Робърт Ф. Кушнер, д-р
Дебора Огнар, MS

РЕЗЮМЕ: За да осигурите ефективно диетично консултиране, предлагайте практически стратегии, които се съчетават с начина на живот на пациентите. Наблегнете на това какво да добавите към или включете в диетата, а не какво да избягвате или намалите, и се стремете към напредък и малки промени, а не към цялостно преобразяване. Препоръчайте на пациентите да "оцветят" диетата си (т.е. да включват по-цветни плодове и зеленчуци). Тези, които трябва да отслабнат, трябва да водят дневник на храната за всичко, което ядат и пият, и да използват "метода на плочата", за да контролират размера на порциите.

относно

„Трябва ли да си гледам солта, ако нямам високо кръвно?“ „Какво мога да направя, за да намаля холестерола си, без да използвам лекарства?“ "Чувал съм, че някои въглехидрати не са добри и че трябва да обърна специално внимание на нещо, наречено гликемичен индекс. Важно ли е това за мен?"

Имате ли отговори на тези въпроси? И също толкова важно - можете ли да ги комуникирате по начин, който мотивира пациентите да прилагат информацията? Трябва да можете да отговорите да и по двете точки, ако искате да помогнете на пациентите си да предотвратяват и управляват хронични заболявания.

Колективно сърдечно-съдовите заболявания (включително инсулт), ракът и диабетът представляват около две трети от всички смъртни случаи в Съединените щати. Нездравословната диета е един от основните рискови фактори за тези заболявания.

В тази поредица от две части ние предоставяме практически предложения за консултиране на пациенти с различни нужди и състояния, вариращи от просто желание да се хранят по-здравословно („превантивно хранене“) до изисквания за диетични интервенции за борба с хипертонията, дислипидемията, затлъстяването и диабета . Тук предлагаме съвети за мотивиране на пациентите да правят промени в диетата си и обсъждаме стратегии, които насърчават загубата на тегло. В част 2 на страница 185 акцентът е върху конкретни препоръки за пациенти с хиперлипидемия, хипертония, диабет и метаболитен синдром.

СТРАТЕГИИ ЗА НАСЪРЧАВАНЕ НА ПРОМЕНИТЕ В ЖИВОТА

Простото предоставяне на информация за хранителните вещества не е достатъчно - те трябва да знаят как да включат вашите предложения в живота си. Комуникацията, която постига тази цел, се нарича „комуникация, насочена към пациента“, „комуникация, ориентирана към взаимоотношенията“, и „споделено вземане на решения“. И трите термина предполагат, че лекарят и пациентът трябва да работят като партньори, като разработват стратегии, които дават на пациента най-добрия шанс да контролира собствения си медицински проблем.

Мотивационно интервю. Това е една от най-полезните техники за улесняване на поведенческите промени. 1 При мотивационното интервюиране основният фокус е върху подпомагането на пациентите да изследват и разрешат своята амбивалентност относно промяната на конкретно поведение. Помислете например за препоръката към пациента да включи повече плодове и зеленчуци в диетата си. Това звучи достатъчно просто. Въпреки това, постигането на дългосрочни промени в поведението в тази област първо ще изисква определяне защо пациентът е ял малко плодове и зеленчуци в миналото и след това разработването на стратегии, които ще го насърчат да яде повече.

Пациентът просто не осъзнава значението на яденето на плодове и зеленчуци или (по-вероятно) живее ли сам и смята, че продукцията ще се развали, преди да може да яде всичко, което купува? Не пазарува ли достатъчно често, за да закупи пресни продукти? Никога ли не е развивал вкус към тези храни или никой друг от домакинството му не яде плодове и зеленчуци? Имайте предвид, че причините, които пациентът посочва, не трябва да се разглеждат като оправдания, а като обяснения.

Знанието защо пациентът прави или не прави нещо води директно до целенасочени, индивидуално пригодени стратегии за промяна на поведението. В зависимост от причините, които пациентът дава, решенията могат да включват закупуване на консервирани или замразени продукти, извършване на повече пътувания до хранителния магазин, избор на плодове като закуска, добавяне на странична салата към ястията или въвеждане на нов зеленчук в диетата всяка седмица. Активни препоръки като тези се отнасят до "как", "какво" и "кога" на поведенческите промени и трябва да добавят само няколко минути към посещението в офиса.

