Информация за статия

Хонджун Ли, отделение по урология, болница в Пекинския съюз, Медицински колеж в Пекин, Китайска академия на медицинските науки, № 1 Шуайфуюан, Пекин 100730, Китай. Имейл: [имейл защитен]

синдром

Резюме

Окончателната диагноза и изборът на ефективно лечение за хроничен простатит/синдром на хронична тазова болка (CP/CPPS) са смущения, с които се сблъскват често доставчиците на урологични грижи в своята практика. Познаването на етиологията и патофизиологията не е достатъчно и терапевтичните насоки не са дали приемливи резултати и прогнози както за пациентите, така и за доставчиците на грижи. Авторите представят актуализирани перспективи за CP/CPPS, включително дефиниция, диагностика, лечение и прогноза, въз основа на преглед на литературата и клиничен опит. Ключов момент е да се измести диагностичният и терапевтичен фокус от едно цяло на заболяването към свързани симптоми на CP/CPPS. Предлага се индивидуализиран подход на мултимодално лечение за справяне с хода на разстройството. Комуникациите и личната/семейната/общностната подкрепа са подчертани като важен компонент в терапевтичния режим и рехабилитация на пациенти с CP/CPPS. Целта е да се подобри разбирането на CP/CPPS и да се помогне на доставчиците на грижи и пациентите да постигнат целта на медицинската намеса - облекчаване на свързаните симптоми на CP/CPPS и подобряване на качеството на живот.

Хроничният простатит (ХП) е мъжки здравен проблем, често срещан в зряла възраст. Най-добрият вариант за лечение на това разстройство е несигурен. Въз основа на консенсуса на Националните здравни институти (NIH), публикуван преди почти две десетилетия, той се определя като хроничен бактериален простатит (CBP) и хроничен простатит/синдром на хронична тазова болка (CP/CPPS; Krieger et al., 1999, 2002 ). Етиологията и патофизиологията на CP/CPPS остават до голяма степен неизвестни. Различни оценки на разпространението на CP/CPPS от 8,4% до 25% са публикувани на различни континенти (Habermacher et al., 2006; Liang et al., 2009; Zhang et al., 2019); Съобщава се, че 35% –50% от мъжката популация вероятно са засегнати от свързани симптоми през целия си живот (Gao et al., 2015; Krieger et al., 2008; McNaughton Collins et al., 2001; Pavone-Macaluso, 2007, Zhang et al., 2019). Различията в докладваното разпространение на CP/CPPS са свързани с много фактори, включително генетика, етнически групи, културен произход, образователни нива, психологически статус, начин на живот, хранителни навици, здравословен статус, семейни отношения и други социално-икономически условия. Пропуските в знанията в механизма на възникване на CP/CPPS плюс нехарактерни и променливи клинични прояви създадоха огромна пречка за клиничните епидемиологични изследвания на CP/CPPS.

Определение: Набор от симптоми, а не субект на заболяване

Предлагаме CP/CPPS да бъде разумно дефиниран като набор от асоциирани симптоми, а не като едно цяло на заболяването. Четири елемента са от съществено значение за диагностициране на CP/CPPS, включително (а) симптоми, проявяващи се в перинеалната и/или долната част на корема, (б) инфекция и/или възпалителни промени на простатата с лабораторни данни за анормални находки, (в) клинични прояви ( главно болка и дискомфорт), произтичащи от или свързани с простатата и долните пикочни пътища, и (г) симптоми, появяващи се повече или по-малко след индуцируема причина с различни инкубационни времена Набор от свързани симптоми включват, но не винаги се ограничават до болка и/или дискомфорт с промяна в урината, необичайна секреция от пикочните пътища и болка при еякулация и т.н. Всеки индивид има своя собствена основна жалба и няколко други симптоми в комбинация (Krieger et al., 2008). Симптомите обикновено варират, но продължават поне 3 месеца. Използвайки тази дефиниция на CP/CPPS, доставчиците на урологични грижи ще се съсредоточат върху решаването на асоциираните симптоми индивидуално чрез подбор на терапевтични подходи, докато търсят подходящи доказателства в подкрепа на диагнозата по време на курса (Guan et al., 2015).

