Али I Гунал

1 Катедра по нефрология, болница за образование и изследвания в Кайсери, Кайсери, Турция

определите

Резюме

Задържането на натрий и течности при пациенти на диализа е свързано с хипертония и съдови промени, които в крайна сметка могат да доведат до сериозни сърдечно-съдови усложнения. Постигането и поддържането на сухо тегло изглежда ефективна, но забравена стратегия за контрол и поддържане на нормално кръвно налягане сред пациентите с хипертония на диализа. Важен въпрос е как да се определи „сухо тегло“. Нормотензията без използване на антихипертензивни лекарства заедно с кардио-торакален индекс под 48% е най-важният критерий, показващ, че сухото тегло е постигнато.

Въпреки че положителният натриев баланс е основен фактор за повишената смъртност и заболеваемост при пациенти на хемодиализа предимно чрез повишено кръвно налягане, допълнителни фактори като хипертрофия в гладкомускулните клетки на миокарда и съдовете, микро-възпаление и повишен оксидативен стрес също имат роля. Тъй като положителният натриев баланс и произтичащата от това хиперволемия представляват двете основни причини за хипертония и повишена сърдечно-съдова смъртност при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, количеството течност, което трябва да се отстрани от тялото на пациента при диализа, е от първостепенно значение. При функционален бъбрек отстраняването на излишния натрий и течности чрез натриуреза под налягане възстановява „нормалната ECV“, чието постигане зависи изцяло от експертизата и уменията на лекуващия лекар при пациенти на хемодиализа. Понятието „сухо тегло“ е въведено след лечение на злокачествена хипертония при първия пациент на диализа и може да бъде определено като тегло след диализа, при което кръвното налягане остава нормално през интердиализния период, без да се използват антихипертензивни средства, въпреки увеличаването на теглото.

Основният проблем е как да се определи сухото тегло. В повечето ситуации сухото тегло се определя клинично. Въпреки това, сухото тегло, записано в досието на пациента, не е постоянна стойност и може да варира между сесиите на хемодиализа, което изисква преразглеждане във всяка сесия. Например, погрешното тълкуване на анаболното наддаване на тегло може да доведе до хиповолемия, ако на пациента е позволено да завърши диализата със същото тегло, или обратно, погрешното тълкуване на загуба на тегло поради повишен катаболизъм може да доведе до хиперволемия, ако се поддържа същото тегло.

Историята на пациента може да предостави полезна информация за състоянието на силата на звука. Неспазването на ограничението на солта в съчетание със симптоми като главоболие, хипертония, диспнея и ортопнея предполага хиперволемия. За разлика от това, спазмите, умората и ортостатичната хипотония предполагат хиповолемия. Такива симптоми обаче имат ниска чувствителност и висока вариабилност между пациентите. Пациентът с хиперволемия може да има симптомите на хиповолемия в края на диализата поради високата скорост на ултрафилтрация (UF).

Като се има предвид факта, че хиперволемията е причина за хипертония в> 90% от случаите, подложени на хемодиализа, предполагам, че хипертонията може да представлява най-добрият маркер за сухо тегло. Основният проблем тук обаче е свързан с нивото на кръвното налягане. Въпреки предложението за по-високи нива, първоначалното кръвно налягане от 160–180 mm Hg е свързано със значително по-високи нива на смъртност. Пациентите обаче не са получили ефективна терапия за понижаване на кръвното налягане и в нито едно от тези проучвания не е предоставена информация за сърдечния статус на пациентите. 1,2 Връзката между ниското кръвно налягане и смъртността най-вероятно се дължи на развитието на сърдечна недостатъчност. Също така вярвам, че предложените стойности са високи, тъй като тези пациенти имат множество рискови фактори за развитие на атеросклероза, които са по-опасни при наличие на хипертония. В проучване на Ozkahya et al., 3 най-добрата преживяемост е наблюдавана между 101 и 110 mm Hg на систолично кръвно налягане при пациенти под строг контрол на обема без антихипертензивни средства.

Измерванията на теглото във всяка сесия трябва да се извършват при сходни условия по отношение на облеклото и хранителния статус, като се използват редовно калибрирани везни. Увеличаването на теглото отразява промяната в ECV. При пациент с добро спазване на строго ограничение на солта, интердиалитичното наддаване на тегло не надвишава 2 kg (3% от сухото тегло).

Въпреки че мониторингът на централното венозно налягане с помощта на катетеризация предоставя пряка информация за ECV, това не е осъществимо при много пациенти и изследването на външната югуларна вена може да даде улики относно състоянието на обема.

