Как може да се обясни честата липса на симптоми при тежък рефлуксен езофагит?

F. Mearin, J. R. Malagelada (Барселона)

Ролята на излагане на киселина на хранопровода, лигавична устойчивост
и висцерална чувствителност при развитие на езофагит и симптоми

Проявите на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) включват както широк спектър от тежест на симптомите, така и променлива степен на възпаление на хранопровода. Клиничният и изследователският опит показват, че макар ендоскопската степен и тежестта на симптомите да се увеличават пропорционално един на друг, няма строг паралелизъм. Всъщност около половината от пациентите с киселини могат да имат нормално изглеждащ хранопровод при ендоскопия [1] и, обратно, пациентите с тежък езофагит могат да бъдат асимптоматични [2, 3]. Тези несъответствия подчертават индивидуалното значение на експозицията на езофагеална киселина, лигавичната резистентност и висцералната чувствителност при развитието на езофагит и симптоматичен ГЕРБ (Таблица I).

липса

Симптомите на ГЕРБ при пациенти с тежък рефлуксен езофагит

От клинична гледна точка тежестта на симптомите е лош предиктор за наличието или степента на езофагит. Това изглежда особено вярно за сложните ГЕРБ. Когато са изследвани здрави субекти, са открити само незначителни форми на езофагит, но понякога са докладвани случаи на ерозивен езофагит [4]. В същото време е добре известно, че пациентите с хранопровод на Барет (BE) или пептични стриктури, които представляват тежки и хронични форми на ГЕРБ, може да нямат анамнеза за симптоми на рефлукс. Клиничните проучвания показват, че до 25% от пациентите с БЕ са без симптоми [5] и че само една трета от пациентите със стриктури на хранопровода имат анамнеза за ГЕРБ [6]. Освен това, когато ClH се перфузира в хранопровода, около една трета от пациентите с хранопровода на Барет са нечувствителни към киселини [7]. Двадесет и четиричасови изследвания на рНметрия също така показват, че чувствителността към киселина в хранопровода е намалена при пациенти с BE въпреки по-продължителното излагане на киселина. Следователно, въпреки че експозицията на езофагеална киселина при BE е по-висока, отколкото при пациенти с ГЕРБ с нормална ендоскопия или с ерозивен езофагит и без Барет, честотата на симптомите, както и делът на епизодите на рефлукс, причиняващи симптоми, е много по-малък [8].

Възприемане на хранопровода при тежък рефлуксен езофагит
(включително хранопровода на Барет)

Някои пространствено-времеви характеристики на рефлукса, като например удължаване в проксималния отдел на хранопровода, продължителност и киселинност, изглежда оказват влияние върху появата на симптомите главно, когато е налице езофагит [9].

Срещу хипотезата за селективна киселинна хипочувствителност са данните, получени от лабораторни проучвания, които показват, че пациентите с ВЕ, в сравнение със здрави контроли и пациенти с ГЕРБ без Барет, имат повишен праг за възприятие. Това е вярно не само по отношение на контакта с киселина, но и при раздуването на хранопровода [13]. Друго интересно откритие на това проучване е, че в повечето случаи е установена езофагеална хипоалгезия над нивото на колонна лигавица [13]. Соматичната чувствителност, поне когато се изследва чрез електрокожна стимулация, е нормална при пациенти с BE [13].

В обобщение, пациентите с тежък рефлуксен езофагит, главно тези с BE или пептични стриктури, може да нямат симптоми на ГЕРБ. Намалената чувствителност както към химическа, така и към механична стимулация изглежда е свързана с липсата на симптоми и може да стане клинично значима.