Диагноза: Клинично разбиране с комбинация от симптоми и доказателства

Липсата на известна етиология затруднява окончателната диагноза. Лабораторните изследвания са дали референтни стойности, ако има положителни находки. Проучванията показват, че броят на левкоцитите и бактериите при EPS не винаги е в корелация с тежестта на симптомите (Nickel et al., 2003). По този начин, някои класически методи (като тест за култура на масаж преди и след простатата) трябва да бъдат преоценени клинично за потвърждаваща диагноза CP/CPPS. В надлъжно проучване в продължение на 4 години, Nickel et al. изследва връзката между ранна хистологична промяна на възпалението на простатата и по-късно настъпване на CP/CPPS и съобщава, че възпалителните промени в тъканите не повишават риска от CP/CPPS (Nickel et al., 2003, 2017). Група от потенциални кандидат-биомаркери за урологичен CPPS (UCPPS) са изследвани и изследвани; нито един от тези биомаркери не може да отдели категорично пациентите с UCPPS от контролните групи (Dagher et al., 2017). Тези факти и предизвикателства потвърждават необходимостта от преразглеждане на диагнозата CP/CPPS в клинична среда, като непрекъснато се полагат усилия за нейната етиология, стандартизация за терминология и разработване на ефективна терапия (Doggweiler et al., 2017; Kessler, 2017).

Базираната на фенотип диагноза CP/CPPS (Shoskes et al., 2010) и UPOINT (Hao et al., 2011; Li & Kang, 2016) са силно препоръчителни. UPOINT е по-значим за доставчиците на урологични грижи при оценката на свързаните симптоми на CP/CPPS, отколкото на базата на доказателства диагностични насоки. Свързаните симптоми могат да бъдат свързани с други разстройства като варикоцеле, синдром на раздразненото черво и мелена (Li et al., 2002; Lotti et al., 2009; Pavone et al., 2000; Vicari et al., 2011, 2014). Тези фенотипове трябва да бъдат изключени при диагностицирането на CP/CPPS. Въз основа на опита на авторите, изключителните диагностични алгоритми на CP/CPPS започват с ниска коремна болка и/или необичайно уриниране (така наречените тревожни признаци), палпиране на простатата и два основни лабораторни изследвания, т.е. макроскопски тест на урината и ултразвук на ниско коремната област. Тези прегледи дават възможност на доставчиците на грижи да изключат ненормални резултати, които могат да бъдат причинени от други заболявания като тумори, туберкулоза, уролитиаза, нефропатия и инфекция на пикочния мехур. Възрастта е друг фенотип, който трябва да се има предвид при първоначални посещения на пациенти със свързани симптоми. Пациентите на възраст под 50 години са по-склонни да страдат от CP/CPPS, отколкото тези над 50 години, чиито симптоми вероятно са причинени от други заболявания. Простатно специфичен антиген (PSA) обикновено се поръчва за пациенти на възраст> 50 години в изключителната диагностична процедура за CP/CPPS.

Терминологията на CPPS, публикувана от ICS, обикновено се използва за измерване на скали и места на болката (картографиране на болката; Doggweiler et al., 2017). Индексът на симптомите на хроничен простатит на NIH (NIH-CPSI) и консенсусното ръководство от експертната референтна група по простатит също са полезни инструменти за първоначална оценка на тежестта на симптомите и проследяване на резултатите от лечението на CP/CPPS (Collins et al., 2001; Litwin et al., 1999; Rees et al., 2015). Таксономия, предоставена от Международната асоциация за изследване на болката (IASP), препоръчва болката в тазовата област да се разглежда като мултидисциплинарен въпрос, включващ урологична, стомашно-чревна, мускулно-скелетна, неврологична и/или ревматологична етиология с психосоциални аспекти (Doggweiler et al ., 2017). В допълнение, насоките на Европейската асоциация по урология (EAU) подразделят хроничната тазова болка (CPP) на състояния, които са свързани с болка и тези с неболезнени синдроми (Engeler et al., 2019). Последните имат добре разпозната патология (напр. Инфекция, невропатия или възпаление), докато първите нямат ясна етиология. Въпреки че класификацията EAU се занимава предимно с урологични нарушения, тя може да се приложи при всички състояния, свързани с възприемането на болката в таза. Фигура 1 обобщава фенотипове, евентуално свързани с CP/CPPS.

