Хранителни проблеми в гастроентерологията, серия # 154

Имунохранването през 2016 г .: полза, вреда или нито едно от двете?

през

Клиницистите остават заинтригувани от потенциала да променят имунния отговор чрез хранене, но въпреки това има много дебати относно това, което се счита за ефективно използване на имунонутриция (IN). Тук обсъждаме оценката на out

През последните две десетилетия има многобройни клинични проучвания, метаанализи и систематични прегледи за използването на имунонутриция (IN) в различни популации. Въпреки че клиницистите остават заинтригувани от потенциала да променят имунния отговор чрез хранене, остава много дебати относно това, което се счита за подходящо и ефективно използване на IN, включително липса на консенсус от критичните насоки за грижи и международната общност за подкрепа на храненето. Клиницистите, практикуващи в подкрепа на храненето, първо трябва да оценят ползата от резултата, както и да вземат предвид популацията пациенти и разходите, когато определят дали IN е подходящ. Въпреки че приложението на IN преди или след планова операция на стомашно-чревния тракт може да бъде от полза за предотвратяване на пост-оперативни инфекциозни усложнения и намаляване на продължителността на престоя в болницата (LOS), няма достатъчно доказателства в подкрепа на рутинната употреба на IN сред критично болното население като цяло.

Кели Рол, MS, RDN, LDN, CNSC, диетолог от напреднало ниво, Медицински център Rush University, Чикаго, IL

ВЪВЕДЕНИЕ

Инфекцията е най-честата причина за заболеваемост и смъртност след операция 1 и по време на критично заболяване 2, което може да доведе до продължителен престой и увеличени болнични разходи. 3,4 Понастоящем подкрепата за ентерално хранене (EN) се предоставя като стандартна грижа, за да се предотврати деградацията на чистата телесна маса (LBM) за глюконеогенеза и да се предотврати недохранването, рисков фактор за инфекциозни усложнения. През последните две десетилетия интересът се насочи не само към предотвратяване на недохранване, но и към модулиране на имунния отговор чрез хранене, често наричан имунонутриция (IN). Потенциалът за промяна на имунната система и свързаните с нея клинични резултати е вълнуващ, но настоящите изследвания и практически последици не са достатъчно стабилни, за да стимулират практиката. Целта на тази статия е да прегледа досегашните доказателства за безопасността, ефикасността и препоръките за употреба на IN.

Преглед на имуно храненето (IN)

Специфични хранителни вещества и хранителни компоненти, включително аргинин, глутамин, селен, омега-3 (n-3) мастни киселини, (ейкозапентаенова киселина [EPA] и докозахексаенова киселина [DHA]), омега-6 гама-линоленова киселина [GLA], нуклеотидите и/или антиоксидантите са замесени за техния потенциал да модулират метаболитния отговор на операция или стрес чрез повишаване на имунната функция. Разработени са специални ентерални продукти, които включват хранителни вещества, за които се смята, че подобряват или модулират имунния отговор (Таблица 1). Много от наличните понастоящем IN ентерални формулировки са предназначени за употреба сред онези, които са подложени на стомашно-чревна (GI) хирургия и следователно са елементарни или полуелементни като предполагаеми необходими критерии.

Съставът на IN ентералните и пероралните продукти, които се предлагат, варира значително не само в хранителните вещества, но и в концентрацията на всеки специфичен компонент. За съжаление, клинични проучвания на отделните потенциално имуномодулиращи хранителни вещества или не са провеждани, или не са успели да покажат полза. 5,6 Все още не е установено кой, колко (ако има такъв), кога и за кого IN може да предостави полза.

