Максуел Д. Миранде

OMS II в Western University of Health Sciences, College of Osteopathic Medicine of the Pacific-Northwest, 200 Mullins Drive, Ливан, OR 97355, САЩ

Раул А. Миранде

b Председател на Изпълнителния комитет по хирургични услуги, отдел по обща хирургия в медицински център Sky Lakes, 2865 Daggett Ave, Klamath Falls, OR, САЩ

Резюме

Въведение

Язвената болест значително е намаляла през последните няколко десетилетия, което прави необходимостта от окончателна хирургическа интервенция рядко явление.

Представяне на казус

44-годишна кавказка жена е била изпратена в спешното отделение от нейния първичен лекар за болки в корема в десния горен квадрант, които са били периодични през последните два месеца, но остро се влошават през последните пет дни. През това време тя не можеше да понася прием през устата с неразрешимо гадене и повръщане. Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт разкрива строга стриктура във втората част на дванадесетопръстника и антралната биопсия е отрицателна за Helicobacter pylori. Пациентът претърпя два кръга балонна дилатация с краткотрайно симптоматично облекчение. След това беше извършена отворена дуоденална стриктуропластика, запазваща пилора, използваща техника на Хайнеке-Микулич. Операцията е била успешна и пациентът не е имал повторение на симптомите си.

Дискусия

Запушването на стомашния изход е необичайно усложнение на язвената болест по отношение на хроничната употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Уникалното местоположение на стриктурата на пациента и нейното желание да минимизира следоперативните промени в стомашно-чревния тракт изискват преглед на хирургическите възможности и идентифицират ползите от поддържането на оригиналната анатомия на пациента спрямо избора на екстра-анатомичен подход.

Заключение

Този случай представлява уникално предизвикателство и демонстрира необходимостта от окончателни хирургични интервенции при лечението на стомашна обструкция, причинена от пептична язва. Този случай добавя подкрепа за директното анатомично лечение на дуоденални стриктури, когато консервативните мерки се провалят и може би насърчава по-нататъшното развитие на лапароскопско управление на стомашната обструкция в бъдеще.

1. Въведение

Честотата на язвена болест (PUD) значително е намаляла през последните няколко десетилетия с развитието на фармакологични агенти като Н2 блокери и инхибитори на протонната помпа (PPI) [1]. Освен това откритието на Helicobacter pylori (H. pylori) като водеща причина за PUD и неговото лечение направи необходимостта от окончателна хирургическа интервенция доста необичайна [2,3]. Все пак се появяват усложнения като кръвоизлив, перфорация и запушване на стомашния изход (GOO). Въпреки че напредъкът в ендоскопските терапии като балонна дилатация и стентиране може да бъде успешен [[4], [5], [6]], все още има роля за хирургичната интервенция. Представяме уникален случай на постбулбарна язва на дванадесетопръстника и стриктура, причиняваща GOO вторично на хронични нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) при 44-годишна жена и обсъждаме нейното управление и хирургично лечение. Този доклад за случая е докладван в съответствие с SCARE критериите [7].

2. Представяне на казус

44-годишна кавказка жена е била изпратена в спешното отделение от нейния лекар за първична медицинска помощ (PCP) за болка в корема в десния горен квадрант, която е била периодична през последните два месеца, но остро се е влошила през последните пет дни. През това време тя не можеше да понася прием през устата с неразрешимо гадене и повръщане. Пациентът отказва всякаква хематемеза или мелена. Пациентът има минала медицинска анамнеза за синдром на раздразнените черва, гастроезофагеална рефлуксна болест, желязодефицитна анемия и хронично главоболие, лекувано в продължение на години с прекомерна употреба на ацетаминофен/аспирин/кофеин и ибупрофен. Нейната минала хирургична история включва холецистектомия, апендектомия и множество операции на гръбначния стълб. Изследване на горния GI на амбулаторно заболяване (UGI), поръчано от PCP на пациента два дни преди това, отбелязва дефект на пълнене на петна в стомаха, съответстващ на безоар и плътно стесняване във втората част на дванадесетопръстника с дълбока медиална язва (Фиг. ). CT на коремната мускулатура с IV контраст беше завършен на следващия ден и не идентифицира никаква очевидна обструкция на червата, маса, пръстеновиден панкреас или възпалителни промени, за да обясни продължаващите симптоми на пациента. Консултирана е хирургия и пациентът е приет в болницата.

