Стефан Раух

1 Онкология, Център за болница Емил Мейриш, Еш, Люксембург,

област

Андреа Антонуцо

2 Отделение по онкология, Azienda Ospedaliero Universitaria, Пиза, Тоскана, Италия,

Паоло Боси

3 Oncologia Medica 3, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Милано, Италия,

Робърт Екърт

4 Медицинска онкология, Onkologische Schwerpunktpraxis, Esslingen, Германия,

Мари Фалън

5 Група за палиативни и поддържащи грижи, Университет в Единбург, Единборо, Великобритания,

Ана Фрьобе

6 Клинична онкология, Университетски център Sestre Milosrdnice, Загреб, Хърватия,

Силвия Гонела

7 Сестрински науки и обществено здраве, AOU Città della Salute e della Scienza, Торино, Италия,

Рафаеле Джусти

8 Отделение по онкология, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Umberto I, Roma, Италия,

Габор Лакатос

9 Медицинска онкология, Magyar Klinikai Onkologiai Tarsasag, Будапеща, Унгария,

Даниеле Сантини

10 Oncologia Medica, Università, Campus Bio Medico, Рома, Италия,

Анна Виларини

11 Фондация IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Милано, Ломбардия, Италия,

Хранителният статус на всеки пациент с рак може да бъде отрицателно повлиян от самия рак (т.е. механична обструкция) или индиректно чрез индуцирани от тумора метаболитни промени (често наричани индуцирано от рак недохранване или кахексия). 1

Повечето от антинеопластичните лечения вероятно ще причинят досадни странични ефекти (напр. Ксеростомия, гадене, диария, промени във вкуса), които променят апетита и намаляват приема на храна. Някои от тези нежелани реакции могат да продължат дълго след спиране на лечението, а в някои случаи пациентите никога не се възстановяват (т.е. промени във вкуса поради лъчетерапия за рак на главата и шията). Това може да провокира загуба на удоволствие от храната, което може да накара пациентите да се оттеглят от социални ситуации, които могат да включват храна, 2 по този начин, предполагайки, че храненето при пациенти с рак е сложен въпрос, който изисква мултидисциплинарен подход, като се включат онколози, специалисти по хранене, психолози, медицински сестри и други свързани здравни специалисти.

Според няколко проучвания медицинските онколози и други здравни специалисти, лекуващи пациенти с рак, изглежда пренебрегват хранителните проблеми, като обмислят скрининг и информация или намеса. 3 4

Това накара Европейската коалиция на пациентите с рак да публикува Бил за правата на пациентите с рак, който беше представен в Европейския парламент в Брюксел през ноември 2017 г. 5

Законът за правата се основава и на наскоро актуализираните насоки на Европейското общество за парентерално и ентерално хранене относно храненето при пациенти с онкологични пациенти. 6

Храненето: основна грижа за нашите пациенти с рак и техните семейства

Храненето е основен проблем за повечето пациенти с рак и техните семейства и въздействието му често води до силно емоционални дискусии в нашата ежедневна практика. Много пациенти ще се притесняват, когато станат свидетели на загуба на апетит и тегло. Членовете на семейството ще произнасят още по-често притеснения, дори когато пациентите се опитват да ги омаловажат: загубата на тегло за мнозина е страшно синоним на рак в късен, фатален стадий. За всички участници често има неизяснен основен страх: че техният рак може вече да е „погълнал“ пациента и по този начин да „спечели“. От друга страна, храненето е един фактор, върху който те потенциално (мислят, че) могат да повлияят.

Членовете на семейството често възприемат храната като средство за подпомагане на възстановяването и вярват, че увеличаването на приема би увеличило теглото и удължило живота, като по този начин те обикновено поставят любимия си под натиск да яде, причинявайки напрежение и конфликт в отдел пациент-семейство. 7 8 По този начин, също така членовете на семейството се нуждаят от медицинска информация и насоки относно храненето, за да гарантират, че получават възможно най-добрата грижа за любимия си, в противен случай биха изпитали разочарование и гняв заради управлението на загуба на тегло и биха усетили липса на намеса във връзка с хранителните проблеми. 7–9

За съжаление получаването на точна информация все още е недостатъчно адресирано от здравните специалисти, въпреки че това е основно право на пациентите. 7–9

Липсата на насоки често води до съмнителни стратегии за „самоуправление“.

