Съдържание

  • 1 Определение/описание
  • 2 Епидемиология
  • 3 Етиология
    • 3.1 Множество етиологии в педиатричната възрастова група
    • 3.2 Етиология при възрастни
    • 3.3 Свързани рискови фактори
  • 4 Характеристики/Клинично представяне
  • 5 Прогноза
  • 6 Медицински мениджмънт
    • 6.1 Антибиотично лечение
    • 6.2 Съвместни дренажни и хирургични интервенции
  • 7 диагностични теста/лабораторни тестове/лабораторни стойности [1]
    • 7.1 Съвместна аспирация
    • 7.2 Други диагностични лабораторни стойности
  • 8 Управление на физикалната терапия
  • 9 Диференциална диагноза
  • 10 Заключение
  • 11 Доклади за случаи/казуси
  • 12 Референции

Определение/описание

инфекциозен

Септичният артрит също е често наричан бактериален или инфекциозен артрит. Септичният артрит е силно болезнена инфекция в ставата. [1] Бактерии, вируси и гъбички могат да нахлуят в ставата по различни пътища, които причиняват възпаление на синовиалната мембрана. [2] С появата на възпаление се освобождават цитокини и протеази, което води до потенциално разрушаване на ставите. [3] Инфекцията се намира в синовиалната или периартикуларната тъкан и е най-често бактериална. [4] Изображението показва септичен артрит на лявата тазобедрена става с мелиоидоза.

Макар и необичайно, септичният артрит е ортопедичен спешен случай, който може да причини значителни увреждания на ставите, водещи до повишена заболеваемост и смъртност. [5] Бактериите или други чужди патогени могат да заразят или едната става, или ако не се лекуват, могат да се разпространят и да причинят допълнителни системни увреждания. Пациентите и болногледачите трябва да бъдат обучени за тежестта на това състояние и възможността за повишена заболеваемост дори след успешно антибиотично лечение.

Септичен артрит може да се появи на всяка възраст, но е по-вероятно при деца и възрастни хора. Най-често насочените стави в тялото са коляното, тазобедрената става, рамото, глезена и китките. [6]

Епидемиология

Честотата на септичния артрит е между 2 и 6 случая на 100 000 души, но честотата варира в зависимост от наличието на рискови фактори.

  • Септичният артрит е по-често при деца, отколкото при възрастни.
  • Честотата на септичния артрит достига връх между 2 и 3 години и преобладава при мъжете.
  • Подгрупите на деца с висок риск включват новородени, хемофилици с хемартрози, имунокомпрометирани (напр. Сърповидно-клетъчна анемия, инфекция с човешки имунодефицитен вирус) и тези, лекувани с химиотерапия.
  • Рисковите фактори при възрастни включват възраст над 80 години, захарен диабет, ревматоиден артрит, скорошна операция на ставите, ставна протеза, предшестващо вътреставно инжектиране, кожни инфекции и кожни язви, вирус на човешка имунна недостатъчност, остеоартрит, сексуална активност (особено в случаите на съмнение за гонококова септичен артрит), други причини за сепсис [5]
  • Голямо популационно проучване във Великобритания показа, че честотата на септичен артрит се увеличава. Честотата се увеличава най-бързо във възрастовата група> 75 години, което вероятно е резултат от увеличаване на съпътстващите заболявания [7] .

Етиология

  1. Директно инокулиране чрез операция, артроскопия, инжектиране, централни линии или тотални замествания на ставите.
  2. Рана, която счупва кожата, като ухапване, порязване или отворена фрактура.
  3. Друга системна инфекция като остеомиелит, целулит, дивертикулит или абсцес достига до ставата, причинявайки друга инфекция.

Множество етиологии в педиатричната възрастова група

Стафилококус ауреус е най-често срещаният бактериален патоген като цяло. Тазобедрената става е най-често засегната при деца.

Някои етиологични агенти са свързани със специфични възрастови групи и основни медицински състояния.

  • Kingella kingae е най-честата грам-отрицателна бактериална причина при деца на възраст под 2 до 3 години.
  • Група Б Стрептококи, Стафилококус ауреус, Neisseria гонорея, и грам-отрицателни Бацили са често срещани сред новородените.
  • Neisseria гонорея е проблем при сексуално активни юноши.
  • Салмонела видовата инфекция е свързана със сърповидно-клетъчна болест.
  • Пациентите на продължителна антибиотична терапия са изложени на риск от гъбични инфекции.
  • Пункционните рани и употребата на инжекционни наркотици са свързани със ставна инфекция поради Pseudomonas aeruginosa.