постбулбарна

Първоначално амбулаторно проучване на горния GI на барий, показващо плътно стесняване във втората част на дванадесетопръстника (postbulbar).

Пациентът незабавно е лекуван с декомпресия на назогастрална сонда, сукралфат и максимални интравенозни ИПП. На следващия ден пациентът е подложен на езофагогастродуоденоскопия (EGD), която демонстрира дистален езофагит, гастрит, хранителен безоар и строга стриктура във втората част на дванадесетопръстника, непосредствено близо до основната дуоденална папила. Имаше значителен оток на лигавицата и еритем над и под стриктурата, което затруднява визуализирането на медиалното язвено легло. Ендоскопската биопсия показва леко хронично неспецифично възпаление на лигавицата на дванадесетопръстника. Антралната биопсия е отрицателна за H. pylori върху H&E и имунохистохимични петна. Балонна дилатация успешно увеличи диаметъра на лумена на дванадесетопръстника без очевидно усложнение. Тя е била поддържана на сукралфат и максимални интравенозни ИПП с перорален прием, бавно напреднал, както се понася.

Тя съобщава за почти незабавно облекчаване на гаденето и повръщането и е имала почти безболезнена коремна проверка. След няколко дни облекчение, за съжаление, симптомите на пациента се върнаха. След консултация с гастроентерология, беше направена втора EGD за по-нататъшни биопсии, балонна дилатация на повтарящата се стриктура и беше приложена триамцинолонова ацетонидна субмукозна инжекция.

Пациентката отново имаше незабавно подобрение след повторната дилатация, но симптомите й се повториха в рамките на 24–36 часа. След обширни дискусии с пациента, гастроентерология и множество регионални центрове за третична препоръка, продължихме с проучвателна лапаротомия с официална маневра на Кохер, съхраняваща пилора дуоденална стриктуропластика, използваща техника на Хайнеке-Микулич, и поставяне на 8 френски тръби за хранене в първата част от йеюнума. Твърдото хронично язвено легло, приблизително 2 cm в диаметър, включва приблизително една трета от задномедиалната обиколка на дванадесетопръстника без засягане на панкреаса или общия жлъчен канал. Пациентката бързо е преминала към пълнотечна диета и нейната тръба за хранене е била отстранена. Пациентката е била изписана у дома пет дни по-късно, понасяйки пълната си течна диета и продължаването на същия режим на прием на лекарства. Последващ UGI месец по-късно показа широко патентован дванадесетопръстник без признаци на обструкция (фиг. 2). На шест месеца след операцията пациентът не е имал рецидив на GOO. В продължение на повече от една година след нейната процедура, пациентът не е имал рецидив на коремна болка, ГЕРБ, гастрит, улцерация, GOO или някакви нови оплаквания от страна на стомашно-чревния тракт.

Последващо проследяване на горната част на стомашно-чревния тракт на барий, едномесечно следоперативно, показващо лек дуоденален рефлукс и широко патентован дуоденум без признаци на обструкция.

3. Дискусия

Доброкачественият GOO е най-необичайното усложнение на PUD, което се среща само в около 3% от случаите [2]. Освен това, GOO поради прекомерна употреба на НСПВС е доста рядко, тъй като до 94% от язви на дванадесетопръстника са причинени от H. pylori [8,9]. В нашия случай пациентът е имал анамнеза за хронично главоболие с прекомерна употреба на ацетаминофен/аспирин/кофеин и ибупрофен, които водят до развитие на язва и запушване във втората част на дванадесетопръстника. Местоположението на нейната язва и стриктура, непосредствено проксимално до главната дуоденална папила, също е необичайно, тъй като язви най-често се появяват в антралната част на стомаха и дуоденалната луковица [10].

Настоящото управление на доброкачествения GOO започва с консервативни мерки като IV ИПП, сукралфат, прекратяване на употребата на НСПВС, лечение на H. pylori, когато е приложимо, и стомашна декомпресия. Последните изследвания показват, че използването на ендоскопска балонна дилатация и медицинска терапия е свързано с благоприятни дългосрочни резултати и се счита за първа линия на лечение на доброкачествени GOO [11,12], но една трета от пациентите в крайна сметка може да се наложи хирургично намеса [13]. Предполага се също така, че пациентите, които са H. pylori отрицателни, могат да имат по-малък успех с ендоскопска дилатация на балон [14]. Както се препоръчва в литературата и нашата гастроентерология, нашият пациент е подложен на първоначално EGD с балонна дилатация и е поддържан на сукралфат и максимални интравенозни ИПП. След първоначален успех и симптоматично облекчение, симптомите на пациента се върнаха поради постоянството на стриктурата, което изисква повторно разширяване и инжектиране на стероиди. Резултатите отново бяха краткотрайни. Обсъдихме нейните възможности за по-нататъшна ендоскопска интервенция, но подчертахме липсата на положителни дългосрочни резултати, тъй като проучванията показват, че фактори като употребата на НСПВС, по-млада възраст и повече от 2–3 балонни дилатации предсказват необходимостта от хирургическа интервенция [15].

