Хепатология, юни 1999 г., стр. 1617-1623, кн. 29, №6

хепатит

ХЕПАТОЛОГИЯ Кратък преглед

Рискът от операция при пациенти с чернодробна болест

Лорънс С. Фридман

От стомашно-чревния отдел (медицински услуги), Масачузетска болница и Медицинския отдел, Медицинско училище в Харвард, Бостън, Масачузетс.

Леки повишения на нивата на серумна аминотрансфераза, алкална фосфатаза или билирубин са чести след хирургични процедури, независимо дали се извършват под обща, спинална или епидурална анестезия. 3, 4 При пациенти без предварително съществуващо чернодробно заболяване тези смущения обикновено са преходни, без клинично значение и често незабелязани. Клинично значима чернодробна дисфункция е по-вероятно да се появи при пациенти с предшестващо чернодробно заболяване. Този преглед ще разгледа факторите, които допринасят за периоперативна чернодробна дисфункция и прогнозиране на оперативния риск при пациенти с чернодробно заболяване, подложени на операция, различна от чернодробна трансплантация.

ЕФЕКТИ НА АНЕСТЕЗИЯТА И ХИРУРГИЯТА НА ЧЕРНИЯ ЧЕРН

Анестезията причинява умерено намаляване на чернодробния артериален кръвен поток и чернодробното усвояване на кислород; клиничен ефект от тези промени върху здрави доброволци обаче не е показан. 3 В едно проучване намаляването на чернодробния кръвен поток през първите 30 минути анестезия е средно 35% сред 42 пациенти без чернодробно заболяване. 5 Интересното е, че потокът на черния дроб в кръвта се връща към изходното ниво по време на операцията, което открива вероятността първоначалната хипоперфузия или реперфузия или и двете да допринесат за постоперативна чернодробна дисфункция, когато се появи. Освен това пациентите с чернодробно заболяване са по-склонни от пациенти без чернодробно заболяване да получат чернодробна декомпенсация с анестезия. 1

Летливите анестетици халотан и енфлуран намаляват чернодробния артериален кръвен поток в резултат на системна вазодилатация и леко отрицателен инотропен ефект. 3, 6, 7 За разлика от това, тези ефекти са минимални при изофлуран, който всъщност може да увеличи чернодробния артериален кръвен поток и е предпочитаният анестетик при пациенти с чернодробно заболяване. 8 Освен това изофлуранът, както и по-новите халоалкани десфлуран и севофлуран, се подлагат на по-малко чернодробен метаболизъм (0,2% в случай на изофлуран), отколкото халотан (20%) или енфлуран (2% до 4%), като вероятно се отчита съответно по-нисък риск от имуноалергичен лекарствен хепатит. 3, 9, 10 Все пак, дори рискът от халотанов хепатит е доста нисък при една на 35 000 експозиции. 11 Наскоро беше предложено, че механизмът на халотановия хепатит включва имунна сенсибилизация към трифлуороацетилирани протеини, образувани от окислителния метаболизъм на халотан от цитохром P450 2E1 при генетично предразположени индивиди. 9 Такъв метаболизъм може да се инхибира чрез предварително приложение на дисулфурам. Рисковите фактори за халотанов хепатит включват затлъстяване, женски пол, многократно излагане на халотан и фамилна анамнеза за подобни прояви.

