Проф. Д-р Питър Малфертайнер

fulltext

Отделение по гастроентерология, хепатология и инфекциозни болести

Университет на Ото-фон-Герике Магдебург, Лайпцигер Щрасе 44

DE-39120 Магдебург (Германия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Въпреки намаляващата честота през последните няколко десетилетия, ракът на стомаха (GC) остава петата най-често срещана злокачествена болест в света и третата водеща причина за смъртност от рак и при двата пола в света [1]. GC често е безсимптомна или може да причини само неспецифични симптоми в ранните си етапи, което е една от основните причини за често отлаганата диагноза [2] и относително лошата прогноза [3].

Загуба на тегло се съобщава за 31-87% от пациентите при първа диагноза злокачествено заболяване, а обхватът на загуба на тегло зависи пряко от вида на рака [4]. По-специално, загуба на тегло> 10% през предходните 6 месеца се наблюдава при 15% от пациентите с диагноза рак на гастроезофагеал, докато недохранването се наблюдава при до 80% от пациентите с ГХ в напреднал стадий [5,6].

Синдромът на анорексия-кахексия [7,8], често описан при пациенти с напреднал рак, се характеризира с намален прием на храна, хипоалбуминемия, загуба на тегло и загуба на мускулна тъкан и е свързан с повишена заболеваемост и смъртност [9,10,11]. При пациенти с GC това състояние се причинява главно от запушване на горната част на храносмилателния тракт поради механичните ефекти на тумора [12]. Може да последват дисфагия, ранно засищане, гадене и повръщане. При пациентите с GC синдромът на анорексия-кахексия е свързан със съкратена обща преживяемост [13]. Заедно със симптоми като гадене, повръщане, ранно засищане и дисфагия след химиотерапия, лъчетерапия или операция, това състояние може да допринесе за недохранване, свързано с рака [14,15,16]. По този начин идентифицирането и лечението на недохранването в началото на GC е от решаващо значение за подобряване на резултатите от пациентите.

Хранително лечение

Оценка на хранителния статус

Трябва да се извърши оценка на хранителния статус, приема на храна и тежестта на заболяването, като се започне с първи контакт редовно и през кратки интервали от време (поне на всеки 4-8 седмици), за да се разпознае всяко намаляване на хранителния статус възможно най-рано [17]. Разработени са няколко въпросника за ранно откриване и лечение на недохранени болнични пациенти [21,22]. По-специално, повишените резултати от инструмента за скрининг на хранителен риск 2002 (NRS 2002) са свързани с повишен процент на следоперативни усложнения и увеличена продължителност на престоя [23]. Освен това, в скорошно проучване, оценяващо ефикасността на въпросника за кратка хранителна оценка (SNAQ) при прогнозиране на риска от следоперативна смъртност след операция на GC, SNAQ резултат ≥1 е свързан с повишена смъртност в сравнение със SNAQ резултат 0 (OR = 5,1; 95% CI: 1,01-23,8) [24].

В скорошно ретроспективно проучване върху 775 пациенти, претърпели гастректомия за GC, индексът на телесна маса (ИТМ) сам по себе си не повлиява периоперативната заболеваемост или без рецидиви или общата преживяемост [25]. Въпреки това, пациенти с ИТМ 3 седмици [36]. Наскоро рандомизирано контролирано проучване (RCT) върху 106 пациенти, подложени на гастректомия за GC, показа, че предоперативната ЕН подобрява следоперативния хранителен статус, облекчава възпалителния отговор и улеснява възстановяването на пациентите [37]. Хранителна подкрепа чрез PN може да се наложи при пациенти с нефункционален или недостъпен стомашно-чревен тракт [38].

Перорално или ентерално приложение на хранителен разтвор, обогатен с имуностимулиращи хранителни вещества (аргинин, ω-3 мастни киселини и нуклеотиди) се нарича имунонутриция (IN) [39]. В неотдавнашен мета-анализ на 9 проучвания е оценено имунологичното въздействие на ентералното IN при пациенти, подложени на операция за GC [40]. В сравнение със стандартния EN, IN повишава имунитета на гостоприемника чрез повишаване на нивото на имуноглобулини, Т-хелперни клетки 17 и естествени клетки убийци и намаляване на нивото на възпалителни цитокини като IL-6 и TNF-α. Друг мета-анализ, базиран на 21 RCTs, сравнява периоперативния IN със стандартен EN при пациенти, подложени на голяма планова стомашно-чревна операция. Периоперативният IN значително намалява общите усложнения и престоя в болница, но не и смъртността [41]. Съответно, насоките ESPEN, германските насоки S3 [17] за GC и Северноамериканската среща за хирургично хранене [42] препоръчват орално/ентерално IN за пациенти с рак на горната част на стомашно-чревния тракт 5-7 дни преди операцията и през следоперативния период. Фигура 1 показва алгоритъм за пътя на доставка на периоперативно хранене при пациенти, подложени на операция за GC.

Фиг. 1

Алгоритъм за вземане на решение за пътя на доставка на периоперативно хранене при пациенти, подложени на операция за GC. * Перорален прием на храна 3+) в по-абсорбиращата се железна форма (Fe 2+) [55]. Реконструкцията след гастректомия може да намали абсорбцията на желязо поради байпас на основните места на абсорбция на желязо: дванадесетопръстника и проксималната йеюнум.