Принципи на ефективни диетични съвети. Препоръките относно диетата на пациента ще се окажат по-полезни, ако имате предвид следните точки:

  • Бъдете позитивни: подчертавайте какво да добавите към или да включите в диетата, а не какво да отнемете, намалите или избягвате.
  • Стремете се към напредък и малки промени, а не към съвършенство и цялостно преобразяване.
  • Насърчавайте пациента да привлече подкрепата и насърчението на семейството, приятелите и колегите; промяната е трудно да се поддържа сама.
  • Уверете се, че вашите препоръки са практични, постижими и съответстват на начина на живот на пациента.
  • Документирайте всички предложения в медицинската карта и проследете при следващото посещение в офиса.

Тези принципи се прилагат независимо дали предоставяте превантивни диетични консултации или конкретни съвети относно диетата за пациенти със затлъстяване, хиперлипидемия, хипертония или диабет. За допълнително обучение и насоки относно храненето, независимо от опасенията за здравето, помислете за насочване на пациентите към регистриран диетолог.

ПРЕВЕНТИВНО ХРАНЕНЕ

Според

Доклад на хирурга за храненето и здравето,

„за двама от трима възрастни американци, които не пушат и не пият прекомерно, изглежда, че един личен избор влияе върху дългосрочните здравни перспективи повече от всеки друг: какво ядем.“

Въпреки че много пациенти получават информация от приятели, колеги, семейство и медии за това какво представлява здравословното хранене, повечето все още искат съвет от своя лекар.

Какви препоръки трябва да давате на пациентите, които се интересуват от превантивно хранене? Неотдавна актуализираните Диетични насоки за американците 3 и новата система за насочване на храната на Пирамида са добро начало (Таблица). Тези насоки може да изглеждат недостижими и поразителни в началото. Стремете се да индивидуализирате препоръките и да ги преведете в действителни стъпки, като се фокусирате върху конкретните нужди на пациента, рисковите фактори, начина на живот и хранителните навици.

Таблица - Основни препоръки от Диетични насоки за американци 2005 г.

Една полезна препоръка е да "оцветите" диетата. Казването на пациентите да оцветят чинията си ги насърчава да ядат повече оранжеви, жълти, зелени, лилави, сини и червени плодове и зеленчуци. Увеличаването на цвета добавя мощни растителни антиоксиданти и фитохимикали, които могат да помогнат за поддържане и подобряване на здравето. Оцветяването на чинията ще подобри хранителната стойност на храненията за повечето пациенти. Също така, тази препоръка е в съответствие с основния принцип, че за повечето хора е много по-лесно да добавят храни, отколкото да ги отнемат.

Други практически предложения включват:

  • Изборът на 100% пълнозърнести хлябове с високо съдържание на фибри (поне 3 г фибри на филия) вместо бял хляб.
  • Опит с нови зърнени храни, като киноа или тритикале.
  • Добавяне на плодове и зеленчуци.
  • Ядене на риба няколко пъти седмично.
  • Включване на нискомаслени млечни храни като закуски.

УПРАВЛЕНИЕ НА ТЕГЛОТО

В Съединените щати 31% от възрастното население е със затлъстяване, а други 34% са с наднормено тегло. По този начин по-голямата част от вашите пациенти вероятно имат наднормено тегло. Повечето пациенти с наднормено тегло знаят, че трябва да намалят приема на калории и да увеличат физическата си активност; това не са нови понятия. Не е достатъчно да инструктирате такива пациенти да намаляват порциите или да наблюдават калориите си - трябва да установите реалистично целево поведение за всеки пациент. На свой ред, прилагането на това поведение може да се използва за измерване на успеха на пациента при извършване на постоянни промени в начина на живот.