Етиология при възрастни

Стафилококус ауреус е най-честият заразяващ организъм при възрастни. Коляното е най-често засегнатата става при възрастни, последвана от тазобедрената става.

  • Стрептококова пневмония е по-рядко срещано, но все пак значим източник на инфекция при възрастни.
  • Салмонела при пациенти със сърповидни клетки,
  • Псевдомонада при травматични/пункционни рани.
  • При млади сексуално активни пациенти нетравматичният остър моноартрит се причинява най-често от Neisseria гонорея. При пациенти с висок риск, Neisseria гонорея трябва да се култивира от други места като орофаринкса, вагината, шийката на матката, уретрата или ануса, тъй като организмът расте слабо от култивирана синовиална течност.
  • Гъбичните и микобактериалните организми се представят коварно и може да са по-трудни за диагностициране. Киселинно-бързото намазване на синовиалната течност често е отрицателно, но синовиалната биопсия е положителна в 95% от случаите. [5]

Свързани рискови фактори

Два от най-важните фактори, които излагат пациента на риск, са съществуваща ставна патология, особено ревматоиден артрит, или скорошна протезна операция на ставите. [3] [8] Други рискови фактори, които трябва да се имат предвид, са:

  • Увеличаване на възрастта
  • История на инфекция от всякакъв вид
  • Автоимунни състояния като системен лупус еритематозус
  • Склеродермия или смесено заболяване на съединителната тъкан
  • Диабет
  • Саркоидоза
  • Ухапване от човек или ухапване от кърлеж
  • Фрактура
  • Разположение на централната линия
  • Постоянен катетър
  • Имунокомпрометирано състояние, напр. ХИВ/СПИН
  • Хронично увреждане на ставите (RA, OA)
  • Полово предавани инфекции
  • Потребител на инжекционни наркотици
  • Алкохолизъм
  • Скорошна имунизация
  • Недохранване
  • Разпадане на кожата
  • Рядко се наблюдава случай на инфекциозен артрит като усложнение от реконструкция на ACL поради замърсени костно-сухожилно-костни алографти.

Характеристики/Клинично представяне

Типичното представяне на септичния артрит при деца и възрастни включва: [2] [3] [4]

  • Остра, бърза поява на болка
  • Не може да се движи ставата чрез активен и пасивен обхват на движение
  • Обикновено само една става (може да бъде двустранна или повече от една става в зависимост от вида на инфекцията)
  • Не може да понесе никаква тежест върху ставата
  • Излив
  • Топлина на ставите
  • Кожен обрив
  • Нискостепенна треска
  • Лимфаденопатия
  • Ставите на ръцете и краката са най-често засегнати при възрастни (особено коленете)
  • Тазобедрената става е най-често засегната при деца

Симптоми при новородени/кърмачета: [9]

  • Плаче при преместване на заразената става
  • Треска
  • Не може да премести крайника
  • Раздразнителност

Забележка: Пациентът може да приема лекарства за други видове артрити, които могат да прикрият първоначалните признаци и симптоми на септичен артрит. Ранната диагноза за правилно лечение е от решаващо значение. [1]

Прогноза

Въпреки употребата на антибиотици, има 7% до 15% смъртност при болничен септичен артрит. Заболеваемостта от септичен артрит се среща при една трета от пациентите. Както заболеваемостта, така и смъртността се увеличават с възрастта на пациента, съпътстващите състояния, включително съществуващите ставни заболявания и предишния синтетичен интраартикуларен материал. Оттук и необходимостта от висок индекс на подозрение, ранна диагностика и бързо лечение на септичен артрит, особено при пациенти с известни предразполагащи рискови фактори и съпътстващи заболявания. [5]

Медицински мениджмънт

Курсът на лечение на септичен артрит зависи от случая. Няма убедителни доказателства за най-ефективния начин за започване [10]. Това обаче е комбинация от антибиотици, отстраняване на ставни течности, дренаж на инфекция и/или тотална операция на ставите. Курсът на лечение също зависи от вида на съвместната инвазия (бактериална, STD бактериална, вирусна и др.). Първите кръгли антибиотици могат да бъдат насочени към най-вероятния патоген, след това ставата може да бъде тествана, за да се види какво допълнително лечение може да е необходимо, като аспирация на иглена става или дренаж за освобождаване на течността. Друга възможност е да се извърши аспирация на ставите, преди да бъде избран кръг от антибиотици. Ако инфекцията е достатъчно тежка след кръг от антибиотици и аспирация за отстраняване на течности, може да се наложи операция или дори подмяна на цялата става. [4]