Неистовите стратегии за хранене, непрекъснатото предлагане или налагане на храна често са контрапродуктивни. Мнозина ще се обърнат и към „алтернативни“ подходи: алиментарните добавки и витаминните дози с високи дози са само някои примери, понякога предлагани като „експертиза“ от приятели и семейство на онкологично болния, други рекламирани в непрофесионалната преса или на търговски уебсайтове. Има разрастващ се пазар на „алтернативни“ хипокалорични противоракови диети, които не са подкрепени с никакви научни доказателства и които могат да доведат до недостатъчен прием на протеини и калории и биха могли само да ускорят пътя към ракова кахексия.

Онколозите също се сблъскват с пациенти, които се подлагат на концептуални диети (т.е. избягване на въглехидрати) или периоди на гладно, за които се смята, че подобряват противораковото лечение, с различни доказателства за полза и липса на вреда. 10

Изследване на опита на това, което пациентите с ракова кахексия искат от здравните специалисти, идентифицира три измерения, които биха искали да обсъдят:

Те искат тяхното отслабване да бъде признато.

Информация за отслабването и причините за това.

Интервенции за справяне с него. 11.

Пациентите искат подходяща информация по отношение на механизмите на ракова кахексия и нейните вероятни негативни последици.

Това представлява първата точка от законопроекта за подходяща и бърза хранителна подкрепа на пациенти с рак. 5

Ако храненето е толкова важно за нашите пациенти: защо онколозите изглежда пренебрегват този въпрос?

Здравните специалисти обикновено признават въздействието на раковата кахексия върху пациентите и техните семейства, но управлението на този синдром е значително повлияно от култура на избягване и прекомерна зависимост от биомедицинския модел. 12 Членовете на семейството на пациенти с кахексия често възприемат чувството за импотентност и често може да се почувстват изоставени от този, който би се погрижил за тях, като се позовава на „в неизвестност ... никой не се интересуваше, не можехме да се обърнем към никого ... никой не ни помагаше ... просто трябваше да се справим сами ... “. 8 Тези думи изобразяват възприятие за изолация и остракизъм и предполагат, че последиците от кахексията се простират отвъд пациента и включват цялото семейно звено.

Според последните данни от национално проучване за хранителния аспект сред италианския онколог, само 5,7% от 2,375 членове на Италианската асоциация по медицинска онкология са отговорили на въпросника за храненето, което показва много лошо съзнание за проблема. Още по-голямо безпокойство: само 14,1% от отговорилите идват от университетски болници - центровете, предназначени за обучение на млади онколози за всички перспективи на дисциплината и по този начин, също и за поддържащи грижи, трябва да се грижат най-много. 3

Изходният скрининг на хранителния статус далеч не е рутина за много онколози. Тази липса на хранителен скрининг и интервенции може да се дължи на липсата на знания, насоки и време, както се предлага от проучване на Обединеното кралство, проведено сред специалисти по онкология през 2006 г. 4

Много онколози привидно не се произнасят по отношение на храненето. 3 4 Други често предлагат подход „хапвай каквото ти харесва“, опитвайки се да не набляга твърде много на проблемите с храната, може би и да „предпазва“ пациентите от директни и унизителни дискусии с членовете на техните семейства („той знае, че трябва да яде повече“, „Опитвам всичко, което мога, за да го накарам да яде“, Той не бива да отрича отслабването, всеки може да види, че е слаб “, ...) или да избягва отклоняващи се дискусии („ какво мислите за антиоксидантите? Gelée royale, ... “).

Клиницистите могат да бъдат объркани от противоречиви данни и доказателства. Днес обаче те могат да разчитат на наличните международни насоки за хранителна подкрепа при пациенти с рак.

