Боксуан Джоу

Катедра по хепатобилиарна хирургия, Трета свързана болница, Университет Сун Ят Сен, Гуанджоу, Китай.

Jinxiong Hu

Катедра по хепатобилиарна хирургия, Трета свързана болница, Университет Сун Ят Сен, Гуанджоу, Китай.

Юеси Джун

Катедра по хепатобилиарна хирургия, Трета свързана болница, Университет Сун Ят Сен, Гуанджоу, Китай.

Обобщение

Повтарящите се камъни в жлъчните пътища са най-честото усложнение след операция на камъни в жлъчката и честотата е около 4–24%. Сфинктърът на отпуснатостта на Оди ще доведе до поток на дуоденалното съдържание в жлъчния или панкреатичния канал. Пациентите с повтарящи се камъни в жлъчните пътища и отпуснатост на сфинктера на Oddis бяха неразрешими. Тук се опитахме да представим възможните и полезни хирургични лечения за такива пациенти. Необходими са рандомизирани клинични проучвания за оценка на резултата от хирургичното лечение.

1. Въведение

Повтарящите се камъни в жлъчните пътища обикновено се отнасят до камъни в жлъчните пътища, които са се появили отново 2 години след операцията за изследване на жлъчните пътища, и е най-честото дългосрочно усложнение след операция на жлъчен камък (1,2). Тъй като все още няма ефективни терапии за предотвратяване на това усложнение, някои пациенти са имали рецидиви на камъни в жлъчните пътища много пъти. Според литературата честотата на повтарящи се камъни в жлъчните пътища е около 4–24% (3–5).

Камъните в жлъчката се различават в следните два вида: холестеролни камъни в жлъчката, които съдържат повече от 50% холестерол (близо 75–80% от камъните в жлъчката) и пигментни камъни в жлъчката, които съдържат по-малко от 30% холестерол по тегло, които могат да бъдат подразделени на камъни в черния пигмент (10–15%) и кафяви пигментни камъни в жлъчката (5–10%) (6–9). Камъните в жлъчката в холестерола са свързани с рискови фактори като дислипидемия, общо парентерално хранене, хипомотилитет на жлъчния мехур, пол (женски) и старост. Чернопигментните камъни в жлъчката са свързани с типични хипербилирубинбилиални фактори като хемолиза, чернодробна цироза и патологично ентерохепатално циклиране на неконюгиран билирубин. Каменните пигментни камъни в жлъчката са свързани с жлъчна инфекция (10–12). Повтарящите се камъни в жлъчните пътища най-вече принадлежат към пигментните камъни в жлъчката. Пациентите с повтарящи се камъни в жлъчните пътища с отпуснатост на сфинктера на Одис бяха неразрешими; тук се опитахме да представим възможните и полезни хирургични лечения за такива пациенти.

2. Причини за появата на пигментен камък в жлъчката на жлъчния канал

2.1. Инфекция на жлъчката

Пигментните камъни в жлъчката често се свързват с тежко възпаление на жлъчните пътища и инфекция на жлъчните пътища. По време на операцията на литотомия на жлъчните пътища хирургичните инструменти могат да увредят стената на жлъчния канал, а компресията на Т тръбата също може да увреди стената на жлъчния канал, те могат да унищожат лигавицата на жлъчните пътища, допълнително да причинят жлъчна инфекция.

Чрез електронна микроскопия беше установено, че бактериите присъстват в сърцевината на жлъчния камък, което предполага, че бактериите играят основна роля в образуването на жлъчни пигментни камъни (13,14). Чрез бактериалната култура на жлъчката най-високият положителен процент е Escherichia coli (15). Механизмът на пигментния камък в жлъчката към Escherichia coli може да се разбира като жлъчните бактерии, произвеждащи бета глюкуронидаза, може да се комбинира с хидролиза на билирубин в неконюгиран билирубин и глюкуронова киселина, неконюгиран билирубин и калций, свързващ се с билирубин, утаен калций, като по този начин насърчава образуването на пигмент в жлъчния камък 16–20).

2.2. Запушването на жлъчните пътища

Операцията за изследване на жлъчните пътища често може да доведе до запушване на жлъчните пътища, Често се е случвало при операция на експлораторна груба, следоперативна компресия на Т тръба, следоперативен оток на сфинктер на Оди (21,22). Тези жлъчни лезии могат да причинят билиарни стриктури по време на лечебния процес и след това да причинят редица патологични промени. Когато възникне обструкция на жлъчните пътища, концентрираната жлъчка е силно стимулирана от лигавицата на жлъчните пътища, което стимулира ексфолираните клетки на ексфолираните жлъчни пътища, както и агрегираните бактерии да се утаяват по-лесно, което води до образуване на камъни в жлъчните пигменти (23).