Фигура 1. Фенотипове, вероятно свързани с хроничен простатит/синдром на хронична тазова болка (CP/CPPS).

Лечение: Индивидуална мултимодална терапия, насочена към фенотип, насочена към асоциирани симптоми

Лечението на CP/CPPS се счита за успешно, ако специфични мерки (вж. Раздел Прогноза) осигуряват добри резултати. Някои от тези мерки се препоръчват да бъдат повторени в следващите две последователни клинични проследявания на интервали от 2 месеца. Въз основа на клинично наблюдение и проследяване в ежедневната практика в продължение на много години, фитотерапията, насочена към симптомите в комбинация с прости аналгетици и/или α-адренергични антагонисти (ако е налице изпразване) се препоръчва като първа линия на лечение за добър клиничен резултат на CP/CPPS. Използването на антибиотици става все по-малко важно за постигане на терапевтични ползи за пациенти с CPPS (Doiron et al., 2019). Силно се препоръчват усилия и консултации от мултидисциплинарен екип, включително доставчици на урологични грижи, специалисти по контрол на болката, физиотерапевти, психолози, когнитивно-поведенчески терапевти и консултанти по сексуално здраве.

Прогноза: Облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот вместо „излекуване“

Облекчаването на свързаните симптоми и подобряването на качеството на живот е нова цел на лечението, справяща се с промените в диагностичните и управленски подходи за CP/CPPS (Jhang & Kuo, 2017). Свързаните симптоми на CP/CPPS трябва да бъдат контролирани до такова ниво, че да няма или пренебрежимо отрицателни ефекти върху ежедневието на индивидите физиологично и психосоциологически. Прогнозата за CP/CPPS трябва да се измерва с „реалистични факти“, т.е. много леки случаи на CP/CPPS (по-ниски резултати на CPSI преди лечението) са напълно удовлетворени от резултатите от лечението, въпреки че техните CPSI резултати никога не достигат нула (Reichard и др., 2015). Прогностичната мярка ще промени настоящата дефиниция на крайната точка на лечението за CP/CPPS, т.е. премахване на етиологични/патологични промени и всички свързани симптоми. Това е съществена трансформация както за доставчиците на грижи, занимаващи се с разстройството, така и за пациентите, страдащи от CP/CPPS.

Специфичните мерки за добра прогноза на лечението на CP/CPPS трябва да включват (а) пълно разрешаване или значително облекчаване на субективните симптоми с отрицателни находки при EPS (включително бактериална култура); (б) значително подобрена палпация на простатата и/или никаква осезаема болка изобщо; в) нормално сегментарно изследване на урината; и (г) повторно започване на обичайния секс, който пациентите и техните сексуални партньори предпочитат, и липса на болка при еякулация. Агресивните терапевтични протоколи рядко дават много задоволителна прогноза за пациенти, които са се възстановили напълно от CP/CPPS (Koh et al., 2014). Препоръчва се комбинирана терапия, включително разумен режим на лечение, добри хранителни навици, психологическа консултация и подкрепяща социална и семейна среда, за да се постигне добра прогноза и да се избегне рецидив (Giannantoni et al., 2014; Koh et al., 2014; Liang et al., 2009; Zhang et al., 2015). Времето изглежда важен фактор за облекчаване на симптомите за CPPS. Повечето пациенти с CP/CPPS са постигнали клинично облекчение на свързаните симптоми дори без лечение в някои случаи и водят нормален ежедневен живот във времето (Zhang et al., 2019).

Комуникация и поддръжка: важен компонент за лечение и прогноза на CP/CPPS