Камран Ростами

1 Катедра по гастроентерология, Университетска болница Милтън Кейнс, Милтън Кейнс MK6 5LD, Великобритания; [email protected]

Джъстин Болд

2 Съюзнически здравни и социални науки, Институт за здраве и общество Университет в Уорчестър, Уорчестър WR2 6AJ, Великобритания

Алисън Пар

3 Хранителен терапевт на свободна практика, Манчестър M33 5PD, Великобритания; moc.liamtoh@rrap_nosila

Мат У. Джонсън

4 Катедра по гастроентерология, Университетска болница Лутън и Дънстабъл, Лутън LU4 0DZ, Великобритания; [email protected]

Резюме

Безглутеновата диета (GFD) е най-безопасният начин на лечение при пациенти с целиакия (CD) и други свързани с глутен нарушения. Замърсяването и спазването на диетата са важни фактори зад персистиращите симптоми при пациенти с нарушения, свързани с глутен, по-специално CD. Колко глутен може да се толерира, колко безопасни са настоящите продукти без глутен (GF), какви са ползите и страничните ефекти на GFD? Обсъдени са скорошни проучвания, публикувани в Nutrients относно качеството, наличността, безопасността на продуктите без глутен, както и предизвикателствата, свързани с GFD.

1. Редакционна

Безглутеновите диети са на първо място в началото на 90-те години и универсално променят нашата хранителна култура. Не само има интерес към цьолиакия (CD) [1], но има и възраждане на интереса към другите заболявания, свързани с глутена [2,3]. Настоящите данни сочат, че глутенът и други пшенични протеини играят важна роля за предизвикване на симптоми при някои хора без CD [4]. Наблюдава се бързо увеличаване на диетичния интерес към използването му като начин на лечение при лечението както на синдрома на раздразнените черва (IBS), така и на функционалните разстройства на червата. Тази стратегия се е развила в резултат на подобрения в нашето разбиране за това как тези зърна индуцират патогенност [5,6]. Зърната, които съдържат глутен, изглежда имат потенциал за антигенност, свързан не само със самия глутен [7], но и с другите им протеини и добавки. Junker и сътр. предполагат, че инхибиторите на а-амилаза/трипсин (ATI) в пшеницата представляват силни активатори на вродения имунен отговор в моноцити, макрофаги и дендритни клетки [8]. Следователно голяма част от световното население понастоящем избягва съдържащите глутен зърна по различни причини; включително чувствителност, непоносимост и алергични реакции (Фигура 1).

глутен

Свързано с глутена разстройство, tTG: Тъканни трансглутаминазни антитела, AGA: Антиглиадинови антитела, EMA: Ендомизиални антитела, NCGS: Нецелиакална глутенова чувствителност, ATI: Инхибитори на амилаза/трипсин.

Приемът на глутен, по-специално проламин, е добре известен задействащ антиген, който инициира адаптивни Т-клетки (медиирани от Th1) имунен отговор при индивиди, носещи HLA-DQ2 или HLA-DQ8 срещу тънките черва. Това от своя страна води до архитектурно изкривяване в CD. Увреждането на епителните клетки е първото събитие, което се случва в тънките черва, което води до повишена чревна пропускливост на антигена и малабсорбция (дори при липса на тежко възпаление). Някои проучвания предполагат, че глутенът може да повлияе развитието на диабета, като влияе върху пропорционалните промени в популациите на имунните клетки или чрез модифициране на модела на цитокини/хемокини към възпалителен профил. Глутеновото чревно възпаление всъщност може да играе основна роля в патогенезата на диабет тип 1, чрез инфилтриращи островчета Т клетки, експресиращи свързани с червата хоминг рецептори [9]. Ето защо нелекуваният CD увеличава риска от други автоимунни заболявания и дългосрочни усложнения.

Понастоящем глутенът не може да бъде скрит в храните, тъй като етикетирането на алергени е въведено в Европейския съюз (ЕС) през 2005 г. Сега всички съставки на пшеница, ръж, ечемик и овес трябва да бъдат изброени в списъка на съставките. Количеството глутен, способно да инициира антигенна реакция, се оценява на> 20 mg/kg (или части на милион = ppm) глутен, а замърсяването под 20 ppm се счита за безопасно при широк спектър храни при ежедневна консумация.

Законодателството на ЕС без глутен, публикувано през 2009 г. и регламентирано през 2012 г., определя две нива - без глутен (≤20 ppm/mg/kg) и ниско съдържание на глутен (21–100 ppm/mg/kg), но на практика само глутенът прилага се безплатен стандарт. Ако продуктите нямат никакви глутеносъдържащи съставки, тогава не е необходим свързан праг.