Хиперкарбията инициира симпатикова стимулация на спланхничната васкулатура, като по този начин намалява порталния кръвен поток и трябва да се избягва при пациенти с чернодробно заболяване. PCO2 трябва да се поддържа в диапазона от 35 до 40 mm Hg по време на операцията. 8

Действията на често използваните нервно-мускулни блокери могат да се удължат при пациенти с чернодробно заболяване поради намалена активност на псевдохолинестеразата в плазмата, намалена жлъчна екскреция и увеличаване на обема на разпределение. Atracurium се препоръчва като средство за избор при пациенти с чернодробно заболяване или жлъчна обструкция, тъй като метаболизмът му не зависи от черния дроб или бъбреците. 8 Дългодействащият недеполяризиращ мускулен релаксант, доксакуриум, се препоръчва за продължителни хирургични процедури, включително чернодробна трансплантация. 12

ОЦЕНКА НА ОПЕРАТИВНИЯ РИСК ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЧЕРНОЧЕРНА БОЛЕСТ

Трудно е да се получат точни оценки на оперативния риск при пациенти с добре характеризирани чернодробни заболявания. Повечето налични данни произтичат от сравнително малки ретроспективни проучвания на пациенти с цироза, подложени на коремна операция. Малко проучвания са изследвали хирургичен риск при пациенти с остър вирусен, хроничен или алкохолен хепатит, а някои от наличните данни всъщност предхождат наличието на съвременни серологични тестове и хепатобилиарни образи. Противопоказанията за планова операция при пациенти с чернодробно заболяване са изброени в таблица 1.

Хепатит. Острият хепатит се счита за противопоказание за планова операция. Тази препоръка се основава на по-стари проучвания, при които се съобщава за оперативна смъртност от 9,5% до 13% при иктерични пациенти, подложени на лапаротомия като част от диагностична оценка, довела до диагностициране на остър вирусен хепатит; такива пациенти не се подлагат на диагностична лапаротомия в днешно време. 34, 35 Избирателната хирургия също е противопоказана при пациенти с хистологични данни за алкохолен хепатит, при които смъртността до 55% е съобщена при пациенти, подложени на открита чернодробна биопсия 36, 37 или портосистемна шунтова операция. 38-40

Хроничен хепатит. При пациенти с хроничен хепатит хирургичният риск изглежда корелира с клиничната, биохимичната и хистологичната тежест на заболяването. Съобщава се, че елективната хирургия е безопасна при пациенти с асимптоматичен лек хроничен хепатит (по-рано хроничен персистиращ хепатит), 41 докато пациентите със симптоматичен и хистологично тежък хроничен хепатит имат повишен хирургичен риск, особено ако чернодробната синтетична или отделителна функция е нарушена, портална хипертония е налице или се наблюдава мостова или мултибуларна некроза на проби от чернодробна биопсия. 42, 43 Освен това се съобщава, че пациентите с тежка хистологична активност имат по-висока честота на рецидив на тумора след резекция на хепатоцелуларен карцином в сравнение с пациенти с леко възпаление. 44

Мастен черен дроб и неалкохолен стеатохепатит. За разлика от алкохолния хепатит, алкохолният или неалкохолен мастен черен дроб не изглежда да противопокаже планова операция, въпреки че се съобщава за тенденция към повишена смъртност след чернодробна резекция при пациенти с умерена до тежка стеатоза (> 30% от хепатоцитите, съдържащи мазнини). 45 Във всеки случай е препоръчителен период на въздържане от алкохол преди операцията, поради потенциалните периоперативни усложнения на алкохолизма, включително отнемане на алкохол в следоперативния период, повишаване на хепатотоксичността на халотана от алкохол, както е показано на животински модел, 46, 47 и възможност за токсичност с терапевтични дози ацетаминофен (често използван за аналгезия в следоперативния период) при алкохолици. 48

Цироза, дължаща се вероятно на неалкохолен стеатохепатит, може да бъде открита неочаквано при до 6% от пациентите, подложени на операция на стомашен байпас за болестно затлъстяване. 49 Повечето хирурзи не смятат откриването на субклинична цироза при операция като противопоказание за продължаване на стомашна байпас, въпреки докладваната честота на периоперативна смъртност от 4% при тази група пациенти. 49

