съветник

I. Проблем/състояние.

Хипокалциемията е често срещано явление при хоспитализирания пациент. Тя може да варира от безсимптомно до животозастрашаващо в представянето. Разбирането на физиологията на метаболизма на калция е от решаващо значение за определяне на подходящата диференциална диагноза и управление.

Нивото на серумния калций се поддържа от активността на паратиреоидния хормон (PTH) и витамин D върху стомашно-чревния тракт, бъбреците и костите. Витамин D се получава главно чрез излагане на ултравиолетова светлина с по-малка част от диетата. PTH стимулира резорбцията на калций в бъбреците и освобождаването на калций от костите. PTH също така насърчава производството на 1,25-дихидроксивитамин D (калцитриол) от 25-хидроксивитамин D в бъбреците. Калцитриолът действа върху стомашно-чревния тракт, за да увеличи абсорбцията на калций.

II. Диагностичен подход

А. Каква е диференциалната диагноза за този проблем?

Най-често

Дефицит на витамин D поради:

Липса на излагане на ултравиолетова светлина (витамин D 1,25)

Малабсорбция или лош прием на диета (витамин D)

Бъбречно заболяване (витамин D1)

Хипопаратиреоидизъм поради:

По-рядко

Устойчивост на витамин D

PTH резистентност (псевдо-хипопаратриоидизъм)

Остеобластични метастази - рак на простатата, гърдата, белия дроб

Циклични диуретици (насърчават отделянето на калций в бъбреците)

Антиепилептични лекарства (повишен метаболизъм на витамин D)

Преливане на кръв с голям обем (цитратът е калциев хелатор)

Наследствен (автозомно доминантна хипокалциемия)

Високи дози интравенозни (IV) бисфосфонати при пациенти с дефицит на витамин D (блокира костната резорбция)

Б. Опишете диагностичен подход/метод за пациента с хипокалциемия

1. Историческа информация, важна при диагностицирането на хипокалциемия

Симптоматология

Имали ли сте някакви мускулни потрепвания, изтръпвания, изтръпване или спазми?

Има ли демонстрирана тетания, припадъчна активност или сърдечни аритмии?

Всяко затруднено дишане?

Всяка промяна в кожата или ноктите?

Етиология

Количество и продължителност на излагане на ултравиолетова светлина?

Диария или друга симптоматика, предполагаща малабсорбция?

Анамнеза за хронично бъбречно заболяване?

История на хирургията на главата и шията?

Лична или фамилна анамнеза за автоимунно заболяване?

История на метастатичен рак (простата, гърда, бял дроб)?

Лекарства (напр. Бримкови диуретици, антиепилептични лекарства, IV бисфосфонати)?

2. Маневри за физически преглед, които вероятно ще бъдат полезни при диагностицирането на хипокалциемия.

Знакът на Трусо е най-специфичната провокативна маневра за хипокалциемия. Това се постига чрез надуване на маншета за кръвно налягане над систоличното кръвно налягане на пациента и оставянето му на място за 3 минути. Липсата на приток на кръв и хипокалциемия ще доведе до спазми на мускулите на ръката и предмишницата.

Знакът на Chvostek е положителен, когато потупването на паротидната жлеза върху лицевия нерв води до спазми на лицевия мускул. Тази маневра обаче не е много чувствителна.

3. Лабораторни, рентгенографски и други тестове, които могат да бъдат полезни при диагностицирането на хипокалциемия.

При оценката на хипокалциемията може да се разглежда поетапен подход. Най-важните лабораторни тестове са илюстрирани по-долу и включват: йонизиран или коригиран калций, серумен PTH, ниво на хидроксивитамин D 25, оценка на бъбречната функция и ниво на магнезий (Фигура 1).

Алкална фосфатаза може да бъде получена при съмнение за остеомалация (в условията на недостиг на витамин D) или склеротични метастази. Нивото ще бъде повишено при тези болестни състояния, но може да бъде повишено и при бъбречно заболяване или синдром на гладна кост след паратиреоидектомия (за хиперпаратиреоидизъм).