Антибиотично лечение

Обикновено полово предаваните бактерии (гонококови) се лекуват с антибиотици, с които се третират други инфекции, предавани по полов път. Например, доксициклин, ципрофлаксин и азитромиоцин, наред с много други. Неполово предаваните бактериални инфекции могат да бъдат лекувани с често срещани антибиотици като пенецилин, ванкомиоцин, и т.н., в зависимост от тежестта и тенденциите на устойчивост на бактериалния щам. [4] [6] По-долу е изчерпателен списък на антибиотиците, често използвани при лечението на септичен артрит: [6]

  • Цефтриаксон (Роцефин) - Ефективен срещу грам-отрицателни чревни пръчки
  • Ципрофлоксацин (Cipro) - Лекувайте N гонореи и грам-отрицателни чревни пръчки.
  • Цефиксим (Suprax) - широка активност срещу грам-отрицателни бактерии, чрез свързване с един или повече от свързващите пеницилин протеини. Арестува синтеза на бактериална клетъчна стена и инхибира растежа на бактериите.
  • Оксацилин - Оксацилинът е полезен срещу чувствителен към метицилин S ауреус (MSSA).
  • Ванкомицин (Vancocin) - Антиинфекциозно средство, използвано срещу чувствителен на метицилин S ауреус (MSSA), устойчив на метицилин коагулаза-отрицателен S ауреус (CONS) и резистентни на ампицилин ентерококи при пациенти с алергия към пеницилин.
  • Linezolid (Zyvox) - алтернативен антибиотик, който се използва при пациенти с алергия към ванкомицин и за лечение на ванкомицин-резистентни ентерококи.

Управлението по отношение на избора на антибиотик, дозировката, начина на приложение и продължителността на лечението е неизвестно при лечението на септичен артрит. Освен това няма доказателства дали затворената аспирация или отворената артроскопия са по-добри при отстраняване на материали от заразена става. [8]

Съвместни дренажни и хирургични интервенции

Дренаж на ставите и хирургични възможности често се използват в комбинация с антибиотично лечение. Подобно на антибиотиците, изборът дали да се използва ставна аспирация, артроскопия или тотална смяна на ставите зависи от случая. Понастоящем няма окончателни доказателства за това дали едното лечение е по-ефективно от другото. Най-положителните резултати обаче като цяло идват от използването на една от тези опции. Основната цел на това лечение е непрекъснатото отстраняване на натрупването на гной в ставата, докато тя вече не се образува. Това се използва най-често в комбинация с антибиотиците за отстраняване на гной както от самата става, така и чрез кръвообращението. [4] [10]
[11]

Диагностични тестове/лабораторни тестове/лабораторни стойности [1]

Аспирация на ставите

Аспирацията на иглена става може да се използва както като диагностичен инструмент, така и като лечение. Част от течността може да се извади чрез аспирационна игла, за да се определи вида на бактериите, причиняващи инфекцията, като по този начин се определя по-нататъшния курс на лечение.

Други диагностични лабораторни стойности

  • Артроцентеза с изследване на синовиална течност и култура
  • Повишен брой на белите кръвни клетки
  • Повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)
  • Повишена температура
  • Повишен C-реактивен протеин (CRP)
  • Образни изследвания се използват за изключване на други състояния

По-долу е даден алгоритъм, разработен от систематичен преглед на пациенти с бактериален септичен артрит за оценка на горещо подута става:

Управление на физикалната терапия

Пациентите със септичен артрит обикновено се управляват първоначално в стационарните болнични условия и се нуждаят от междупрофесионален екип от болногледачи, включително доставчик на първична медицинска помощ, физиотерапевт и професионален терапевт, медицински сестри и екип за грижи за рани. По време на изписването, някои пациенти могат да се върнат у дома, докато други с повишена дебилност може да се нуждаят от непрекъсната физикална терапия в остра или субакутна реабилитация. Социалните работници в болницата помагат да се осигури плавен преход от болнична към извънболнична помощ. [5] .