Запознайте се с „имуномодулиращите“ хранителни вещества

Глутаминът, известен най-вече като основно гориво за ентероцити, лимфоцити и макрофаги, 5 също е условно незаменима аминокиселина по време на метаболитен стрес. Той служи като субстрат за глюконеогенеза и може да бъде окислен за гориво за бързо пролифериращи клетки. Освен това, той е предшественик на бъбречната амонягенеза, процесът, при който амонякът се екскретира от тялото. 8

Аргининът е условно незаменима аминокиселина по време на метаболитен стрес, тъй като е предшественик на много съединения в човешкото тяло. Необходим е за нормални функции на Т- и В-лимфоцити и макрофаги и може да се метаболизира и използва при производството на колаген чрез синтез на пролин. 9

Аргининът стимулира секрецията на растежен хормон, инсулин и глюкагон 10 и може да се метаболизира до азотен оксид, като по този начин променя кръвния поток, ангиогенезата, епителизацията и гранулацията на тъканите. 11.

Смята се, че омега-3 мастните киселини, по-специално EPA и DHA, са имуносупресивни чрез намаляване на производството на провъзпалителната омега-6 мастна киселина, араханонова киселина, чието производство води до по-високи нива на противовъзпалителните ейкозаноиди, простагландини, левкотриени и тромбоксани. 12 Освен това се предполага, че EPA и DHA намаляват адхезията на макрофагите, променят пролиферацията на Т-клетките и стабилизират цитокиновия отговор. 13 Някои предполагат, че аргининът и n-3 мастните киселини могат да подобрят синергично имунната функция с:

  • 1. доставка на аргинин, подобряваща производството на цитокини и азотен оксид,
  • 2. n-3 мастни киселини, намаляващи провъзпалителното производство на ейкозаноиди, и
  • 3. увеличаване на наличността на аргинин чрез намаляване на експресията на аргиназа I, ензим, отговорен за разграждането на аргинин. 14,15

Като се има предвид ролята на нуклеотидите в структурната цялост на ДНК и РНК и участието в трансфера на енергия и координацията на хормоналните сигнали, те често се добавят към IN формули, предназначени за употреба по време на стрес и/или бързо разрастване на тъканите. 7 Интересното е, че обработващите техники, използвани при производството на търговска EN формула, водят до отстраняване на нуклеотиди; следователно, някои предполагат, че стандартните EN продукти не осигуряват адекватно съдържание на нуклеотиди за тези, които изпитват метаболитен стрес. 13

Често се добавят антиоксиданти, включително витамини С и Е, бета-каротин и селен, за да се намали оксидативният стрес при пациенти с остър метаболитен стрес.

В Съединените щати се предлагат редица формули с различни IN композиции (Таблица 1). Някои от тези продукти са били използвани в изследвания при опити за доказване на ефикасност за тяхната употреба, но много от продуктите никога не са били тествани за ефикасност или безопасност в популациите, за които се предлагат, или в клинично изпитване от всякакъв вид.

Преглед на доказателствата

Въпреки че храненето за повишаване на имунната система е изследвано в различни среди, включително белодробни, травматични, неврологични, онкологични и критични грижи, голяма част от изследванията са проведени сред пациенти с стомашно-чревни разстройства, по-специално елективни операции за рак на стомашно-чревния тракт. Онези, които се подлагат на елективна операция, са атрактивна и лесна за проучване група, тъй като ентералното и/или оралното подпомагане на храненето често се използва за предотвратяване на нежелани усложнения, свързани с недохранването, тъй като много пациенти се борят да отговорят на хранителните изисквания през устата по време на пред- и следоперативния период.

Преглед на ефикасността за използване на IN сред елективни хирургични популации

Сред подложени на планова операция, най-често при злокачествено заболяване на стомашно-чревния тракт, подобренията в постоперативните инфекциозни усложнения и LOS могат да доведат до намаляване на разходите за грижи. Освен това състоянието на предоперативното хранене, тема, която сама по себе си има мрачен набор от определения, може да обясни разликите, открити в резултатите преди и след операцията IN. 32

Преглед на ефикасността за използване на IN сред критично болни популации

Като се има предвид ролята на инфекциозните усложнения при критично болното население, всяка намеса, която може да намали този риск, е достойна за разследване. Като цяло, резултатите от мета-анализите, изследващи ефикасността на IN сред критично болните (Таблица 3), са подобни на тези за избираемата хирургична популация по отношение на намалена честота на инфекция и намален LOS в болницата, без разлика в смъртността; Въпреки това, някои изследователи 16 предполагат, че предоставянето на IN сред критично болните може да доведе до неблагоприятни последици и следователно да представлява проблем за безопасността. Подобно на това при избираемата хирургична популация, изследванията за използване на IN на арената за критични грижи са пълни с методологични и хетерогенни проблеми.