Електрокардиограмата може да покаже удължен QT интервал.

В. Критерии за диагностициране на всяка диагноза от горния метод.

Горната фигура илюстрира как най-често срещаните диагнози могат да бъдат определени с помощта на лабораторни тестове. Подробната история ще разкрие повечето допълнителни етиологии. Таблицата по-долу показва биохимичния профил за редица често срещани етиологии (Фигура 2).

Фигура 2.

Лабораторни изследвания на хипокаклемия.

Г. Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с оценката на хипокалциемия

1,25 Нива на витамин D не трябва да се получават.

Освен ако хроничната бъбречна недостатъчност е етиологията, получаването на фосфатно ниво има съмнителна стойност предвид дневната вариабилност и промени в приема на диета.

III. Управление, докато процесът на диагностика продължава

А. Лечение на хипокалциемия

Симптоматична хипокалциемия или силно ниско съдържание на калций - по-малко от 1,9 милимола/литър (mmol/L) или йонизиран калций под 1 mmol/L - с неопределена етиология:

Коригирайте нивата за минути до часове.

Поставете пациента на сърдечен монитор, за да наблюдавате дисритмии и да получите електрокардиография (EKG) за оценка на QT-интервала.

Подкрепете хемодинамиката, ако е необходимо.

Калциевият глюконат е предпочитан пред калциевия хлорид, освен ако няма централна линия.

Дайте 10 милилитра (ml) 10% разтвор на калциев глюконат интравенозно (интрамускулно [IM] е противопоказано) за 10 минути.

Лечението трябва да се повтаря, докато симптомите отзвучат и/или нивото е задоволително.

Може да е необходима непрекъсната инфузия на калциев глюконат. Трябва да се влива със скорост 50 милилитра/час (ml/час) с очакването, че разтвор от 10 милилитра/килограм (ml/kg) ще увеличи серумния калций с 0,3-0,5 mmol/литър за 4-6 часа.

Терапията трябва да се проследява със серийни серумни нива на калций, докато симптомите отзвучат и стойностите са в референтния диапазон. Първоначално серумните нива на калций трябва да се получават на всеки 1-2 часа, докато инфузията се регулира на всеки 4-6 часа след това, за да се осигури стабилност. Инфузията на калций трябва да се забавя бавно в продължение на 24-48 часа, в зависимост от тежестта на представянето на пациента и продължителността на продължаващите симптоми.

Дайте калцитриол под ръководството на ендокринолог, ако паратиреоидният хормон (PTH) е нормален или нисък.

Ако пациентът е в състояние да приема лекарства през устата, започнете перорално добавяне на калций едновременно с интравенозното приложение.

Търсете и лекувайте основната причина (напр. Безглутенова диета при цьолиакия).

Заменете агресивно магнезия, ако се определи като нисък.

Безсимптомна или умерена хипокалциемия

Потърсете и лекувайте основната причина.

Правилни нива за дни до седмици.

Перорално добавяне е приемливо. Калциевият ацетат или карбонатът са предпочитани при бъбречни пациенти. Може да са необходими 1,5-2 g елементарен калций.

При дефицит на витамин D, лекувайте с 50 000 международни единици (IU) или ергокалциферол (витамин D2), или холекалциферол (витамин D3) веднъж седмично в продължение на 8 седмици, за да постигнете кръвно ниво от 25 (OH) D над 30 нанограма/милитър (ng)/ml), след това пациентът може да бъде преведен на 800 до 1500 IU дневно с периодично проследяване на нивата на витамин D и калций. Затлъстелите, пациенти с тежък дефицит, със синдром на малабсорбция или приемащи антиконвулсанти или глюкокортикоиди трябва да бъдат лекувани с по-високи дози като 50 000 IU перорално два пъти седмично и може също да изискват по-високи поддържащи дози, след като се постигнат нормални нива.