В днешната хирургична ера неинвазивните методи често са стандарт на грижа, като например при по-голямата част от холецистектомиите. Лапароскопската гастроеюностомия (GJJ) и поставянето на стент са често срещани палиативни лечения за GOO. Уникално разположената стриктура, непосредствено проксимална на основната дуоденална папила и в изкривяването на дванадесетопръстника, прави дилатацията на балона и възможното поставяне на стент лоша възможност за дългосрочно лечение. В исторически план операциите за индуциран от PUD GOO включват ваготомия с дренажни процедури като антиректомия/дистална гастректомия, пилоропластика или GJJ.

Въпреки че пациентът имаше възможност за по-целесъобразен лапароскопски GJJ, постоперативните усложнения я разубедиха от извънанатомичен подход. Тези потенциални усложнения включват метаболитни и хранителни промени, дисмотилитет, гастропареза, синдром на аферентна/еферентна сляпа верига, алкален рефлукс гастрит, дългосрочен риск от метаплазия, дисплазия, злокачествено заболяване на стомаха и бъдеща маргинална улцерация. В допълнение, пациентът беше категоричен, че нейната естествена анатомия трябва да бъде запазена поради хроничните й оплаквания след хранене от дъмпинг, подуване на корема и диария, последвали я преди холецистектомия.

След като обсъди предимствата и недостатъците на различните хирургични процедури, достъпни на местно ниво или изискващи трансфер, тя се съгласи с препоръката за запазване на пилора дуоденална стриктуропластика, използваща техника на Хайнеке-Микулич. Свързани са регионални и отдалечени центрове за третична помощ, за да се осигури на пациента желания от нея анатомичен подход; установихме обаче, че всички съоръжения биха се съгласили само да завършат екстра-анатомична процедура за байпас. Следователно тя претърпя открито проучване в нашата институция, което позволи пълна и обширна мобилизация на дванадесетопръстника и ремонт без напрежение. Операцията беше успешна и пациентът имаше широко патентован дванадесетопръстник без признаци на обструкция един месец. Пациентката не е имала рецидив на GOO след шест месеца без болки в корема, ограничения в приема на храна, рефлукс, гадене или повръщане. При повече от една година след операцията пациентът не е имал рецидиви на коремна болка, ГЕРБ, гастрит, улцерация, GOO или някакви нови оплаквания от страна на стомашно-чревния тракт.

4. Заключение

Нашият случай на постбулбарна язва на дванадесетопръстника и стриктура, причиняваща ГОО, вторична спрямо хроничната употреба на НСПВС, представлява уникално предизвикателство и демонстрира, че все още има нужда от окончателни хирургични интервенции при лечението на ПУД, индуциран от ГОО. Местоположението на стриктурата на тази пациентка и нейното желание да минимизира следоперативните промени в стомашно-чревния тракт изискват преглед на хирургическите възможности и идентифицират ползите от поддържането на оригиналната анатомия на пациента в сравнение с избора на екстра-анатомичен подход, дори ако последният може да бъде завършен лапароскопски. Този доклад за случая добавя подкрепа за прякото анатомично лечение на дуоденални стриктури, когато консервативните мерки се провалят и може би насърчава по-нататъшното развитие на лапароскопското управление на GOO в бъдеще.

Етично одобрение

Това е доклад за случая. Не се изискваше одобрение от комисия по етика.

Финансиране

Това изследване не е получило конкретна субсидия от финансиращи агенции в публичния, търговския или нестопанския сектор.

Принос на автора

Максуел Д. Миранде беше основният сътрудник при написването на доклада за случая и подготовката му за ръкопис. Раул А. Миранде допринесе, като предостави клинична помощ на пациента по време на нейното лечение и по-нататъшно проследяване, както и надзор на написването на доклада за случая.

Конфликт на интереси

Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси.

Поръчител

Максуел Д. Миранде и Раул А. Миранде.

Съгласие

От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения.