Когато някой каже: „Изкашлях кръв“, това винаги е нещо, което малко раздразнява ушите ми. Този симптом често поражда множество допълнителни въпроси, което води до лабораторни тестове и изображения. Днес ще обсъдим диференциални диагнози, анамнеза и находки от физически преглед, както и управление на хемоптизата.

Списъкът на възможните диагнози, свързани с оплакването от хемоптиза, е обширен. В амбулаторните условия URI, ХОББ, астма, бронхиектазии и злокачествени заболявания са най-честите наблюдавани причини. За сравнение в болнични условия най-честите открити причини са рак на белия дроб, бронхиектазии и пневмония, представляващи над 70 процента от случаите.

Точно както при повечето симптоми, има типичните неща, а след това и зебрите. По-долу е даден широк списък от диференциални диагнози за хемоптиза.

извърши гръдния

Историята трябва първо да има за цел да открие източника на кървене. Не-белодробните патологии (псевдохемоптиза) трябва първо да бъдат оценени като етиология на хемоптизата. Те включват източник на горната част на стомашно-чревния тракт, който може да се появи като повръщане на кафе, тъмно оцветена хемоптиза или гадене и повръщане.

Трябва да се оцени и източник на горните дихателни пътища, който може да се прояви като епистаксис, кървене на венците или да има малко или никаква кашлица.

Последна етиология на псевдохемоптизата е бактерията Serratia marcescens, която причинява червен пигмент, който може да бъде объркан с кръв. В този случай в храчките няма да има еритроцити и културата ще покаже растеж на тази бактерия.

След това можем да преминем към етиологии на долните дихателни пътища, които биха могли да бъдат причина за истинската хемоптиза. Трябва да има някои признаци и симптоми, които винаги трябва да идват на ум, когато пациентът казва, че е кашлял кръв, което може да ни насочи по един или друг начин по отношение на намирането на диагнозата.

Човек, който често може да бъде пропуснат, е да попита дали пациентът е на антикоагулант. Това може да причини коагулопатия, която наистина би могла да причини хемоптиза.

Загубата на тегло трябва да бъде оценена в диаграмата на пациента и жизнените показатели. Ако е налице, това може да е свързано със злокачествено заболяване, туберкулоза или ХОББ.

Наличието на кашлица не е почти толкова специфично и има списък от диференциални диагнози, свързани с него. Те включват ХОББ, чуждо тяло, бронхиектазии, пневмония или туберкулоза.

Трябва да прецените дали има някаква травма, която да ни насочи към травма на дихателните пътища или евентуална белодробна емболия.

Ако има висока температура, това може да доведе до допълнителна оценка за възможна пневмония, бронхит, абсцес на белия дроб, белодробна емболия, туберкулоза или злокачествено заболяване.

Трябва да се оцени производството на храчки и ако е налице може да ни доведе до бронхиектазии, пневмония, туберкулоза или ХОББ.

Доставчикът винаги трябва да преценява, за да види рисковите фактори на пациента и миналата медицинска история за всички констатации, които могат да ни насочат към изостряне на застойна сърдечна недостатъчност, което може да е причина за хемоптиза. Други симптоми, които може да са налице, ако CHF е причината, включват диспнея при натоварване, ортопнея, умора, оток на педала или пароксизмална нощна диспнея.

Трябва да се отчита историята на тютюнопушенето, което може да доведе до ХОББ, злокачествено заболяване или бронхит.

Трябва да се оцени имунният статус на пациента, при който ако имуносупресираният може да направи абсцес на белия дроб, пневмония, туберкулоза, сарком на Капоши или бронхит по-вероятно.

И накрая, винаги трябва да питате дали пациентът е претърпял скорошна операция или обездвижване за продължителен период от време, което е рисков фактор за белодробна емболия.

Други въпроси, които също трябва да бъдат засегнати, включват история на злокачествено заболяване, история на пътуванията и история на лишаване от свобода.

При започване на физическия преглед на пациент с хемоптиза трябва да се оценят стабилността и сърдечно-белодробният статус на пациента. Ако жизнените показатели на пациента са нестабилни, ако има хемодинамична нестабилност, сърдечно-белодробни съпътстващи заболявания, абнормен газообмен или висок риск от масивно кървене, пациентът трябва да бъде транспортиран до спешното отделение за допълнителна оценка.

Ако пациентът е стабилен, може да има клинични находки при пълен физически преглед, които да ви насочат към основна етиология, както е показано по-долу.

Въпреки това, ако пациентът е нестабилен, има масивна хемоптиза, често се изисква стационарно приемане и възможно поставяне в интензивно отделение.

Може да се използва система за оценяване въз основа на симптомите на пациента, които могат да помогнат бързо да се идентифицира рискът от смъртност на отделния пациент. Ако е по-голямо от две, това трябва да доведе до директен прием в интензивното отделение. Системата за оценяване е както по-долу.

По отношение на диагностиката и лечението на хемоптизата, това зависи от това дали се счита за немасивна или масивна хемоптиза. Тази диференциация обикновено се разделя на „стабилен ли е пациентът?“ и жизнените показатели са стабилни и не се колебаят.