2. Как се сравняват продуктите без глутен с нормалната диета?

Целиакия беше трудна диагноза, с която се живееше преди 20 години. Това до голяма степен се дължи на ограничената гама безглутенови продукти, достъпни за пациенти с целиакия, както и като цяло лошото качество на тези продукти.

През последните години бизнесът с безглутенови храни се превърна в основна индустрия и спечели огромна популярност както при целиакия, така и при нецелиаките, тъй като имаше подобрения както в гамата от налични храни, така и в общата им вкусовост. Въпреки някои опасения относно потенциалните странични ефекти на GFD, настоящите доказателства сочат, че няма нужда да се безпокоите, стига да се окаже полезно за контролиране на симптомите и подобряване на качеството на живот. Някои хора смятат, че GFD е много балансирана и здравословна диета, особено ако се консумират пълнозърнести храни без глутен, докато други го намират за полезен за контрол на теглото поради ограничителния му характер.

GFD не се препоръчва за общата популация и няма доказателства, че е от полза при несимптомни индивиди без целиакия. Вместо това има известни опасения, свързани с неговата хранителна стойност. Последните проучвания показват, че GFDs могат да бъдат рисков фактор за метаболитен синдром [10]. Те заявяват, че хранителният състав на преработените безглутенови хранителни продукти може да включва високи нива на липиди, захари и сол [11]. Сатурни и др. съобщават, че безглутеновата диета може да не гарантира адекватен хранителен прием и че 20–38% от пациентите с целиакия изпитват хранителни дефицити, които включват протеини, диетични фибри, минерали и витамини [12]. Не е ясно дали синдромът на персистираща малабсорбция представлява част от тези недостатъци. Например, вторичната непоносимост към лактоза може да е един от факторите, допринасящи за дефицита на витамин D в CD [13].

Противно на това, безглутеновите заместващи храни не са непременно с по-високо съдържание на захар или по-ниско съдържание на фибри, според Celiac UK. Направени са подобрения в качеството на продуктите без глутен, като например разработването на по-широка гама от пресни продукти без глутен, както и продукти с по-високо съдържание на мазнини, увеличавайки вкуса. Все още обаче има място за подобряване на хранителната стойност и качествата на съставките на продуктите без глутен.

Трябва да се помни, че всеки начин на лечение, включително диета, може да има нежелани ефекти. Освен това тази информация, когато е налична, трябва да бъде подчертана пред потенциалните кандидати [14]. Ако сравним страничните ефекти на продуктите с GF с лекарствата, лицензирани за лечение на синдром на раздразнените черва (IBS) и техните огромни разходи, лечението с GFD е много по-малко токсично и пациентите са в състояние да приспособят личните си диетични предпочитания с малко насоки [15 ]. Образованието е ключов фактор за постигане на много по-здравословен хранителен баланс. Диетичната консултация или каквато и да е консултация, при която се обсъждат храната и диетата, не трябва да се фокусира изцяло върху елиминирането на глутена, но също така да предоставя насоки за здравословен избор въз основа на индивидуалните нужди.

Здравните специалисти също трябва да имат предвид, че високото съдържание на захар и мазнини се срещат не само в някои продукти с GF, но са често срещани и в много други храни, което показва, че населението, което не е на GFD, също е изложено на широк спектър от висококалорични продукти и рискове за метаболитен синдром. В крайна сметка, генетиката и факторите на начина на живот, независимо от приема на глутен, имат най-съществено влияние за предотвратяване или придобиване на болестно затлъстяване. Здравните специалисти най-вероятно са наясно, че разпространението на затлъстяването се увеличава за съжаление както при целиакия, така и при нецелиакия [16,17]. За пореден път това подчертава как образованието и насърчаването на по-здравословен начин на живот е приоритет на общественото здраве както за населението, така и за чувствителните към глутена индивиди.

3. Разходи и наличност

Понастоящем безглутеновата е основна хранителна индустрия поради своята популярност не само сред пациенти с CD, но и сред хора с други състояния, свързани с глутена (Фигура 1). Цената на живот за пациенти след GFD е много по-висока и е доста предизвикателство за хората с по-ниски доходи да купуват продуктите без държавна подкрепа.