Първоначалното лечение на инфекциозен артрит е извън обхвата на физиотерапията. Първо е важно физиотерапевтът да разпознае признаците и симптомите на инфекцията и да насочи към друго медицинско лечение. Субективната история в комбинация с обективните открития на физиотерапевта е важна, за да се разпознаят рисковите фактори, които правят септичния артрит вероятната диагноза. Важно е да се обездвижи ставата на този етап, за да се овладеят най-добре болката на пациента и да се намали вероятността от нанасяне на по-нататъшни увреждания на ставата, докато може да настъпи подходящо лечение.

След като пациентът получи кръг от антибиотично лечение в комбинация с аспирация на ставите, дебридинг или артроскопия, пациентът може да бъде насочен обратно към физическа терапия, включително

  • обучете как правилно да защитите засегнатата става.
  • Лекото мобилизиране на заразената става може да започне, ако пациентът реагира добре след 5-дневно медицинско лечение.
  • След като инфекцията е добре управлявана, настоящите данни сочат, че пациентът обикновено ще реагира най-добре на агресивна физическа терапия, за да позволи максимално функциониране след инфекцията.
  • Физикалната терапия трябва да се състои в това да позволи на ставата да бъде във функционалното си положение и да позиционира ставата, за да позволи пасивен обхват на движения.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на острия моноартикуларен артрит включва: [5]

  1. Инфекция: Бактериални, гъбични, вирусни, спирохети, микоплазма
  2. Кристално-индуцирани артропатии: остра подагра, псевдоподагра, калциев оксалат, холестерол, хидроксиапатитни кристали
  3. Артроза
  4. Вътреставно нараняване: Фрактура, разкъсване на мениска, остеонекроза, чуждо тяло, синовит на растителен шип
  5. Възпалителен артрит: Ревматоиден артрит, синдром на Беше, серонегативни спондилоартропатии като анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит, реактивен артрит, възпалителен артрит, свързан с чревни заболявания; Саркоид, системен лупус еритематозус, болест на Still
  6. Системна инфекция: Бактериален ендокардит, вирус на човешка имунна недостатъчност, лаймски артрит
  7. Тумор: Метастази, пигментиран вилонодуларен синовит
  8. Други: Хемартроза, нарушения на съсирването или антикоагулантна терапия, невропатична артропатия, свързана с диализа амилоидоза, аваскуларна некроза

Заключение

Септичният артрит е необичайна ортопедична спешност, която изисква високо ниво на подозрение за диагностика при пациент с рискови фактори. Има висока заболеваемост и смъртност при пациенти в напреднала възраст и тези с предходен артрит или вътреставна протеза, дори при адекватно лечение. Септичният артрит обикновено се проявява като остро моноартикуларно ставно възпаление, което има широка диференциална диагноза. Артроцентезата е ключов компонент в диагностичния алгоритъм. Дренаж на ставите чрез ежедневна аспирация на игла, артроскопия или артротомия обикновено се извършва възможно най-скоро чрез ортопедична хирургия, но може да се наложи интервенционна радиологична консултация за аксиален ставен дренаж. Консултацията по инфекциозни заболявания в началото на лечението осигурява адекватно антибиотично покритие и продължителност на терапията въз основа на резултатите от културата. Прогресивната физиотерапия за засегнатите стави е жизненоважна за запазването на функцията и намаляването на продължаващата инвалидност. [5]

Доклади от случаи/казуси

Септичен артрит при пациенти с предшестващ възпалителен артрит: преглед на случая
56-годишна жена с анамнеза за възпалителен артрит се проявява с допълнителни симптоми, показващи ставна инфекция. Този случай подчертава важността на разграничаването на септичния артрит от симптомите на хроничен възпалителен артрит чрез субективна и обективна оценка.
Staphylococcus lugdunensis Септичен артрит на родно коляно: доклад за случая
35-годишен мъж е диагностициран с рядка бактериална инфекция в колянната става, причиняваща септичен артрит. Този случай се отнася до рядък рисков фактор (ACL ревизия), показващ, че това може да се случи при по-млада популация и значението на незабавната диагноза и правилното лечение, за да се намали значително времето за възстановяване.
Идентифициран септичен артрит, свързан с дефицит на имуноглобулин G, идентифициран след инжектиране на кортикостероиди и артроскопия на коляното
53-годишен с имунна недостатъчност се проявява със септичен артрит, вероятно поради усложнения от поредица от кортикостероидни инжекции и артроскопски операции и анамнеза за повтарящи се инфекции. Този случай разглежда няколко рискови фактора, които могат да допринесат за неговия септичен артрит, и необходимостта да се знае за други основни системни причини, които може да изискват допълнителна оценка.