РЕЗЮМЕ

Треските са сравнително чести при ревматични заболявания, до голяма степен поради факта, че възпалителният процес се задвижва от възпалителни медиатори, които функционират като ендогенни пирогени. Тъй като сензорите на имунната система не могат точно да разграничат ендогенните и екзогенните (получени от патогени) пирогени, основното предизвикателство пред лекарите и ревматолозите е да дешифрират моделите на клиничните признаци и симптоми, за да информират за вземането на клинични решения. Тук ние описваме някои от често срещаните клопки и клинични предизвикателства и подчертаваме значението на систематичния подход за изследване на пациента с ревматично заболяване с треска.

янът

Ключови точки

Ниската степен на треска е често срещана при хронични възпалителни заболявания.

Както при остри, така и при хронични ревматични заболявания, възпалителният процес се задвижва от възпалителни медиатори, които също служат като пирогени.

Лекарствата, често използвани за лечение на имунно-медиирано възпалително заболяване, като НСПВС и кортикостероиди, могат да маскират фебрилния компонент на ревматичното заболяване.

Антиревматичните лекарства също могат да причинят треска.

Остър полиартрит, проявяващ се с висока температура, може да бъде свързан с остра вирусна инфекция (напр. Парвовирус или арбовирус).

Преди всичко клиничната проницателност остава основният инструмент за вземане на клинични решения.

Въведение

Появата на треска отразява адаптивна реакция на организмите към екзогенни и ендогенни пирогени. Тази сложна физиологична реакция, широко разпространена в животинското царство, се проявява чрез експресия на пирогенни цитокини, реагенти с остра фаза и активиране на безброй имунни, неврологични и ендокринни системи, служещи за насърчаване на защитни отговори на гостоприемника. В клиничните условия треската рядко съществува като изолирана клинична единица, която често се свързва със сънливост, анорексия, неразположение и умора. Тези подписи са добре разпознати от лекарите, които се грижат за пациенти с възпалителни заболявания. Независимо от това, съществува голямо предизвикателство при идентифицирането дали първичният пирогенен стимул е екзогенен (напр. Микроб или токсин) или е задвижван от асептични, ендогенни фактори. Въпреки интензивните изследвания не съществуват ясни клетъчни и молекулярни подписи, които да различават остър възпалителен пристъп и остър инфекциозен епизод в контекста на системно хронично възпалително заболяване, тъй като индуцирането на имунни и възпалителни медиатори е много подобно. По този начин за момента клиничната проницателност чрез разпознаване на модели на симптоми и признаци остава основен инструмент за вземане на решения.

Трески в контекста на ревматични заболявания

Описанията на треска в контекста на ревматични заболявания датират от Хипократ, с ранни описания на ревматична треска. 1 Съвременният ревматолог често се сблъсква с въпроси, свързани с треска, често по отношение на изследване на треска с неизвестен произход. Последните проучвания изчисляват, че приблизително 20% от случаите на треска с неизвестен произход имат основна възпалителна причина, често заболяване на Стил на възраст (AOSD) и васкулит на големи съдове. 2 В други случаи ревматолозите участват в оценката на треската, свързана с инфекция, усложняваща имунната супресия.

За целите на този преглед ще разгледаме връзката между треската и основните класове възпалителни ревматични заболявания от своя страна. Като цяло ще наричаме треска като телесна температура над 38 ° C (приемайки дефинициите на горната граница на нормата от 37,5–38,3 ° C). Оценяването на това кои ревматични заболявания са свързани с треска е от съществено значение за вземане на решение докъде да се търсят алтернативни причини.

Моноартрит и треска

Кристален артрит

Подаграта е най-разпространената форма на кристален артрит, представляваща често срещан първичен възпалителен артрит при възрастни мъже. Подаграта се причинява от натрупване на пикочна киселина, която се утаява в синовиалните стави, което води до драматичен възпалителен отговор. Системната треска се среща при малцинство от пациенти с остра подагра, съобщавана в около 9% от случаите, но до 18% от хората с полиартикуларни атаки. 3 Активирането на инфламазома от кристали на пикочна киселина и зависимата от каспаза обработка на про-интерлевкин (IL) -1β осигуряват правдоподобни механизми за повишена температура при подагра. Повишената температура може да бъде по-разпространена при заболяването отлагане на калциев пирофосфат (CPPD), отколкото при подагра, което се съобщава при 50% от пациентите. 4 В литературата има също многобройни доклади за CPPD, имитиращи системно заболяване, като треска като основна проява. 5,6 Важно е обаче да се има предвид, че CPPD може да избухне в контекста на интеркурентна инфекция и следователно трябва да се внимава, преди да се припише фебрилен епизод на CPPD.

