Jahnavi Meena

1 сътрудник, отдел по ендоскопия на Gynae, ендоскопски център Manchanda’s, Изследователски институт Pushawati Singhania, Делхи, Индия.

Рахул Манчанда

2 Ръководител, отдел по ендоскопия на Gynae, ендоскопски център на Manchanda’s, Изследователски институт Pushawati Singhania, Делхи, Индия.

Судхир Кулкарни

3 Ръководител, отдел по патология, Изследователски институт Pushawati Singhania, Делхи, Индия.

Нирмал Бхаргава

4 стипендиант, Отдел по ендоскопия на Gynae, Ендоскопски център на Manchanda’s, Изследователски институт Pushawati Singhania, Делхи, Индия.

Приянка Махавар

5 сътрудник, Отдел по ендоскопия на Гине, Ендоскопски център на Манчанда, Изследователски институт Пушавати Сингания, Делхи, Индия.

Резюме

Ендометриалните полипи са локализиран свръхрастеж на ендометриални жлези и стома през маточната кухина. Те са свързани с постменопаузално кървене, безплодие и менорагия и са засегнати от небалансирана естрогенна терапия или повишена честота на излагане на тамоксифен. Ние съобщаваме за случай на гигантски полип на ендометриума при жени в постменопауза без вагинално кървене и употреба на хормони или наркотици. 65-годишна жена след менопауза P3L2 с хипертония и захарен диабет (DM) дойде за рутинен здравен преглед. Нейният физически преглед беше нормален. Матката за тазово изследване е с многоплодна форма, средно разположена и двустранните блудници са безплатни. Пациентът е планиран за хистероскопска направлявана биопсия, тъй като нейната ехография (USG) показва дебелина на ендометриума 12,3 mm. При хистероскопия имаше хиперпластичен ендометриум с голям полип на ендометриума с размер 8,5 cm. Направена е полипектомия и същата е изпратена за хистопатологична оценка. Докладът показва кистозна хиперплазия без атипия.

За да обобщим, жените в постменопауза не винаги ще се проявяват със симптоми и USG също може доста често да пропуска диагнозата, така че е необходима правилна оценка, като се използва хистероскопия, която е златен стандарт за диагностика и лечение на полип на ендометриума.

Доклад за случая

65-годишна жена след менопауза P3L2 с хипертония и СД дойде за рутинен здравен преглед. Няма история на употреба на наркотици, особено на хормонални производни. Нейният физически и коремен преглед беше нормален. При изследване на таза матката беше с многоплодна големина, средно разположена и двустранните блудници бяха свободни. На USG дебелината на ендометриума й е била 12,3 mm. Пациентът е планиран за хистероскопска направлявана биопсия.

Хистероскопията е извършена с 2,9 мм офисен хистероскоп. Маточната кухина се разширява с нормален физиологичен разтвор с налягане от 80 mmHg. При хистероскопия в цервикалния канал са налице плътни сраствания; за същата е направена адхезиолиза [Таблица/Фиг. 1]. В маточната кухина имаше хиперпластичен ендометриум с голям полип с размер 8,5 cm, произтичащ от кръстовището на лявата странична и задната стена на матката [Таблица/Фиг. 2]. Полипектомията е направена с помощта на ножици и форцепс и получената тъкан е изпратена за хистопатологична оценка. След отстраняване на полипа, маточната кухина е в норма. Пациентът е изписан след 6 часа операция. Следоперативният интервал е незабележим и пациентът не е имал оплаквания за проследяване.

ендометриален

Хистероскопска находка, показваща разрязване на плътни сраствания на цервикалния канал с помощта на ножица.

Гигантски полип, изпъкнал от цервикалния канал.

Патологичната диагноза потвърди, че това е гигантски полип на ендометриума с размер 8,5x1,5 cm [Таблица/Фиг-3]. Микроскопски доклад показва кистозни промени без атипия [Таблица/Фиг. 4]. Той е съставен от множество ендометриални жлези, вградени в стромата. Не са отбелязани ядрена или цитологична атипия. Не се наблюдават признаци на дисплазия или неоплазия в жлезистия или метапластичния епител. Въпреки това, като се има предвид нейната възраст, наличие на хипертония, DM, затлъстяване и хистопатологична находка, тя е била посъветвана за пълна лапароскопска хистеректомия с двустранна салпингооофоректомия, въпреки че не е извършена, тъй като пациентът не е дал съгласие.

Гигантски полип с гладки стени 8,5 * 1,5 cm.