В ретроспективно проучване върху 119 пациенти, претърпели дистална гастректомия с реконструкции на Billroth I или Roux-en-Y за етап I GC, еднофакторни и многовариантни анализи показват, че реконструкцията на Roux-en-Y е единственият рисков фактор (p = 0,0487; ИЛИ = 2.755; 95% CI: 1.01-7.91) за намаляване на хемоглобина [56]. Съобщава се и за по-висока честота на анемия и дефицит на желязо след пълна гастректомия в сравнение с субтотална гастректомия [57].

Лечението на желязодефицитна анемия след гастректомия изисква коригиране на дефицита в циркулиращия хемоглобин, попълване на дефицита на съхранение и корекция на всеки лечим източник на анормална загуба на кръв. Също така, профилактичното лечение на очаквания дефицит с прости препарати, под формата на железен сулфат или глюконат, обикновено е ефективно [17].

Предполага се панкреатична недостатъчност като възможна причина за малабсорбция след пълна гастректомия [64]. Въпреки че панкреатичната екзокринна недостатъчност е доказана след гастректомия, ключовият въпрос остава дали добавките на панкреатичните ензими могат да подобрят клиничния резултат на пациентите с GC. В проспективно, двойно-сляпо, рандомизирано, паралелно, плацебо контролирано многоцентрово проучване, добавката на панкреатични ензими не доведе до значителна разлика между плацебо и ензимно-третирана група по отношение на чревните навици или малсимилацията на мазнините [65]. Ефектът от добавянето на високи дози на панкреатичния ензим върху симптомите и стеатореята след пълна гастректомия е незначителен и не оправдава рутинната употреба. В обобщение може да се посочи следното:

• Анемията се развива при 50% от пациентите, претърпели тотална гастректомия

• Малабсорбцията на хранителното желязо поради намаляване на секрецията на стомашна киселина и байпас на дванадесетопръстника е основната причина за анемия след гастректомия

• Лечението на желязодефицитна анемия изисква коригиране на дефицита в циркулиращия хемоглобин, попълване на дефицита на съхранение и корекция на всеки лечим източник на анормална загуба на кръв

• Дефицитът на витамин В12 може да се развие още 1 година след пълната гастректомия

• Настоящите насоки препоръчват добавки с витамин В12 след гастректомия

• Ефектът от добавянето на високи дози на панкреатичния ензим върху симптомите и стеатореята след пълна гастректомия е незначителен и не оправдава рутинната употреба

Хранене при пациенти с напреднал GC

Винаги, когато е посочена хранителна подкрепа, оралният и ентералният път са за предпочитане пред парентералния. При пациенти с GC със стеноза на кардия или пилорус, поставянето на стент може да позволи орално хранене, подобрявайки качеството на живот. Насоките на Европейското общество за клинично хранене и метаболизъм препоръчват прилагането на PN, когато „може да се очаква неадекватен прием на храна под 60% от очаквания енергиен прием за повече от десет дни“ [19]. За пациенти на химиотерапия, изпитващи свързани с химиотерапията нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт (т.е. анорексия, гадене, повръщане, запек и диария), се препоръчва допълнителна HPN за стабилизиране на теглото и продължаване на терапията [17]. Освен това, въз основа на нашия опит, краткосрочно допълващи се HPN могат да се предоставят безопасно и ефективно на пациенти със загуба на тегло въпреки адекватен прием през устата или перорално добавяне (т.е. ракова кахексия), както и в случаи на непоносимост към EN (т.е. диария).

За пациенти с перитонеална карциноза и тежко увреждане на стомашно-чревната функция, общата HPN е задължителна [15]. Синдромът на късото черво, дължащ се на обширна хирургическа интервенция, е друго показание за HPN [66]. Успехът на PN зависи от спазването на пациента, подкрепата от професионален и отдаден диетолог и сътрудничеството между пациента, диетолога, лекаря и доставчика на домашни грижи [67]. В многобройни проучвания PN не успява да намали токсичността на химиотерапията [68] и да подобри степента на отговор [69]. Особено за пациенти с напреднал GC и за тези, които не са недохранени или хипофагични, рисковете от PN могат да надвишат ползите [70]. От друга страна, при пациенти с напреднал рак и с умерено до тежко недохранване HPN подобрява качеството на живот, хранителния статус и функционалния статус, независимо от вида на тумора [71]. Най-голяма полза се наблюдава при пациенти с 3 месеца допълнителна HPN, въпреки че пациентите, получаващи HPN в продължение на 1 или 2 месеца, също показват значителни подобрения. В обобщение може да се посочи следното:

• За пациенти с напреднал GC, които не могат да приемат орално хранене или EN, общата HPN е задължителна

• При пациенти с напреднал GC, които не са недохранени или хипофагични, рисковете от PN могат да надвишат ползите

• При недохранени пациенти с напреднал рак, краткосрочно допълващият се HPN е свързан с подобряване на качеството на живот, хранителния статус и функционалния статус

Упътвания за бъдещето

Съвременната терапия на пациенти с локализиран GC, подходящ за операция, включва неоадювантна радиохимиотерапия и периоперативна химиотерапия, които представляват източници на катаболен стрес и недохранване. Ролята на хранителната подкрепа по време на неоадювантно/периоперативно лечение на пациенти с GC все още предстои да бъде определена. Понастоящем в Европа контролирано проучване фаза III тества дали IN може да подобри качеството на живот на пациенти, лекувани с неоадювантна радиохимиотерапия и периоперативна химиотерапия за рак на хранопровода (NCT01423799).