Ако има хипопаратиреоидизъм, стандартното добавяне на витамин D няма да работи. Следователно калцитриол трябва да се дава на пациента под ръководството на ендокринолог. Типичната начална доза е 0,5 микрограма (mcg) калцитриол, като дозата се увеличава на всеки 4-7 дни, докато серумният калций е в долната част на референтния диапазон.

При необходимост заменете магнезия.

Препоръчителни дози

Калцитриол: 0,25-2 mcg перорално или интравенозно под ръководството на ендокринолог.

Калциев ацетат: Започнете с 2 таблетки/капсули през устата с всяко хранене.

Калциев хлорид: Използвайте централна линия. Предпочита се калциев глюконат. 500-1000 mg бавно IV през 1-3 дни.

Калциев глюконат: 10% (1000 mg/10 ml, 4,65 mEq/10 ml). 10 ml за 10 минути интравенозно при симптоматична хипокалциемия. Може да е необходима непрекъсната инфузия на калциев глюконат. Трябва да се влива със скорост 50 ml/час с очакването, че разтвор от 10 ml/kg ще увеличи серумния калций с 0,3-0,5 mmol/литър за 4-6 часа.

Калциев карбонат или цитрат: 1-2 g елементарен калций дневно или повече, орално по време на хранене, разделено 2-4 пъти на ден.

Ергокалциферол (витамин D2) или холекалциферол (витамин D3): Тежък дефицит: 50 000-200 000 единици перорално дневно.

Превенция и лечение на остеопороза: 800-1 000 единици перорално дневно ергокалциферол или холекалциферол.

Магнезиев сулфат: 1 грам (g) 20% разтвор IM на всеки 6 часа за 4 дози или 2 g IV за 1 час. Може да се наложи повторни дози или по-агресивна подмяна в зависимост от тежестта на хипомагнезиемията.

Б. Чести клопки при диагностицирането и управлението на хипокалциемия

Липса на признаване на клиничните последици от хипокалциемията.

Неадекватна история или работа за определяне на етиологията.

Неизползване на централна линия с калциев хлорид.

Неуспех при агресивно презареждане на витамин D в условията на силен дефицит.

Неуспех при агресивно презареждане на магнезий в условията на силен дефицит.

Липса на консултация с ендокринология рано, когато има съмнение или диагноза хипопаратиреоидизъм.

Липса на адекватно наблюдение за предотвратяване на рецидиви, заболеваемост или смъртност.

Какви са доказателствата?

Купър, MS, Gittoes, NJ. „Диагностика и лечение на хипокалциемия“. BMJ. об. 336. 2008. с. 1298-302л.

Шобак, Д. „Клинична практика. Хипопаратиреоидизъм ". N Engl J Med. об. 359. 2008. с. 391-403.

Fukumoto, S, Namba, N, Ozono, K. „Причини и диференциална диагноза на хипокалциемия-препоръка, предложена от експертна група, подкрепена от Министерството на здравеопазването, труда и благосъстоянието, Япония“. Endocr J. об. 55. 2008. с. 787-94.

Bilezikian, JP, Khan, A, Potts, JT. „Хипопаратиреоидизъм при възрастни: епидемиология, диагностика, патофизиология, засягане на целеви органи, лечение и предизвикателства за бъдещи изследвания“. J Bone Miner Res. об. 26. 2011. с. 2317-37.

Khan, A, Fong, J. „Хипокалциемия: актуализации в диагностиката и управлението на първичната помощ“. Може Фам Лекар. об. 58. 2012. с. 158-62.

Holick, MF, Binkley, NC, Bischoff-Ferrari, HA, Gordon, CM, Hanley, DA, Heaney, RP, Murad, MH, Weaver, CM. „Ендокринно общество: оценка, лечение и профилактика на дефицит на витамин D: насока за клинична практика на ендокринното общество“. J Clin Endocrinol Metab. об. 96. 2011. с. 1911

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.