Те трябва да преодолеят разликата между научните изследвания и настоящата практика и по този начин да намалят неподходящата вариабилност в практиката. 13

Добрите съвременни клинични насоки се основават на най-високото качество на доказателствата според настоящите данни, водещи до общ консенсус в най-съвременната диагностика и терапия на заболявания и стандартизиран подход към грижите за пациентите. Това се оценява високо в ситуации на множество възможности за лечение, в случаи на оскъдни доказателства или на несигурност. 14.

Какво трябва да направят по-добре онколозите?

В светлината на съществуващите насоки и очакванията на пациентите, очевидно практикуващите онколози ще трябва да се справят по-добре, отколкото в миналото.

Може би за много от нас хранителните съвети се възобновяват, като предлагат здравословна средиземноморска диета. Това не може да се отнася за специфичните нужди на пациенти с рак, подложени на лечение: трябва да се научим да разнообразяваме.

Съвременната онкология разглежда „едновременната грижа“, която означава едновременно лечение на заболяването и симптомите - като основна цел. 15 Всъщност, някои проучвания показват положителното въздействие на ранното активиране на поддържащите грижи върху качеството на живот и резултата на пациента. Независимо от това, литературните данни показват, че симптомите са подценявани и недолекувани при повечето пациенти. Ние все повече и по-успешно интегрирахме контрола на болката и други поддържащи грижи, ориентирани към симптомите: нека всички превърнем храненето в еднакъв фактор, който трябва да се вземе предвид в нашите професионални грижи и да приемем настоящите насоки.

Всички аспекти на храненето сред пациентите с рак трябва да бъдат взети под внимание, включително психологическите аспекти.

Психологическите аспекти на храненето и рака се състоят от поведенчески, емоционални, перцептивни и позиционни реакции. Сред поведенческите последици са научените отвращения към храната, промените в хранителните предпочитания и очакваното гадене и повръщане. Документираните емоционални реакции са депресия и безпокойство, свързани с храненето. Отговорите на отношението включват социални, религиозни, културни и други ценности, които могат да се променят в резултат на болестта. Медицинските онколози са помолени да направят оценка на всички тези проблеми и да насочат пациентите към съответния специалист според установения проблем. Следователно медицинските онколози трябва преди всичко да са наясно със сложността на хранителния въпрос и да изискват по-добро обучение за храненето като проблем за поддържаща грижа.

Как медицинските онколози трябва да се грижат за храненето на своите пациенти?

В идеалния случай хранителните проблеми трябва да се решават от специалисти по хранене. Това за съжаление все още е далеч от реалността в много институции и страни в цяла Европа. Докато интердисциплинарната среда, включително специалисти по хранене, очевидно е стандарт, към който да се стремим, онколозите са помолени да управляват основните характеристики. Следователно:

Всеки онколог трябва да е наясно със съществуващите актуализирани насоки относно храненето на пациенти с рак.

Научно доказаната полза от хранителния скрининг и интервенции налага задължително справяне с тези проблеми при всички пациенти. 6

Скринингът за недохранване е прост и трябва да бъде задължителен по време на всяко посещение или ново приемане на всеки пациент с рак, така че да се идентифицира възможно най-рано недохранването (колкото по-рано се открие, толкова повече стратегии за лечение вероятно ще бъдат от полза). Няколко инструмента за скрининг на хранене се считат за надеждни за пациенти с рак (т.е., Инструмент за скрининг за недохранване, Преработен кратък формуляр за хранителна оценка, Универсален инструмент за скрининг за недохранване и скрининг за хранителен риск 2002) и позволяват бърз и лесен скрининг за хранене, като по този начин се освобождават ресурси, които могат да бъдат преразпределени в по-приоритетни хранителни дейности. 16.

