Кореспонденция на: д-р Хамиш Филпот, катедра по гастроентерология, Източно здраве, ул. Арнолд 5, Box Hill, Мелбърн 3128, Австралия. [email protected]

Резюме

Пациентите с коремна болка и диария често са етикетирани като страдащи от синдром на раздразнените черва и лекарствата могат да се използват често без успех. Напредъкът в разбирането на причините за симптомите (включително слабост на тазовото дъно и инконтиненция, малабсорбция на жлъчна сол и непоносимост към храна) означава, че вече са налични ефективни, безопасни и добре поносими лечения.

Основен съвет: Намаляването на хранителния прием на лошо усвоени въглехидрати и/или използването на свързващи вещества с жлъчна киселина може значително да намали симптомите на диария. Слабостта на тазовото дъно с неотложност и инконтиненция може да се маскира като диария и в много случаи може да бъде овладяна с разтворими фибри добавки и свързващи жлъчни киселини.

ВЪВЕДЕНИЕ

ХРАНИТЕЛНА НЕТОЛЕРАНТНОСТ И ФУНКЦИОНАЛНИ ГИ СИМПТОМИ

Пациентите с IBS често приписват определени храни като успокояващ фактор на техните симптоми. Няколко скорошни прегледа с високо качество изчерпателно очертаха тази област. Забележително е, че някои от най-често срещаните храни са кафе и люти подправки (които остават относително непроучени), но също така грах и зеле (което би било обхванато от съкращението FODMAP). Осъзнаването на тези задействащи храни очевидно отваря вратата за просто избягване, процес, който очевидно изисква пациентът да приеме лечение, а не разследване и лечение като цел.

Подходът с нисък FODMAP към лечението на стомашно-чревни симптоми вече е добре проучен и ефикасността се установява от редица проучвания, макар и обикновено включващи малък брой пациенти, но по-специално включващи рандомизирани и плацебо контролирани методологии. Основната обосновка на този подход е, че лошо усвоените въглехидрати могат да упражняват осмотичен ефект в тънките черва (което води до задържане на вода и диария) и могат да ферментират в дебелото черво (което води до разтягане и чувство за подуване). Това се подкрепя от проучване на пациенти с чревна стома, при което диетата намалява стомашната продукция, и от отделно MRI изследване на пациенти с непокътнати стомашно-чревни тракти, демонстриращи както повишено съдържание на вода в тънките черва, така и раздуване на дебелото черво [8,9]. Интересното е, че подобрения в глобалното удовлетворение от функционирането на стомашно-чревния тракт, включително запек, както и диария, се съобщават от пациентите и тази стратегия е проучена във всички подтипове на синдрома на раздразнените черва [2]. Теоретично обаче отстраняването на осмотично активни молекули трябва да влоши запека.

Предлага се изследване на абсорбцията на въглехидрати или „малабсорбция” с помощта на тест за дишане на водород (HBT), за да се подпомогне подходящият подбор на индивиди, които могат да отговорят на диетичните ограничения на тези субстрати. Въпреки това, здравите индивиди се различават значително в способността им да абсорбират въглехидрати като фруктоза (често тествана с НВТ) и надеждността на НВТ (включително данни от теста - повторно тестване) е поставена под въпрос [10,11]. Резултатите от HBT никога не са били използвани в изследователска обстановка, за да се установи отговор на диетичната промяна, като основните проучвания емпирично намаляват приема на FODMAP. По този начин HBT не могат да бъдат препоръчани като част от лечението на пациенти, променящи приема на FODMAP.

Ресурсите са лесно достъпни и достъпни, за да помогнат на пациентите да управляват симптомите на IBS чрез ниския подход FODMAP. Приложенията за смартфони и таблети, уебсайтове и готварски книги дават възможност на мнозина да се самоуправляват с диетата. Препоръчително е обаче да се извърши контролиран процес на степенно реинтродуциране, за да се сведе до минимум строгостта на модификацията, като се имат предвид развиващите се доказателства, че чревната микробиота е променена, и потенциалът, че продуктите от ферментация на дебелото черво (като късоверижни мастни киселини, напр. Бутират), които иначе биха се получили при рутинна диета, могат да бъдат намалени и са физиологично важни (това тепърва ще се докаже) [12].

Появяват се хранителни протеини и непоносимост към мазнини, но не са добре разбрани и интервенциите остават неефективни или непроучени. Протеинът, който получава най-голямо внимание от учени, пациенти и популярната преса, е глутенът. Феноменът на непоносимост към глутен е противоречив и противоречиви изследвания изобилстват [13,14]. Извън пациентите с установена цьолиакия, много от тях с нормална серология на целиакия и нормална биопсия на дванадесетопръстника след натоварване с глутен (златният стандарт) явно приписват симптоми на поглъщането на глутен и свидетелстват за подобрения в диета без глутен. Възможно е въглехидратните компоненти на пшеницата (фруктани), които се абсорбират слабо и по този начин се считат за FODMAPS, да са отговорни за симптомите [13]. Алтернативно, добавките в хляба и техниките за печене могат да бъдат причината за тази модерна епидемия [15]. Много клиницисти говорят за пациенти, които могат да понасят хляб във Франция или Италия, само за да получат симптоми при завръщането си у дома, факт, който може да е вторичен за увеличеното използване на техники за бързо приготвяне на хляб в страни като Обединеното кралство.