2.3. Дуоденален дивертикул

Дуоденалният дивертикул (DD) първоначално е описан от Chomel през 1710 г. и е получил по-подробна оценка от Morgagni през 1762 г. (24–26). Трудно беше да се оцени точната честота на ДД. Според публикуваните данни ДД са наблюдавани в 15–22% от следкланичните изследвания (27–30). Повечето дивертикули са разположени във втората част на дванадесетопръстника, обикновено в рамките на 2,5 cm от ампулата.

Съобщава се, че 88,9% от пациентите с ДД са свързани с камъни в жлъчните пътища. В изследването на Manometeric дуоденалният дивертикул може да доведе до образуването на пигментни камъни. Те съобщиха, че налягането в сфинктера на Оди може да бъде намалено. Намаленото налягане може да позволи рефлукс на чревната микрофлора за застоял дивертикул и тогава β-глюкуронидазата, получена от бактерията, ще деконюгира жлъчните пигменти. Това би обяснило защо пациентите с дуоденални дивертикули са по-склонни да страдат от пигментни камъни.

2.4. Сфинктър на Оди Лекота

Сфинктерът на oddi (SO), гладка мускула, първоначално е описан от Ruggero Oddi през 1887 г. (31). По отношение на функцията на SO има три основни функции: регулиране на отделянето на жлъчката и панкреатичния сок, противопоставяне на рефлукс от сок на дванадесетопръстника към жлъчния и панкреатичния канал и напълване на жлъчния мехур.

Обикновено диаметърът на отвора на дванадесетопръстника на папилата е не повече от 2-3 mm, но при някои пациенти сфинктерът на Oddis е напълно отпуснат, той се нарича сфинктер на отпуснатост на Oddi (SOL) (32). Хранителният или вторичният SOL зависи главно от пациентите дали са имали анамнеза за операция на жлъчните пътища.

При пациенти с SOL, сфинктерът на Oddi губи способността за превенция на рефлукса и ще доведе до поток на дуоденалното съдържание в жлъчния или панкреатичния канал (33). Това може да доведе до бактериална инфекция и дисбаланс на жлъчния PH, а след това β-глюкуронидазата, генерирана от E.cilo, води до образуването на пигментни камъни в жлъчните пътища.

3. Причини за сфинктър на Оди Небрежност

Понастоящем не е ясно за конкретните причини за SOL. Тези причини могат да нарушат нормалната структура на SO, което води до променена функция на SO и в крайна сметка SO не може да действа като функция на „портата“. Според публикувани данни (32,33) SOL се класифицират като първични и вторични въз основа на причините. Първичният сфинктер на Oddi Laxity се дължи главно на вродена аномалия, вродена малформация на гладката мускулатура и липса на някои невротрансмитерни рецептори може да доведе до SOL.

Вторичният SOL (SSOL), най-често срещаният, се дължи на най-малко два основни фактора. Първата причина за SSOL е механично нараняване от камъни, които многократно индуцират големи количества медиатори на възпалението. Редовното свиване и отпускане на SO реакцията към невротрансмисията е нарушено, което може да допринесе за абнормна SO релаксация. Втората причина за SSOL е ятрогенното увреждане, което включва ендоскопска ретроградна холангуопанкреатография (ERCP), ендоскопска сфинктеротомия (EST) и операция за изследване на жлъчните пътища с помощта на дилататор на Бейк. Тези по-горе наранявания могат да предизвикат възпаление на SO с течение на времето и след това да доведат до SSOL.

Изхвърлянето на жлъчка в дванадесетопръстника включва както нервни, така и хормонални пътища. Сфинктерът на Оди се отпуска, докато жлъчният мехур се свива, жлъчката се изхвърля в дванадесетопръстника (34,35). Невронната и хормонална регулация на сфинктера на Оди губи работа, когато има отпуснатост на сфинктера на Oddis, намалява базалното налягане на жлъчните пътища, което води до прекомерно пълнене на жлъчния мехур и възможно намаляване на изтичането на жлъчния поток в дванадесетопръстника и впоследствие се развива холестаза на жлъчните пътища.

4. Хирургично лечение на пациенти с повтарящи се камъни в жлъчните пътища и отпуснатост на сфинктера на Oddis

В Китай преобладава повтарящият се камък на жлъчните пътища като неразрешимо заболяване. Честотата се оценява на 24%. В някои клинични практики повтарящият се камък на жлъчните пътища има тенденция към отпуснатост на сфинктера на Oddis и винаги се нуждае от повторна операция. Съвременните методи за повторна операция обаче не са унифицирани и има малко клинични сравнителни проучвания, показващи коя хирургична процедура е по-добра.

Много методи за хирургично лечение могат да бъдат разгледани при пациенти с повтарящи се камъни в жлъчните пътища. Това са: а) следоперативна фиброхоледохоскопска екстракция на камъни; б) ендоскопска екстракция на камъни; в) холедохолитотомия и дренаж на Т тръба; г) холедохоеюностомия; д) перкутанна трансхепатална холангиоскопия (Фигура 1).

пациенти

Хирургично лечение на пациенти с повтарящи се камъни в жлъчните пътища и отпуснатост на сфинктера на Oddis.