Медицинските онколози трябва да са информирани относно възможните интервенции. Най-вече те трябва да обмислят разглеждане на хранителни (както и други поддържащи грижи) въпроси по мултидисциплинарен начин, както за диагностициране на възможни отстраними причини за недохранване, така и за вземане на решения за интервенции. 4

Според акта за правото на пациентите всеки пациент с рак има право на хранителен скрининг и своевременно насочване за цялостна хранителна оценка, когато е установен хранителен риск 5

Времевите ограничения може да не позволят на медицинските онколози да предлагат цялата информация за механизмите и последствията от кахексия, която пациентите и техните семейства биха пожелали. По същия начин медицинските онколози рядко разполагат с достатъчно време да разследват щателно всички странични ефекти, от които се оплаква пациент с рак. Следователно, мултидисциплинарен подход с медицински сестри и други свързани медицински специалисти, които си сътрудничат стриктно с медицинските онколози при предлагането на правилна информация и извършването на систематичен хранителен скрининг, като се използват валидирани инструменти, както при диагностициране, така и на редовни интервали в зависимост от клиничния статус, може да бъде успешен стратегия за преодоляване на липсата на време и гарантиране на правата на пациентите с рак. Всъщност скринингът на хранителен риск при пациенти с рак е първата стъпка, която позволява ранно разпознаване на хранителни проблеми и насочване на пациентите, идентифицирани като хранителен риск, към здравни специалисти с документирани умения в клиничното хранене за подходящо управление на храненето. 17

Пациентите и техните семейства се сблъскват ежедневно с огромно количество непрофесионални хранителни предложения, някои чисто търговски. Медицинските онколози не трябва да избягват обсъждането на тази тема, опитвайки се да предложат базирани на доказателства стратегии.

Как можем да стигнем там? От фасилитатори и бариери

Сравнително ниската оценка на хранителната подкрепа в днешната клинична онкология трябва да бъде преодоляна: необходимо е повече място за обучение в учебната програма на медицинския онколог, за да бъдат осведомени и обучени бъдещите онколози. Европейската асоциация по медицинска онкология/Американското общество по клинична онкология, основната учебна програма се позовава накратко на факта, че обучаваният трябва да научи и разбере „поддържащи мерки във връзка с всички видове системни противоракови терапии“. В тази връзка храненето се нуждае от постоянна подкрепа.

Хранителната оценка и управлението трябва да станат неразделна част от клиничните изпитвания. Това допълнително би увеличило значението му и би улеснило интегрирането на управленските стратегии в ежедневната практика.

Насоките трябва да предоставят ясни и лесни за следване алгоритми, адаптирани към различните фази от пътуването на пациент с рак и според нуждите при диагностициране, по време на лечението и проследяването.

Разработването на контролни списъци на разположение на онколога и на пациентите може да улесни прилагането на насоките.

Насоките трябва да се прилагат на местно ниво, за да бъдат ефективни. Във всеки онкологичен център трябва да се създадат хранителни мултидисциплинарни работни групи, които трябва да „преведат“ настоящите насоки на практика. За всички участници трябва да бъдат определени ясни задачи и отговорности. В бъдеще това може да бъде част от национална или друга рамка за акредитация на онкологичен център за върхови постижения.

Оценката/скринингът на хранителния статус на изходно ниво трябва да бъде част от задължителната глобална оценка на пациентите. Пациентите трябва да участват в тези стъпки, за да разберат по-добре специфичните нужди.

Хранителният документ за правата на пациента с рак не трябва да бъде обаждане без отговор, а скоро потвърден от ежедневната ни практика.

Бележки под линия

Сътрудници: Тази статия е написана от SR. Всички автори допринесоха активно за писането, модифицирането и коригирането на текста, както и одобряването на окончателната версия.

Финансиране: Това изследване не е получило конкретна безвъзмездна помощ от която и да е агенция за финансиране в публичния, търговския или нестопанския сектор.

Конкуриращи се интереси: Никой не е деклариран.

Съгласие на пациента: Не е задължително.

Провенанс и партньорска проверка: Не е въведен в експлоатация; външно партньорска проверка.

Бележка за автора: SR, RE, AF и GL са членовете на Практикуващия онкологичен комитет на ESMO.