Голяма част от дебата относно ефикасността на IN сред критично болни пациенти обгражда безопасността на употребата му - по-специално свързана с аргинин. В мета-анализ от 2001 г., Heyland et al., 16 стигат до заключението, че добавеният с аргинин IN не дава полза сред критично болните и може да доведе до неблагоприятни резултати, заключение, направено поради тенденция към повишена смъртност сред тези, получаващи IN; тези резултати обаче не са статистически значими. От този момент, загрижеността относно безопасността на IN, по-специално добавки с аргинин, сред септично болни се обсъжда горещо; изследванията обаче остават ограничени и дебатът обгражда основно три теории (макар че нито една не е потвърдена):

  • 1. Сепсисът води до дефицит на аргинин и добавките могат да подобрят септичното състояние. 43
  • 2. Сепсисът се причинява от излишък на производство на азотен оксид (NO). Тъй като NO е крайният продукт на метаболизма на аргинин, който причинява вазодилатация, добавянето на аргинин може да изостри септичния синдром. 43
  • 3. Инфузията на аргинин сред септични медицински и хирургични пациенти не причинява хемодинамична нестабилност. 44

Тъй като много от наличните продукти IN съдържат редица потенциално имуномодулиращи компоненти и остава неясно кое (ако има такова) хранително вещество може да осигури най-голяма полза, изследователите се опитаха да проучат внимателно модулиращите имунната система хранителни вещества, независимо от доставката на хранене.

IN, Индивидуална доставка, биомаркери и резултати сред критично болните

Тъй като целта на IN е да подобри имунния отговор, изследователите са изследвали възпалителни биомаркери едновременно с клинични резултати, опитвайки се да демонстрират потенциални промени в резултатите. Необходимо е обаче да се помни, че промените в сурогатните маркери не водят непременно до разлики в клиничните резултати, което често се пропуска при тълкуването. Една група стигна до заключението, че доставката на IN EN, съдържаща n-3 мастни киселини, глутамин и аргинин, сред тези с рак на хранопровода, подложени на едновременна химиотерапия и радиация, води до намалено покачване на възпалителните цитокини С-реактивен протеин (CRP) (p = 0,001) и тумор-некротичен фактор-алфа (TNF-a) (p = 0,014) в сравнение с тези, получаващи стандартна EN подкрепа. 45 Важно е да се отбележи, че въпреки че са установени статистически значими промени в маркерите на възпалението, тези автори не успяват да свържат резултатите си с клиничните резултати, което е необходимо за стимулиране на промените на практика.

За по-нататъшно илюстриране на тази точка, изследователите на широко популяризираното проучване на ARDS Network Omega (n = 272), прилагани n-3, GLA и антиоксиданти, се отделят от ентералните формули два пъти дневно. 5 Въпреки че доставката на n-3 мастна киселина увеличава плазмената концентрация на EPA 8 пъти, няма разлика в дните без вентилатор или интензивно отделение сред тези, които получават допълнителни имуноподобряващи хранителни вещества.