Други причини за чернодробна болест. При пациенти с автоимунен хепатит в ремисия елективната операция се понася добре при пациенти с компенсирано чернодробно заболяване, но периоперативното приложение на „стресови“ дози хидрокортизон е показано при пациенти, приемащи преднизон. Пациентите с цироза, причинена от хемохроматоза, може да се нуждаят от мониторинг на диабета в периоперативния период и трябва да бъдат внимателно оценени за възможността от кардиомиопатия, която увеличава хирургичния риск, както се предполага от скорошния опит с чернодробна трансплантация при пациенти с хемохроматоза. 50 При пациенти с болест на Уилсън невропсихиатричното участие може да повлияе на способността на пациента да даде информирано съгласие и операцията може да ускори или влоши неврологичните симптоми. Освен това, D-пенициламинът пречи на омрежването на колаген и може да наруши зарастването на рани, така че дозата трябва да се намали през първите 1 до 2 следоперативни седмици. 51, 52

Въпреки че няма проспективни проучвания, показващи подобрен хирургичен резултат след предоперативни интервенции за подобряване на чернодробната функция, широко приетите насоки са, че елективната хирургия се понася добре при пациенти с детска цироза клас А, допустима при предоперативна подготовка при пациенти с цироза от клас В на детето (с изключение на тези претърпява обширна чернодробна резекция или сърдечна хирургия) и е противопоказан при пациенти с цироза от клас С на детето. 70 Съобщава се също така, че количествената оценка на чернодробната функция с динамични тестове като капацитет за елиминиране на галактоза, дихателно изследване на аминопирин, индоцианинов зелен клирънс и скоростта на метаболизма на лидокаин до моноетилглицинексилидид предсказва периоперативна заболеваемост и смъртност при пациенти с цироза, но тези тестове не са показани убедително да предоставят допълнителна прогностична информация в сравнение с предоставената от класификацията на Child-Pugh, нито са получили широко клинично признание. 71 Въпреки че системата за остра физиология, възраст и хронична оценка на здравето (APACHE III) е показала, че предсказва оцеляване при пациенти с цироза, приети в интензивно отделение, системата не е проучена специално при пациенти с цироза, подложени на операция. 72

РЕЗЕКЦИЯ ЗА ХЕПАТОЦЕЛЕЛЕН КАРЦИНОМ

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОБСТРУКТИВНА ЖЪЛТИЦА

Съобщава се, че процентът на периоперативна смъртност при пациенти с обструктивна жълтеница варира от 8% до 28%. 89-91 В голямо ретроспективно проучване на 373 пациенти, подложени на операция за обструктивна жълтеница преди 1983 г., периоперативната смъртност е била 9,1%, а мултивариантният анализ идентифицира три предиктора на следоперативната смъртност: първоначална стойност на хематокрит под 30%, първоначален серумен билирубин ниво над 200 µmol/L (11 mg/dL) и злокачествена причина за запушване (напр., панкреасен карцином или холангиокарцином). 90 Когато и трите фактора бяха налице, смъртността се приближаваше до 60%, докато когато нямаше никой, смъртността беше само 5%. Други предоперативни предиктори за лош хирургичен изход при тези пациенти включват азотемия, хипоалбуминемия и холангит 89-94 (таблица 3). Периоперативните усложнения при пациенти с обструктивна жълтеница включват инфекции, в резултат отчасти от бактериална колонизация на билиарното дърво, нарушена функция на Kupffer клетки, дефектна функция на неутрофилите и висока степен на ендотоксемия, бъбречна недостатъчност, стрес улцерация, дисеминирана вътресъдова коагулация и дехисценция на рани . 95-98 Бъбречната недостатъчност е особено често срещана, със средна честота на отчитане от 8%. 99-101