Независимо дали хемоптизата е немасивна или масивна, някои неща трябва да бъдат завършени и при двете ситуации. Рентгенография на гръден кош се препоръчва редовно при всички случаи на хемоптиза. Американският колеж по рентгенология обаче поддържа задържане на КТ на гръдния кош, както и бронхоскопия, с изключение на пациенти с необичайни рентгенови лъчи на гръдния кош, рискови фактори за злокачествено заболяване или повтаряща се и връщаща се хемоптиза.

В случаите на немасивна хемоптиза, както бе споменато по-горе, тези пациенти имат нормални жизнени показатели и са хемодинамично стабилни с минимално производство на кръв. Трябва да се извърши анамнеза и преглед, за да се оцени всяка информация, която може да сочи към основната етиология на хемоптизата. Следващия…. предположихте, пациентът трябва да направи рентгенография на гръдния кош.

Резултатите от рентгеновата снимка на гръдния кош ще определят следващите ни стъпки в грижите за пациента. Ако изображенията на гръдния кош са нормални, тогава трябва да прецените за риск от злокачествено заболяване. Ако пациентът няма риск от злокачествено заболяване и анамнезата и физикалният преглед не предполагат инфекция на долните дихателни пътища, наблюдението от две до шест седмици може да бъде завършено.

В края на този период от време, ако хемоптизата е спряна, не е необходимо допълнително преработване. Ако хемоптизата се е върнала, тогава трябва да се поръча КТ на гръдния кош, както и насочване към пулмологията.

Ако първоначалната рентгенография на гръдния кош е нормална и няма риск от злокачествено заболяване, но анамнезата и физическият преглед сочат към инфекция на долните дихателни пътища, можете да лекувате с перорални антибиотици и да преразгледате пациента след приключване. Ако хемоптизата е разрешена, не е необходимо по-нататъшно преработване. Ако хемоптизата се появи отново, тогава е необходима КТ на гръдния кош, както и насочване към пулмология.

Ако първоначалната рентгенова снимка на гръдния кош е отрицателна, но има рискове от злокачествено заболяване, включително на 40 или повече години с поне 30-годишна история на тютюнопушене или поне 30 ml хемоптиза, трябва да се извърши КТ на гръдния кош с оглед насочване към пулмологията.

Ако на рентгенографията на гръдния кош се забележи инфилтрат, тогава трябва да се дадат подходящи антибиотици. Повторна рентгенова снимка на гръдния кош трябва да се направи след шест до осем седмици, за да се осигури разрешаване. По това време, ако рентгеновата снимка на гръдния кош е нормална, хемоптизата е решена и пациентът няма рискови фактори за злокачествено заболяване, не е необходима друга обработка. Ако няма разрешаване на симптомите, тогава трябва да се извърши КТ на гръдния кош с консултация с пулмология.

Ако се види маса на рентгенова снимка на гръдния кош, следващата стъпка е да се извърши КТ на гръдния кош, за да се характеризира допълнително. След завършване на образа се препоръчва насочване към пулмология за възможна бронхоскопия.

На рентгенографията на гръдния кош, ако е налице друго паренхимно заболяване, следва да се извърши КТ на гръдния кош. Ако все още не е установена конкретна диагноза, се препоръчва насочване към пулмология за по-нататъшна оценка и лечение.

След това лечението на пациенти с масивна хемоптиза. Това са пациенти с хемодинамична нестабилност или нестабилни жизнени показатели. Случаите на масивна хемоптиза изискват стационарно лечение и консултация с пулмология.

Първоначално реанимацията с внимание върху ABC (дихателните пътища, дишането и циркулацията) трябва да бъде завършена, преди да бъдат поръчани или започнати диагностични изследвания.

Първите диагностични тестове и изображения, които трябва да бъдат завършени, са изброени по-долу:

Рентгенографията на гръдния кош може да даде резултати, които могат да ни насочат към етиологията, както и да ни насочат с информация за допълнителни мерки, необходими за оценка.

След като се установи местоположението на кървенето, пациентът трябва да бъде поставен в странично декубитално положение с патологичен бял дроб насочен надолу, за да се избегне събирането на кръв в бронхиалната система.

Бързото кървене е индикация за бронхоскопия и поддържане на дихателните пътища. При пациенти, които са стабилни и не се наблюдават лезии при рентгенография или бронхоскопия на гръдния кош, трябва да се направи напред с поръчване на КТ ангиография на гръдния кош, за да се получи допълнителна информация за следващата подходяща стъпка в лечението.

Бронхиалната артериография може да бъде завършена в случаите, когато се планира емболизация. Това често се прави след CT ангиограма на гръдния кош, тъй като това ще помогне да се установи къде се намира кървенето.

Am Fam Лекар. Хемоптиза: Оценка и управление. 2015 февруари 15; 91 (4): 243-249.

Am Fam Лекар. Хемоптиза: Диагностика и управление. 2005 1 октомври; 72 (7): 1253-1260.

Ferri’s Clinical Advisor, 2017. Хемоптиза.

Тази статия, блог или подкаст не трябва да се използват в каквото и да е юридическо качество, включително, но без да се ограничава до установяване на стандарт на грижа в правен смисъл или като основа на свидетелски показания. Не се дава гаранция относно точността на изявления или мнения, направени в подкаста или блога.