Инфекциозен артрит

Докато кристалният артрит и септичният артрит могат да доведат до повишена температура, то е много по-често при последния тип. През 1966 г. Арген съобщава за 42 случая на септичен артрит, от които само 5 са ​​афебрилни. 10 По-скорошно проспективно проучване на клиничните характеристики на септичния артрит в Шотландия съобщава за по-ниски нива на треска. 11 Треска е описана само при 33 (44%), а изпотяване и втвърдяване - съответно само при 31% и 16% от пациентите. Треската е по-рядка при пациенти със съпътстващ ревматоиден артрит (RA), от които 43% са фебрилни, в сравнение със 70% от пациентите без RA. Има редица вероятни обяснения за тези наблюдения, включително потискане на фебрилния отговор от антиревматични лекарства, както и нарастващо разпространение на протезни стави, които могат да се свържат с по-нелепи инфекции.

Полиартрит и треска

Презентациите с полиартрит са по-склонни да бъдат свързани с основно автоимунно заболяване. Като цяло тази група заболявания са по-рядко свързани с треска. Всъщност острият полиартрит, проявяващ се с треска, е по-вероятно да се дължи на вирусна инфекция, като тази, наблюдавана при парвовирус или арбовирус (напр. Чикунгуня), където температурата е типична. 12

Ревматоиден артрит

Треската не е често срещана при RA. Докато повечето съвременни публикации относно РА изобщо не споменават за треска, ревматолозите са запознати с редкия пациент с РА с агресивно заболяване, характеризиращо се с флориден полиартикуларен синовит, придружен от загуба на тегло и треска. Този модел на заболяване, където възпалителното бреме е значително, засяга по-малко от 5% от пациентите. 13 Когато се срещат, такива прояви обикновено предизвикват обширни разследвания за алтернативни диагнози, особено злокачествено заболяване.

Серонегативни възпалителни заболявания

Като цяло серонегативните възпалителни артритиди, включително псориатичен артрит и аксиален спондилоартрит (включително анкилозиращ спондилоартрит), представляват състояния с отчетливи цитокинови сигнатури, движещи възпалителния процес. Интересно е, че тези заболявания не реагират на блокада на известни пирогени, като IL-1 и IL-6. В съответствие с това системните симптоми обикновено се ограничават до умора и неразположение, като треска и загуба на тегло не се съобщават в публикуваната литература. 15,16

Реактивен артрит

Реактивният артрит (по-рано синдром на Reiter), клиничната триада на артрит, уретрит и конюнктивит, е отклонен имунологичен отговор на скорошна инфекция. Двете най-чести подбуждащи инфекции са негонококов уретрит и гастроентерит. Връзката с треската не е добре описана. Има много публикувани случаи на реактивен артрит и малцина коментират треска. Една голяма поредица, която систематично оценява треската, съобщава, че нито един от техните 53 пациенти не е имал висока температура като част от заболяването си. 17 Въпреки липсата на литературна основа, треската може да усложни реактивния артрит, но обикновено в много ранната фаза на заболяването, когато стомашно-чревните симптоми все още са налице. Следователно си струва внимателно да се търси активна инфекция, ако се открие треска при пациент с реактивен артрит.

Системни възпалителни заболявания и треска

Болест на Стил при възрастни

AOSD е архетипното фебрилно автоимунно заболяване. Отличителният белег на AOSD е треска, която обикновено е дневна по природа, като се покачва до пик, често над 40 ° C в ранните вечери, придружен от характерен сьомгово-розов обрив, като треската и обривът отшумяват напълно в рамките на часове. 18 Често се казва, че отличителна черта на треската при AOSD е циркадният характер на треската, възникващ по едно и също време всеки ден и напълно разрешаващ се между епизодите, за разлика от хроничния сепсис, при който температурата често ще варира неравномерно и може да не се върне към базова линия между шипове. На практика треската често води до широко разследване и лечение на инфекция, преди да се достигне диагноза AOSD. 19 Полезните ефекти от блокирането на IL-6 с тоцилизумаб предполагат, че този пироген може да подкрепи треска при този синдром.