Има ограничени доказателства, че периоперативното перорално приложение на урсодезоксихолова киселина или лактулоза може да предотврати ендотоксемия и да намали вероятността от следоперативни усложнения. 102-104 Периоперативното приложение на широкоспектърни венозни антибиотици намалява честотата на следоперативните инфекции, но не и периоперативната смъртност. 103 Интравенозното приложение на манитол се препоръчва за защита срещу следоперативна бъбречна недостатъчност, но поддържането на интраваскуларен обем вероятно е по-важен елемент в управлението. 103, 105 Аминогликозидите, които са нефротоксични, и нестероидните противовъзпалителни лекарства, които могат да ускорят хепатореналния синдром, трябва да се избягват. 106-108

Въпреки предположенията за противното въз основа на ретроспективни проучвания, предоперативният външен билиарен дренаж чрез трансхепатален подход не е показан в проспективни рандомизирани контролирани проучвания за подобряване на хирургичната заболеваемост или смъртност при пациенти с обструктивна жълтеница. 109-112 Ендоскопският билиарен дренаж, въпреки че има предимствата да възстанови ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини и да избегне усложненията при перкутанна пункция, също не е доказано, че подобрява хирургичната смъртност при пациенти със злокачествена причина за билиарна обструкция. 113 Въпреки това при пациенти с остър холангит и холедохолитиаза ендоскопската декомпресия на запушения жлъчен канал в комбинация с интравенозни антибиотици е свързана с по-ниска смъртност и заболеваемост от хирургичната декомпресия. 114-116 Въпреки че ендоскопската сфинктеротомия е свързана с повишен процент на усложнения при пациенти с цироза, 117 заболеваемостта и смъртността са ниски дори при пациенти с цироза от клас С на детето, когато се постигне билиарна декомпресия. 118

ПРЕДОПЕРАТИВНА ОЦЕНКА И ПОСТОПЕРАТИВЕН МОНИТОРИНГ

Спорно е дали иначе здравите кандидати за хирургия трябва да бъдат изследвани за неподозирани аномалии на чернодробните функционални тестове; аномалии ще бъдат открити при приблизително 1 на 700 такива индивида. 119, 120 От друга страна, оценката на всеки пациент, подложен на операция, трябва да включва внимателно вземане на анамнеза за идентифициране на рискови фактори за чернодробно заболяване, включително предишни кръвопреливания, татуировки, употреба на незаконни наркотици, сексуална размирица, фамилна анамнеза за жълтеница или чернодробно заболяване, анамнеза за жълтеница или треска след анестезия, употреба на алкохол и пълен преглед на настоящите лекарства. Симптомите или констатациите при физикален преглед, предполагащи чернодробно заболяване, включително умора, пруритус, повишен обхват на корема, жълтеница, палмарен еритем, паякови телеангиектази, спленомегалия и гинекомастия и тестикуларна атрофия при мъжете, трябва да бъдат оценени.

В следоперативния период пациентът с чернодробно заболяване трябва да се наблюдава внимателно за признаци на чернодробна декомпенсация, включително влошаване на жълтеница, енцефалопатия и асцит. Протромбиновото време и нивото на серумния билирубин са може би най-добрите показатели за чернодробната функция, въпреки че първоначално може да се очаква серумният билирубин да се повиши, особено след сложна операция, многократни кръвопреливания, прекомерно кървене, хемодинамична нестабилност или системна инфекция. Трябва да се следи и бъбречната функция поради риска от хепатореналния синдром. Нивата на серумна глюкоза трябва да се следят отблизо, тъй като хипогликемията често придружава следоперативната чернодробна недостатъчност.

Признание

Авторът благодари на д-р Жул Л. Диенстаг за критичния му преглед на този ръкопис и на Луси Тръмбъл за експертна секретарска помощ. СТЪПКИ Получава 9 октомври 1998 г .; приета на 15 април 1999г.

Адресайте заявки за повторно отпечатване до: Лорънс С. Фридман, доктор по медицина, стомашно-чревен отдел, Блейк 456D, Масачузетска болница, Бостън, Масачузетс 02114-2696. E-mail: [имейл защитен]; факс: 617-724-6832.

ПРЕПРАТКИ