В проучването за намаляване на смъртните случаи поради оксидативен стрес (REDOX), което сравнява ефектите на глутамин и/или селен, прилагани отделно от формулата EN, неочаквано изследователите съобщават за по-дълго време до отделението за интензивно отделение и болницата. 6 Интересното е, че post hoc анализът разкрива, че високите дози глутамин и/или антиоксиданти могат да бъдат свързани с повишена смъртност, особено при тези с полиорганна недостатъчност. Освен това, Van Zanten и сътр. 46 установяват, че след корекция на оценките за остра физиология и хронична оценка на здравето II (APACHE II), пациентите, изискващи механична вентилация, които са получили IN формула, съдържаща глутамин, n-3 мастни киселини и антиоксиданти, имат значително по-висока 6-месечна смъртност от тези, получаващи изокалорична, високо протеинова формула (54% срещу 35% в контролната група EN, р = 0,04). Обратно, систематичен преглед стигна до заключението, че употребата на рибено масло/антиоксидант, съдържащи ентерални формули или добавки, е свързана с намаляване на LOS на интензивното отделение и дните на вентилатора; Въпреки това, след изключване на опитите с Омега 5, при които рибеното масло се прилага като болус два пъти дневно извън EN, използването на непрекъснато прилагано EN, съдържащо рибено масло, е свързано със значително намаляване на смъртността (P = 0,004). 30

Влиянието на IN хранителни вещества глутамин и селен сред пациенти, които се нуждаят както от ентерална, така и от парентерална подкрепа, остава неубедително. Въпреки че повечето са стигнали до извода, че добавките с глутамин и селен могат да доведат до намаляване на вътреболничните инфекции сред критично болните, изследователи на един мета-анализ стигат до извода, че добавянето на глутамин чрез ентерално, парентерално или комбинация от тези пътища не носи полза за общата смъртност или болница LOS, но доведе до по-ниска честота на носкокомиални инфекции сред критично болните. 47 Освен това тези изследователи, както и отделна група 48 стигнаха до заключението, че добавките с високи дози (> 0,5 g/kg/ден) значително повишават смъртността сред критично болните, което води до по-високи нива на инфекция и по-дълъг LOS на интензивното отделение и болницата. Подходящо, насоките на A.S.P.E.N./SCCM 2016 предлагат допълнителен ентерален глутамин (над стандартния за EN формулите) да НЕ се добавя при критично болни възрастни. 31

Потенциалната способност за намаляване на разходите за медицинско обслужване е една от движещите сили на първоначалните усилия за изследване на въздействието (ите) на IN върху заболеваемостта след операцията и продължава да влияе върху решението за използване на IN. Изследователите предполагат, че ентералните формули IN могат да бъдат рентабилни, когато се използват в определени популации и здравни заведения; 49,50 Това обаче е само ако работят, което остава неясно. Продуктите с IN свойства са значително по-скъпи от стандартните препарати (Таблица 1) с някои IN EN формулировки, които струват до 6 пъти повече от стандартните формули. Въпреки че поддръжката на храненето е широко приета като поддържаща живота терапия, застрахователното покритие се различава между платците и административните настройки, което прави анализите на разходите и ползите сложни. Разликите в покритието могат да зависят от начина на приложение (перорално, ентерално или парентерално). 51 Следователно клиницистите трябва да са наясно с покритието, за да се предотврати тежест на разходите не само за пациента, но и за здравната система като цяло.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Въпреки големия обем изследвания, проведени за ефикасността на IN продуктите през последните три десетилетия, все още няма консенсус относно това дали те осигуряват полза или не. По-обезпокоително е, че някои предполагат потенциален риск за критично болните. Изследователите са се опитали да намерят модел на потенциална полза чрез провеждане на мета-анализи и систематични прегледи. Като цяло обаче те не разкриват разлика в крайния резултат от смъртността в различни популации с ентерален IN в сравнение със стандартната подкрепа на EN, както при хирургичните, така и при критично болните популации. Литературата е изпълнена с ограничения, включително дизайн на научните изследвания, хетерогенност и възможни пристрастия от конфликти на интереси, като по този начин се предотвратява възможността да се правят солидни заключения и да се правят конкретни препоръки за клиничната практика.

Указания и препоръки за употреба са получени от изследвания, проведени от сравнително малка група лица, много от които получават финансова печалба/финансиране от създателите на формули за IN. Като се има предвид липсата на консенсус и прекомерните разходи, свързани с IN, клиницистите трябва да изискват добре изградено, многоцентрово, непредубедено стабилно изследване, което да отговори на ограниченията на предишни изследвания и е предназначено да тества истинската ефективност на тези формули сред критично болни пациенти.