Микроскопски се виждат жлези с различни размери и неправилни форми с кистозна дилатация и епителът е подобен на пролиферативния тип. (Изображения отляво надясно)

Дискусия

Ендометриалните полипи са локализирани свръхрастежи на ендометриална тъкан, съставени от променливо количество жлези, строма и кръвоносни съдове, покрити с епител. Стромата на полипа е съставена от фибробластоподобни клетки на вретеното и големи кръвоносни съдове с дебели стени. Полипният епител може да бъде активен, псевдостратифициран и след менопаузата може да бъде неактивен и плосък. В зависимост от отговора на хормоните на яйчниците, ендометриалните полипи се разделят на три групи, а именно, зрели функциониращи полипи, незрели нефункциониращи полипи и нефункциониращи аденомиоматозни полипи [1].

Развитието на ендометриални полипи е обяснено с множество молекулни механизми като моноклонална хиперплазия на ендометриума, свръхекспресия на ендометриална ароматаза и генни мутации. Полипите имат характерни цитогенетични пренареждания, подобни на лейомиома на матката. Пренареждането в групата с висока мобилност група (HMG) на транскрипционни фактори изглежда играе роля в патогенезата [2]. Indraccolo U et al., Изследват патогенезата на ендометриалните полипи и те демонстрират причинно-следствена връзка: стареене, експресия на bcl-2, затлъстяване, тамоксифен, независимо от времето и небалансирана естрогенна терапия [3].

Ендометриалните полипи се наблюдават най-често при многородени жени през петото десетилетие. Те са честа причина за вагинално кървене при жени преди и след менопауза, засягащи 25% от тях [4,5]. Те също са свързани с безплодие. Някои може да са асимптоматични. При жени в постменопауза полипите обикновено се срещат с кървене или отделяне, което представлява 24,3%.

Най-често срещаният размер на полипа е по-малък от 2 см, а тези по-големи от 4 см се наричат ​​гигантски полипи. Гигантски полипи на ендометриума се появяват с повишена честота вследствие на небалансирани нива на естроген или експозиция на тамоксифен след рак на гърдата [1].

Разпространението на злокачествеността с ендометриални полипи е 1–3% [6]. Рисковите фактори за злокачествено заболяване в полипите са стареене, затлъстяване, артериална хипертония, постменопаузален период и тамоксифен.

Хормонални фактори могат да бъдат включени, както показват ендометриалните аномалии при пациенти, лекувани с тамоксифен. Въпреки че е антагонист на естрогена, тамоксифен има естрогенни агонистични ефекти върху ендометриума. Частичната агонистична активност на тамоксифен при жени в менопауза може да доведе до хормонална среда с ниски нива на непротивопоставен естроген, подобна на тази при жената в перименопауза. При нашия пациент полипът е асимптоматичен и се развива спонтанно, тъй като пациентът не е бил на тамоксифен или други лекарства, включително хормонозаместително лечение.

Неинвазивните техники като трансвагинален USD, със или без използването на 3D USD и контрастни техники, остават първа линия за диагностика. Трансвагиналната ехография е рутинен, неинвазивен компонент на изследването. При сонографското изследване в нашия случай е забелязан ендометриум с дебелина 12,3 mm, който е подозрителен и се нуждае от оценка, особено при асимптоматична жена в постменопауза.

На всички резецирани полипи трябва да се направи хистопатологично изследване, за да се изключат полипи на ендометриума (0,5% –3%) със злокачествени огнища [1]. Lasmar BP et al. Съобщават, че полипите на ендометриума, по-големи от 15 mm, са свързани с хиперплазия [5], а Wang J et al., Установяват, че полипите с размери над 10 mm са свързани със злокачествено заболяване [7]. За лечение и хистологична диагностика на ендометриални полипи, хистероскопската резекция е най-ефективният метод, докато сляпата биопсия и кюретаж имат ниска диагностична точност и не трябва да се извършват. [Таблица/Фиг. 5] показва различни гигантски полипи, съобщени в литературата [8–14].

[Таблица/Фиг. 5]:

Таблица, показваща различни гигантски полипи [8–14].

Автор Размер (см) Произход Лечение с тамоксифен Цервикална издатина
Номикос и др., [8].8Матка+-
Moon и др., [9]7Матка+-
Cil et al., [10]8Матка-+
Unal et al., [11]10Матка-+
Arıdogan et al., [12]14.Маточна шийка-+
Branger et al., [13]15Маточна шийка-+
Amesse et al., [14]5Маточна шийка-+
Настоящ случай8.5Матка--

Заключение

В обобщение, произходът и патогенезата на ендометриалните полипи не са напълно оценени и разбрани. Гигантските полипи на ендометриума са редки образувания и те са свързани с тамоксифен и небалансирани нива на естроген. За диагностично и терапевтично управление хистероскопията е златен стандарт, докато сляпото разширяване и кюретаж не са за предпочитане. Премахването за хистологична оценка е подходящо при жени в менопауза.