Вероятно мазнините в храната също са отговорни за симптомите при пациенти с IBS и тази модификация може да подобри контрола на симптомите, но това остава неизследвано в контекста на практическите клинични диетични проучвания. Интервенционно лабораторно проучване демонстрира повишена ректална чувствителност към балонна инфлация, индуцирана от инфузия на лиопиди на дванадесетопръстника, което дава убедителен аргумент, че липидите са важни при IBS, като се има предвид, че чувствителността към ректално балонно разтягане е предложена като сурогатен маркер за висцералната свръхчувствителност, която лежи в основата патофизиологията на IBS [16]. Панкреатична недостатъчност и положителен отговор на заместване на панкреатичния ензим са описани при пациенти с IBS-D, въпреки че доказателствата за този подход в момента са оскъдни [17]. Ако по-нататъшните изследвания са в подкрепа, тогава използването на панкреатични ензими, заедно с другите мерки, предложени тук, може в допълнение да предложи евтина, лесно достъпна опция за лечение.

Жлъчни киселини и диария

За първи път клиницистите научават, че жлъчните соли причиняват диария, наблюдавайки пациенти с болест на Crohn, които са претърпели резекция на илеума. Пионерската работа на Hoffman et al [18] демонстрира повишена експозиция на жлъчна киселина в дебелото черво, повишено тегло на изпражненията и съдържание на вода, което е обратимо при прилагане на холестирамин. По същия начин диарията, предизвикана от холецистектомия, може да реагира на холестирамин [19]. В рутинната клинична практика ние управляваме много пациенти, които имат спешност, коремна болка, диария и дори случайна инконтиненция години след холецистектомия, която е преминала неразпозната от други практикуващи. Обикновено тези пациенти реагират на холестирамин. През последните години беше прието предположението, че анатомично нормалните индивиди могат да имат измерими отклонения в рециркулацията на жлъчната сол [20]. Предложените подтипове на малабсорбция на жлъчна киселина (BAM) са представени в Таблица Таблица1 1 .

маса 1

Видове малабсорбция на жлъчна киселина

Тип 1Примери
Терминален илеит (напр. Болест на Crohn)
След резекция на терминален илеум
Тип 2Няма определима основна аномалия
(това би се отнасяло за идиопатична хронична диария с отговор на секвестрантите на жлъчните киселини и/или абнормен SeHCAT)
Тип 3След холецистектомия
Следваготомия
Целиакия

BAM може да бъде по-подходяща диагноза при най-малко 25% от пациентите с IBS-D, а лечението със свързващо вещество с жлъчна киселина може да подобри симптомите на много пациенти с необяснима диария с (или може би по-противоречиво) без BAM, демонстрирано от селеновата хомохолова киселина таурин (SeHCAT) [21]. В бъдеще употребата на BAS не може да се ограничи само до лечение на диария и е била изпробвана за пациенти с инконтиненция, аноректална болка след хемороидектомия и за гастрит след холецистектомия [22-24].

Солите на жлъчката се отделят от черния дроб и участват в разтварянето и липолизата на погълнатите липиди, като по този начин улесняват абсорбцията в тънките черва [25]. Конюгацията в черния дроб на жлъчните киселини с глицин и холин за получаване на хенодезоксихолова киселина и холева киселина им позволява да останат в йонизирана форма, която се противопоставя на пасивната абсорбция. По-скоро 95% от отделените жлъчни киселини се абсорбират чрез апикален Na + зависим транспортер в илеума. Процесът, при който жлъчните киселини се произвеждат в черния дроб, съхраняват се в жлъчния мехур, освобождават се в дванадесетопръстника и се абсорбират в крайния илеум, се нарича ентерохепатална циркулация на жлъчните киселини [26] (Фигура (Фигура 1 1).

жлъчни

Припокриващи се обекти, представящи се като разхлабени движения и дискомфорт в корема. Имайте предвид, че пациентите с инконтиненция и спешност често съобщават за коремна болка, както и тези с разхлабени движения и положителен SeHCAT. IBS-D: Синдром на раздразненото черво - диария.

Регулирането на производството и рециркулацията на жлъчна киселина включва цикъл с отрицателна обратна връзка, където рецепторът фарнезоид X (FXR) в илеума и черния дроб усеща рециркулираната жлъчка и чрез вторични механизми, включващи генна транскрипция и производство на инхибиторен растежен фактор на фибробластите (FGF -19), води до намален синтез на жлъчна киселина от холестерол (по-подробна дискусия може да се намери на друго място, както е изброено) [20].