Един от най-полезните инструменти за насърчаване на поведенческите промени в областта на управлението на теглото е дневникът на храната. Пациентът е инструктиран да следи всичко, което яде и пие, включително видове храни и напитки, размери на порциите и времена на хранене и закуски. Воденето на дневник за храна може да е трудно за пациентите; обаче тези, които водят такива записи, са по-успешни при загуба на тегло от тези, които не го правят. Хранителните трупи повишават осведомеността; помагат на пациентите да наблюдават, планират и оценяват своите модели на хранене и хранене; и водят до конструктивно решаване на проблеми. В идеалния случай пациентите трябва да носят дневника за последващи посещения, за да ги оцените и обсъдите с тях.

Друг инструмент, който може да помогне на пациентите да контролират размера на порциите и да включат баланс в диетата си, е „методът на плочата“. Като показва на пациентите 3-секционна 9-инчова пластмасова плоча (Фигура), можете визуално да демонстрирате каква част от всяко хранене трябва да бъде посветена на зеленчуци (50%), пълнозърнести храни (25%) и протеини (червено месо, свинско месо, птици и риба) (25%). Пациентите лесно могат да видят, че зеленчуците, а не протеините и нишестето, трябва да бъдат основният фокус на храненето. Можете да препоръчате на пациентите да използват плоча за пикник като шаблон, за да реорганизират размерите си на сервиране, докато се развият нови навици.

Заместването на храна може също да помогне за контрол на калориите и порциите. Заместващите ястия са предварително опаковани замразени ястия, барове и шейкове, които съдържат между 220 и 350 калории, по-малко от 4 g наситени мазнини и 10 g или повече протеини. Разнообразие от такива продукти се предлагат в хранителните магазини и аптеките. Изследванията показват, че заместителите на хранене могат безопасно и ефективно да доведат до устойчива загуба на тегло, както и намаляване на свързаните със затлъстяването рискови фактори. 5 Препоръчайте на пациентите да заменят заместителите на храненето с 1 или 2 от храненията си всеки ден и да добавят неограничени зеленчуци и парче плод за допълнителни фибри и пълнота. Другото (ите) ястие (я) за деня трябва да е с ниско съдържание на мазнини и богато на цветни плодове и зеленчуци.

Повишаването на физическата активност може да изглежда на пациентите като обезсърчаваща задача и скъпа инвестиция. Подчертайте, че увеличаване на активността може да се постигне, като се разпредели през целия ден; не е задължително да се случи наведнъж. Един практичен начин да се вгради повече активност през деня е да се използва крачкомер като евтин стимул за увеличаване на движението. Носен всеки ден, крачкомерът не само проследява натрупаните стъпала, но и служи за напомняне да се качите по стълбите вместо асансьора, да паркирате колата по-далеч, да разхождате кучето или да се разхождате по време на обяд. Препоръчайте на пациентите да изчислят базов брой стъпки през първата седмица, когато носят крачкомера, и след това да увеличават стъпките с 10% на седмица - или седмично увеличение от 500 стъпки на ден. Крайната цел е 10 000 стъпки на ден.

Препратки:

ПРЕПРАТКИ:

1.

Britt E, Hudson SM, Blampied NM. Мотивационно интервю в здравни заведения: преглед.

Пациент Educ Couns.

2.

Министерство на здравеопазването и социалните услуги на САЩ.

Докладът на генералния хирург за храненето и здравето.

Вашингтон, окръг Колумбия: Обществена здравна служба, DHHS; 1988. Публикация 88-50210.

3.

Министерство на здравеопазването и социалните услуги на САЩ и Министерство на земеделието на САЩ.

Диетични насоки за американци 2005 г.

6-то изд. Вашингтон, окръг Колумбия: Правителствена печатница на САЩ; Януари 2005. Достъпно на: www.health.gov/dietaryguidelines/ dga2005/document /. Достъп до 15 декември 2005 г.

4.

Flegal KM, Caroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Разпространение и тенденции в затлъстяването сред възрастните в САЩ, 1999-2000.

5.

Heymsfield SB, van Mierlo CA, van der Knaap HC, et al. Управление на теглото с помощта на стратегия за заместване на храненето: анализ на мета и обединяване от шест проучвания.