Продуктите, достъпни за някои в Обединеното кралство по лекарско предписание, може също да не са лесно достъпни за закупуване на пазара и трябва да се отбележи, че сега има тенденция предписанието за GF да бъде оттеглено, което показва, че някои пациенти са засегнати поради липса на достъпност. От гледна точка на пациента, наличността на продукти на GF не винаги е в съответствие с достъпността, т.е., когато сте на рафта в магазина в момента на нужда. Подкрепата на правителството с продукти с рецепта е значително насърчение и подкрепа за пациентите, а оттеглянето на рецептата за ограниченото количество разрешена, предписана храна може да доведе до намалено спазване на диетата, което води до увеличени усложнения и по-високи разходи за здравната система в дългосрочен план срок.

4. Безопасност и замърсяване

Въпреки наличието на многобройни GF продукти на текущия пазар, поддържането на GFD все още е предизвикателство за много пациенти. Следователно, диетичните нарушения на GFD са основен фактор за рефрактерни симптоми и постоянно анормална хистология. И все пак трябва да се отбележи, че напоследък има значителни подобрения в търговската наличност на различни продукти на GF, които предлагат широк спектър от възможности за избор на чувствителни към глутен хора. Успокояващо е, че скорошно проучване показва, че профилът на безопасност на тези продукти се подобрява благодарение на законодателството за осигуряване на качеството. Това скорошно проучване, публикувано в Nutrients, анализира риска от замърсяване и промените в съдържанието на глутен в впечатляващия брой продукти на GF (3141) от 1998 до 2016 г. [18,19]. Първото е едно от най-големите публикувани проучвания, представящи данни от проби от храни, събрани за период от 18 години.

Периодът от време обхваща много промени по отношение на стандарта за безглутенови продукти в допълнение към въвеждането на различни методологии за анализ на безглутенови продукти, което може да помогне да се обяснят някои от особеностите в анализа на данните и докладването през периода. Стандартът на Codex за безглутен се променя през 2008 г. и е изготвен със споразумение за метода R5 Mendez за анализ на глутен през 2005–2016 г., одобрен от Комитета по методология и анализ на Codex. Определени са осем полезни категории храни и авторите демонстрират, че храни на зърнена основа за хора с CD стават по-безопасни.

Притеснително е обаче, че в периода 2013–2016 г. е имало увеличаване на броя на пробите от бяло брашно със замърсяване с глутен със 100 mg/kg - тъй като това е основна хранителна съставка в безглутеновото печене, замърсяването при това ниво може да бъде проблематично. В проучването са използвани два различни ELISA анализа за определяне на нивото на замърсяване с глутен през периода 1998–2016 г. - един метод е използван от 1998–2001 г., а друг метод е използван от 2001–2016 г. Методът R5 ELISA Mendez се споменава като методология тип 1 за анализ на глутен в храните в Ревизирания стандарт на Codex Alimentarius (2008), но не и в законодателството на ЕС. Въпреки че и двата метода се препоръчват от Codex Alimentarius и AOAC international, отчетните периоди в проучването не отразяват тези периоди. Тъй като са използвани три периода: 1998–2002, 2003–2008 и 2009–2016, може би би било полезно да се докладва по-специално за самия период 1998–2001, като се има предвид, че този период използва различна ELISA техника.

Изследвания като споменатите по-горе показват важността на постоянното регулиране и контрол на сертифицираните храни с GF, както и значението на текущата полицейска дейност на тези храни. Интересното е, че те показват, че по-евтините храни имат по-високо замърсяване, което предполага, че по-добрият контрол струва повече. това показва, че пациентите с по-ниски доходи могат да бъдат изложени на по-висок риск от замърсяване, особено тъй като много безглутенови рецепти в Обединеното кралство сега са под заплаха.

5. Заключения

Глутенът, добавките и редица други зърнени протеини са свързани с редица стомашно-чревни и автоимунни заболявания, особено CD. Въпреки опасенията, свързани със съдържанието на някои продукти на GF, този начин на лечение все още е най-безопасната стратегия, достъпна за пациенти с целиакия и други пациенти, свързани с глутен (GRD). Притесненията, свързани с метаболитния синдром, не трябва да бъдат ограничени до GFD и трябва да включват съвременния начин на живот. Прегрешението, свързано с високо съдържание на глутен в продуктите на GF, е виновник за рефрактерни симптоми при пациенти с CD. Успокояващо е, че скорошно проучване предполага, че замърсяването с глутен е необичайно или леко; това обаче се случва и се нуждае както от текуща, така и от по-строга регулация, за да се защитят хората, които са чувствителни към глутена.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.