Системен лупус еритематозус

Системен васкулит

Обикновено васкулитидите от средни до големи съдове са свързани с треска. Общо 60% от пациентите с полиартериит нодоза и еозинофилна грануломатоза с полиангиит (по-рано синдром на Churg-Strauss) имат треска. 24,25 Треска се разпознава, но по-рядко при пациенти с грануломатоза с полиангиит ((GPA), бивша грануломатоза на Вегенер), като само една четвърт от пациентите имат треска, документирана при представянето. 26 Това по-ниско разпространение на треска при GPA отразява пациентите с ограничен характер на заболяване, ограничено до орбитите и горните дихателни пътища. Например, от подробен преглед на 13 пациенти с ограничено очно заболяване, само 5 са ​​имали доказателства за системно участие и никой не е документирал треска. 27

Гигантски клетъчен артериит, най-често срещаният васкулит на големи съдове, се проявява с треска при една трета от пациентите. 28,29 Артериитът на Такаясу също е важна причина за повишена температура, въпреки че треските се отбелязват предимно в началото на хода на заболяването. 30 В кохортата на Takayasu в Мексико, температурата се наблюдава при 20% от пациентите като цяло, но треска е налице при всички пациенти с „без пулс“. 31 Артериитът на Такаясу трябва да се счита за важен диференциал при пациенти с повтаряща се температура и необясними повишения на възпалителните маркери.

Наркотици и треска

Наркотиците са установена причина за треска и в ерата на нарастващите нива на полифармация, лекарствената треска е феномен, който ще остане преобладаващ и през следващите години. Списъкът с причиняващите лекарства е дълъг и е извън обхвата на този преглед. Познатите на ревматолога обаче включват алопуринол и сулфалазазин, отговорни за над 5% от случаите на лекарствен обрив с еозинофилия и системни симптоми (DRESS). 33,34 Терапията с антитуморен фактор на некроза (TNF), основен метод за лечение на RA, е свързана с лупус-подобен синдром, проявяващ се като маларен обрив и влошаваща се артралгия, без сериозно висцерално участие. 35 Интересното е, че в оригиналния доклад треската беше важна черта. 36

Докато някои лекарства могат да причинят треска, по-сериозно безпокойство за ревматолога е фактът, че лекарствата също могат да маскират треска и да скрият улики за инфекция, които могат да усложнят имунната супресия. Аспиринът е едно от първите използвани антиревматични лекарства, като се признава, че той има способността да намалява както възпалението на ставите, така и температурата. 37 НСПВС, които се използват широко като симптоматично лечение на мускулно-скелетната болка, също са ефективни антипиретици, повишавайки потенциала на тези лекарства да маскират фебрилния компонент на свързаните с треска синдроми. Проучванията, изследващи въздействието на стероидите върху освобождаването на пироген, датират от 70-те години на миналия век. 38 Стероидите могат да маскират не само треска, но и много други аспекти на системната инфекция, като „тихият корем“ представлява класическа пропусната диагноза при остри грижи.

Съвсем наскоро въвеждането на биологичния агент тоцилизумаб даде друг пример за възможността лекарството да потиска възпалителния отговор. Tocilizumab е моноклонално антитяло, което блокира пътя на IL-6, който трябва да предвидимо притъпи пирогенен отговор. Вследствие на това има все по-голям брой случаи на случаи, наблюдаващи поразително отсъствие на обичайните признаци на инфекция (треска и повишен CRP) при пациенти, получаващи тоцилизумаб за RA. 40–42

Заключителни бележки

Разпространението на треската при различни възпалителни заболявания вероятно ще бъде продиктувано от производството на специфични пирогени (напр. IL-1, IL-6 и имунни комплекси). Изглежда, че различните модели на реакция към целенасочени биологични терапии при различни заболявания подкрепят това. Остава принципното правило, че треската трябва да подтиква систематично и стабилно разследване, за да се изключи инфекцията, тъй като армаментариумът на ревматолога се състои от много лекарства, които могат да потиснат имунитета, и прилагането им в контекста на активна инфекция може да бъде катастрофално.