малко от 2 mm). [11] Неоперативни грижи също се препоръчват, когато въпреки наличието на фрактура, правилното поддържане на тежестта е адекватно поддържано и шарнирните повърхности не са нарушени. Извънставните фрактури обикновено се лекуват консервативно. Често се лекуват и пациенти на възраст над 65 години или с предшестващо здравословно състояние, като диабет, невро-съдова недостатъчност, несъответствие (напр. Злоупотреба с вещества) и тежки системни нарушения с имунодефицит и/или лоша обща прогноза използвайки неоперативни техники. [11]

RICE протокол за нараняване на меките тъкани може да се следва с обездвижване при неоперативно лечение.

Обездвижване: Гипс, шина или скоба ще задържат костите в крака ви в правилно положение, докато те заздравеят. Гипсът трябва да се носи от 6 до 8 седмици - или евентуално по-дълго въз основа на последващи рентгенови изображения. През това време носенето на тежести е строго забранено. [13]

Управление на физикалната терапия

След операцията могат да се практикуват упражнения за активен обхват с малки количества движение за всички стави на стъпалото и глезена. Тези упражнения се използват за поддържане и възстановяване на движението на глезенната става. Когато е необходимо за засегнатите долни крайници, пациентът може да продължи с повдигане, обледяване и компресия. По време на терапията пациентът ще премине към постепенно поемане на тегло. Пациентите могат да намерят това за много трудно и болезнено. Физиотерапевтът провежда стабилизираща мобилизация на всички хипомобилни стави.

По време на лечението, прогресивно устояващо укрепване на гастрокнемиалните мускули се извършва чрез претеглени упражнения, ходене с пръсти, изкачване и спускане по стълби и плиометрични упражнения. Когато фрактурата се излекува, физиотерапевтът ще прогресира носенето на тежести в по-стресови ситуации. Тази терапия се състои от инструкции за походка и упражнения за балансиране на различни повърхности.

Това са някои изходни мерки, които могат да се използват за измерване на функционалните способности на пациента, за да се види прогнозата, която може да се използва по време на рехабилитационния период.

Предхирургическа намеса

Първоначалната стабилност е от съществено значение за отворена редукция на вътрешната фиксация на вътреставните фрактури на калканеума.

Предоперативното потвърждаване се състои от:
• Незабавно повдигане на засегнатото стъпало за намаляване на отока.
• Компресия като крачна помпа, устройства за прекъсваща компресия или компресионни обвивки като допустима.
• Инструкции за използване на инвалидна количка, трансфери за легло или ходене с патерица. [14] [15]

След операция

Както прогресията на неоперативното, така и следоперативното лечение на фрактури на калканеума включват традиционни протоколи за обездвижване и ранна рехабилитация. Всъщност традиционните протоколи за обездвижване при неоперативно и следоперативно лечение са сходни и по този начин се комбинират в прогресията по-долу. [2] Фази II и III от традиционните протоколи за рехабилитация на ранните движения след неоперативна или следоперативна грижа също са сравними и са описани заедно по-долу. [5] [16]

Фаза I: Седмици 1-4

Цели:
  • Контролирайте отока и болката
  • Предотвратете удължаване на фрактура или загуба на хирургическа стабилизация
  • Намалете до минимум загубата на функция и сърдечно-съдовата издръжливост
Интервенция:
  • Изпълнява се с глезена в неутрална и понякога лека еверзия,
  • Кота
  • Извиване на пръстите на краката и активна глезенна става (дорзифлексия и плантарна флексия) - насърчавайте да правите от първия следоперативен ден [17]
  • След 2-4 дни, инструктирайте в амбулация без носене на тежести, като използвате патерици или тренировка за ходене с патерици
  • Инструктирайте при използване на инвалидна количка с подходящ график на седене, за да ограничите времето, прекарано в крайници в положение на гравитация
  • Инструктирайте в цялостна тренировка и сърдечно-съдова програма, използвайки горни крайници и неангажирани долни крайници
  • Укрепване на съседната ставна мускулатура (тазобедрена и колянна)

Фаза II: 5-8 седмици

Цели:
  • Контролирайте оставащия или остатъчен оток и болка
  • Предотвратете повторно нараняване или усложнение на фрактура чрез безопасно прогресиране
  • Предотвратете контрактурата и възстановете движенията в ставите на глезена/стъпалото
  • Намалете до минимум загубата на функция и сърдечно-съдовата издръжливост
Интервенция:
  • Продължаващо повдигане, заледяване и компресия, както е необходимо за засегнатите долни крайници.
  • След 6-8 седмици инструктирайте за частична тежест на лагери с помощта на патерици или проходилка
  • Инициирайте енергични упражнения и обхват на движение, за да възстановите и поддържате движение във всички стави: тибиоталарна, подталарна, средночертанна и пръсти на ставите, включително активен обхват на движение при големи количества движение и прогресивни изометрични или съпротивителни упражнения
  • Напредвайте и наблюдавайте цялостната програма за горните крайници и сърдечно-съдовата система

Фаза III: 9-12 седмици

Цели:
  • Прогресивно състояние на носене на тежести
  • Нормална походка на всички повърхности
  • Възстановете пълния обхват на движение
  • Възстановете пълната сила
  • Позволява връщане към предишното работно състояние
Интервенция:
  • След 9-12 седмици дайте инструкции за нормална амбулация с пълна тежест с подходящо помощно устройство, ако е необходимо
  • Напредвайте и наблюдавайте способността на подталарната става да се адаптира за амбулация на всички повърхности, включително градуирани и неравни повърхности
  • Мобилизация на ставите към всички хипомобилни стави, включително: тибиоталарна, субталарна, мидтарзална и палеца на ставите
  • Мобилизиране на меки тъкани към хипомобилни тъкани на гастрокнемиусния комплекс, плантарна фасция или други подходящи тъкани
  • Прогресивно устояващо укрепване на гастрокнемийния комплекс чрез използване на ролки, претеглено упражнение, амбулация при ходене с пръсти, изкачване/спускане по стълби, прескачане или друго плиометрично упражнение, упражнения на басейн и други дейности по катерене
  • Работна програма за втвърдяване или дейности, позволяващи връщане на работа между 13-52 седмици.

Премахване на импланта:

Отстраняването на импланта 1 година след фиксирането на плочата се препоръчва само в случаите на изпъкнал хардуер или масивна артрофиброза с ограничен обхват на движение, най-вече след фиксиране на плоча чрез разтегателни подходи. Отстраняването на импланта се комбинира с вътреставна артролиза и дебридиране, като се използва подталарна артроскопия. [11]