Следоперативно, докато Т-тръбата е все още в общия жлъчен канал, се образува твърд фиброзен тракт и е възможно да се извлекат повтарящите се камъни чрез фиброхоледохоскопия (36,37). Повечето пациенти с повтарящи се камъни в жлъчните пътища обаче са диагностицирани след отстраняването на Т-тръбата.

От 1974 г. ендоскопската сфинктеротомия (EST) се използва за отстраняване на повтарящи се камъни в общия жлъчен канал. След успешен EST камъните могат да бъдат извлечени с кошница Dormia (38,39). EST обикновено се счита за безопасен и ефективен, но не може да се пренебрегне възможността от усложнения. Сред усложненията се смята, че пост-процедурният нарушен Oddis сфинктер е основната причина за отпуснатостта на Oddis сфинктер и рецидив на жлъчните камъни.

Перкутанната трансхепатална холангиоскопия (PTCS), препоръчана през 1974 г., е минимално инвазивна техника за отстраняване на жлъчни камъни. Когато пациенти с камъни в повече от два дяла на черния дроб, PTCS е разумен избор. Howerer, PTCS е неефективен при лечение на стеноза на жлъчния канал и отпуснатост на сфинктера на Oddis (40,41). Следователно, PTCS е само временен метод за отстраняване на камъни и не може да бъде ефективен за предотвратяване на рецидив на камъни в жлъчните пътища.

Ако камъкът е голям и е засегнат в жлъчния канал, горепосочените лечения могат да бъдат изправени пред неуспех. При тези обстоятелства повторната операция продължава да бъде показана за повтарящи се камъни в жлъчните пътища. Холедохолитотомията с дренаж на Т тръба и холедохоеюностомията са основният метод при лечението на повтарящи се камъни в жлъчните пътища. Според ретроспективно проучване от Китай, при повтарящи се камъни в жлъчните пътища с отпуснатост на сфинктера на Oddis, честотата на рецидиви на камъни в жлъчните пътища след холедохоеюностомия е била по-ниска от тази на холедохолитотомия с дренаж на Т тръба (42). Основната причина е, че холедохоеюностомията може да направи оттичането на жлъчните пътища безпрепятствено. В допълнение, холедохолитотомията не е решила проблема с отпуснатостта на сфинктера на Oddis, съдържанието на дванадесетопръстника все още може да тече в жлъчния или панкреатичния канал.

5. Перспективи за бъдещето

Общоизвестно е, че повтарящите се камъни в жлъчните пътища са много често срещани в страните от Югоизточна Азия с висока честота на рецидиви. Проучванията показват, че дренажът на жлъчните пътища не е бил безпрепятствен, но все пак е имало рецидив на камъни в жлъчните пътища. Съпътстващата отпуснатост на сфинктера на Oddis може би е свързана с повтарящите се камъни в жлъчните пътища.

Чрез преглед на някои клинични проучвания установихме, че пациентите с отпуснатост на сфинктера на Одис са по-склонни да страдат от камъни в жлъчните пътища и често се нуждаят от повторна операция (43). Няма обаче консенсус относно хирургичното лечение на повтарящи се камъни в жлъчните пътища с едновременна отпуснатост на сфинктера на Оди.

Отпуснатостта на сфинктера на Оди ще доведе до рефлукс на чревния сок, холестаза на жлъчните пътища и допълнителна инфекция на жлъчните пътища, което ще доведе до рецидив на камъни в жлъчните пътища. Следователно можем да заключим, че отпуснатостта на сфинктера на Оди е една от косвените причини за повтарящи се камъни в жлъчните пътища.

Холедохоеюностомията за лечение на обструкция на дисталния общ жлъчен канал е по-добре дефинирана. Предполага се, че повтарящите се камъни в жлъчните пътища с отпуснатост на сфинктера на Oddis също са индикатор за холедохоеюностомия (44). Roux-en-y Choledochojejunostomy може да избегне стеноза на жлъчния канал и да направи оттичането на жлъчката безпрепятствено. Тогава високият рисков фактор за рецидив на камъни в жлъчните пътища ще бъде елиминиран. Освен това, отпуснатостта на сфинктера на Оди, често съпроводена с чревен рефлукс, Roux-en-y холедохоеюностомията има способност за антирефлукс до известна степен, което е друга причина, че холедохоеюностомията може да намали или дори да елиминира честотата на повтарящи се камъни в жлъчните пътища с отпуснатост на сфинктера на Оди.

Доколкото ни е известно, няма насоки за това кога да се извършва холедохоеюностомия на Roux-en-y за лечение на пациенти с повтарящи се камъни в жлъчните пътища и отпуснатост на сфинктера на Оди. За оценка на резултата от такова хирургично лечение е необходимо рандомизирано клинично изпитване.

Признание

Тази работа е подкрепена от Националния фонд за естествени науки на Китай (81470860, Yuesi Zhong).