Въпреки че отокът предоставя надеждна информация за хиперволемия, липсата му не изключва наличието на хиперволемия. За проява на оток са необходими поне 3-5 кг излишък от ECV.

Друг добър източник на информация за състоянието на обема може да дойде от кардиоторакалния индекс (CTI) на рентгеновите лъчи на гръдния кош и CTI под 50% се предлага като прекъсване (над 50% се предлага като критерий за хиперволемия). В проучването на Ozkahya et al., 3 пациенти с CTI от .40,48 са имали 3,84 пъти увеличение на смъртността в сравнение с тези с CTI от ⩽0,48. Също така се съобщава, че пациентите с по-нисък CTI имат по-добра преживяемост въпреки подобни стойности на кръвното налягане. По този начин, нормалното кръвно налягане във връзка с CTI под 0,48 може да бъде предложено като най-добрия маркер за сухо тегло. При пациенти с високо кръвно налягане въпреки CTI под 0,48 може да започне терапия с АСЕ. Ако кръвното налягане се нормализира, лечението може да продължи, докато ако хипертонията продължава, нормалното кръвно налягане може да се постигне чрез продължаване на UF. И обратно, при пациенти с CTI над 0,48, но нормално кръвно налягане, ехокардиографията може да открие сърдечна дилатация, перикарден излив или сърдечна хипертрофия.

Когато нормотонията без използване на антихипертензивни лекарства заедно с CTI под 48% се използва като маркер за сухо тегло, хипертрофия на лявата камера и сърдечна дилатация могат да бъдат регресирани както при перитонеални, така и при пациенти на хемодиализа. 4

Клинично заблуждаващите заключения относно съотношението обем-кръвно налягане могат да усложнят определянето на сухото тегло.

При някои пациенти постигането на оптимални нива на кръвното налягане може да се забави до няколко месеца въпреки постигането на еуволемия (феномен на изоставане). Това се обяснява въз основа на забавяне в нормализирането на периферното съдово съпротивление, което се е увеличило по време на хиперволемичното състояние. Такива обекти изискват непрекъснат строг контрол на силата на звука. 5

Парадоксалната хипертония, определена като повишаване на кръвното налягане по време на UF, е друго явление, което може да отвлече вниманието ни от връзката обем-кръвно налягане. Обикновено повишеното кръвно налягане се обяснява въз основа на хиповолемия, активираща ренин-ангиотензин-алдостеронова система по време на UF. В нашето проучване 6 обаче ние предложихме законите на Франк-Старлинг като обяснителен механизъм за това състояние. Нашите пациенти са имали ниска фракция на изтласкване като отражение на сериозно влошаване на сърдечните функции, вероятно резултат от хронична, дългогодишна хиперволемия и са били в дясната страна на кривата надолу. След известна степен на UF, предварителното натоварване беше умерено намалено, фракцията на изтласкване беше увеличена и пациентите бяха в плоската област на кривата и кръвното налягане достигна връх. Впоследствие, с продължаваща UF евволемия, пациентите се намираха в лявата възходяща страна на кривата и станаха нормални.

При пациенти, страдащи от продължителна хиперволемия, фракцията на изтласкване спада прогресивно и UF става невъзможна, дори при липса на първична сърдечна патология. Впоследствие, поради непрекъснатата нужда от приложение на течности, може да се развие тежка дилатация на сърцето, анасарка, оток, асцит и хипотония, което да доведе до погрешно диагностициране на „уремична кардиомиопатия“ и ненужно използване на сърдечни лекарства. При група от подобни пациенти, след 18 l UF на средна продължителност от 27 дни, EF се увеличава от 46 на 61% и всички признаци и симптоми на сърдечна дисфункция се подобряват. 7

Хипотонията и мускулните крампи, получени по време на UF, не са надеждни признаци, че е постигнато сухо тегло. Те често се дължат на скорост на UF, надвишаваща скоростта на зареждане. Също така изчезването на отока не е доказателство за постигане на сухо тегло.

По време на диализната сесия нормотонията без използване на антихипертензивни лекарства и CTI под 48% са най-важните критерии, показващи постигането на сухо тегло. За съжаление този метод не се възприема от много центрове и се предпочитат алтернативни методи, които уж са по-обективни. Тези методи обаче далеч не са напълно надеждни и обикновено са скъпи, непрактични, отнемат много време, трудно се повтарят и изискват специално оборудване, ограничавайки използването им до разследващи цели или специални центрове. Примерите включват натриуретични пептиди, диаметър на долната куха вена, непрекъснато наблюдение на обема на кръвта и анализ на биоимпеданса.