Доставянето на излишни количества от жлъчните киселини хенодеоксихолева киселина и дезоксихолеви киселини към дебелото черво води до излишък на екскреция на сол и вода, контракции на дебелото черво и по този начин потенциално диария, докато дефицитът може да има обратен ефект и да причини запек [27]. Тези наблюдения може би трябва да поставят интервенциите, свързани с доставянето на жлъчна киселина в дебелото черво, на преден план при съображения при лечението на тези симптоми (вж. По-долу).

Предполагането, че много пациенти с IBS-D имат BAM, означава, че голям брой настоящи пациенти имат недиагностицирано, недефинирано и нелекувано лице. Алтернативната гледна точка е, че модулацията на рециркулацията на жлъчните киселини със секвестранти на жлъчни киселини ще промени чревния транзит при повечето пациенти, като резултатите от изследванията ще очертаят физиологичните вариации вместо произволни, непроверени и неполезни. От теоретична гледна точка, излишъкът от конюгирана доставка на жлъчна киселина до дебелото черво може да бъде вторичен за: (1) Прекомерното производство на жлъчна сол; (2) Неефективна резорбция на жлъчна сол (поради аномалии на активните транспортни механизми в илеума или бърз транзит, предотвратяващ адекватна абсорбция); (3) Прекомерно производство на сол и вода в дебелото черво или подвижност на дебелото черво в контакт с „нормално“ количество жлъчни соли; и (4) Ненормални жлъчни соли.

Предпочитаното обяснение за диарията на жлъчната сол е всъщност прекомерното производство на жлъчни соли поради отказ на веригата за отрицателна обратна връзка, в резултат на неадекватно производство на FGF-19 [28]. По този начин увеличеният пул на жлъчните киселини причинява диария и се предполага, че би причинил ненормален тест SeHCAT [7,29]. По-рано е демонстрирано разширяване на пула на жлъчните киселини при тези с клиничен BAM. Противоречиви данни се появяват при опит за корелация на стойностите на SeHCAT и FGF-19, като скорошно проучване не успява да демонстрира разлика между здравите контроли и тези с IBS-D [28]. По-ранни изследвания обаче свързват нисък FGF-19, повишен плазмен 7 алфа-хидроксил-4-холестен-3-он (C-4 - сурогатен маркер на чернодробния биосинтез на жлъчката) и BAM [25].

Счита се, че неефективната абсорбция на жлъчна киселина е рядка, като аномалии на гени, кодиращи илеалния апикален транспортер на жлъчна киселина, се смятат за необичайни, фенотипично редки и ограничени до добре дефинирани фамилни случаи [30]. Бързият транзит през тънките черва може да обясни BAM, въпреки че тази теория е слабо подкрепена от доказателства и високата ефективност на апикалната БА би направила тази хипотеза по-малко вероятна [31]. Идеята, че SeHCAT може вместо това да отразява промени в тънкочревния транзит, също се оспорва с противоречиви доказателства [32].

Отговорът на дебелото черво на животните и най-вече човешкото дебело черво на жлъчните киселини е проучен само в няколко малки експеримента и по-нататъшно по-окончателно проучване изглежда технически трудно и малко вероятно да се случи. Изглежда обаче правдоподобно, че могат да възникнат значителни разлики между индивидите, когато са изложени на една и съща концентрация на жлъчни соли. Вариациите в съставките на жлъчните соли не са изследвани в този контекст.

ИЗСЛЕДВАНЕ

Тауринът на селеновата хомохолна киселина (SeHCAT) е радиофармацевтик, който е лицензиран за изследване на BAM и демонстрира поведение, идентично на ендогенните жлъчни киселини, след като се абсорбира в илеума след перорално поглъщане [7]. Тежестта на BAM (или загубата) се определя, когато се измерва с гама камера на 7 d и се определя от процента, останал in-situ (отрязва се често (Фигура 2). 2). Способността на холестирамин да подобрява симптомите на IBS-D при пациент с нормален SeHCAT е неизвестна и дори когато има ясно определена аномалия на SeHCAT, са предприети само открити проучвания (за разлика от плацебо контролирани). Холестираминът не винаги се понася добре, като 20% -30% от пациентите спират приема на това лекарство в резултат, описвайки неприятен вкус, запек (иронично) или дискомфорт в корема [21]. Новоразработените лекарства като колесевелам и колестирамин, освобождаващ дебелото черво, могат да подобрят вкусовите качества и да ограничат страничните ефекти, но ограничената наличност и високата цена понастоящем ограничават тези възможности [35]. Накрая е описана малабсорбция на мастноразтворими витамини, което предполага, че е необходимо наблюдение с кръвни тестове (напр. INR и витамин D) и добавки, когато е необходимо (напр. Мултивитамини) [36,37].

Предложен алгоритъм за управление на пациенти с отпуснати движения ± коремна болка.