Катлийн Барнхаус

Катедра по семейна медицина, Университет на Северна Каролина,

помогнем

Адам Дж. Золотор

Катедра по семейна медицина, Университет на Северна Каролина,

Дебра Щулбърг

Катедра по фамилна медицина, Чикагски университет,

Агресивният подход - съчетан с лекарства за по-големи деца - може да помогне на затлъстелите младежи успешно да отслабнат.

ПРОМЯНА ПРОМЯНА

Скринирайте децата и юношите за затлъстяване и им предлагайте многостранни интервенции за отслабване, основани на нови доказателства (и скорошна препоръка на US Preventive Services Task Force [USPSTF]) за тяхната ефективност. Помислете за добавяне на лекарства за отслабване като допълнителна помощ за юноши. 12

СИЛА НА ПРЕПОРЪКА

A: Въз основа на систематичен преглед на 23 рандомизирани и 2 нерандомизирани контролирани проучвания.

Whitlock E, O’Connor E, Williams S, et al. Ефективност на интервенциите за управление на теглото при деца: целенасочен систематичен преглед за USPSTF. Педиатрия. 2010; 125; e396-e418.

ИЛЮСТРАТИВЕН СЛУЧАЙ

10-годишно момче идва с майка си за преглед на добре дете. Неговият ИТМ е 40 kg/m 2 - над 99-ия процентил за възрастта му и над 37 преди година. Кръвното му налягане е 120/84 mm Hg. Какво лечение, ако има такова, трябва да предложите за затлъстяването му?

Детското затлъстяване е глобална епидемия. В Съединените щати 19,6% от децата на възраст от 6 до 11 години и 18,1% от 12 до 19-годишните са с наднормено тегло, което е 3-кратно увеличение през последните 30 години. 3 Без намеса повечето юноши със затлъстяване ще станат възрастни със затлъстяване, заплашвайки да обърнат напредъка в забавянето на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, настъпил през последните няколко десетилетия. 3

Дебелите деца страдат от заболявания на възрастни

Затлъстяването е рисков фактор за различни хронични състояния, включително сърдечно-съдови заболявания, мозъчно-съдови заболявания и артрит. Тежкото затлъстяване също е свързано с по-високи нива на смъртност. 4 За съжаление тези съпътстващи заболявания не се ограничават до зряла възраст.

„Възрастни“ заболявания, като обструктивна сънна апнея, дислипидемия и диабет тип 2, все по-често се наблюдават при деца и юноши. 1 Хранителен дефицит като витамин D и дефицит на желязо често се наблюдава и при затлъстели деца. 5 Има и психологически последици от детското затлъстяване, включително социална изолация и депресия. 6

USPSTF наскоро подобри препоръката си относно скрининга за затлъстяване при деца на възраст 6 и повече години от I (недостатъчно доказателства) до B (положителна оценка, базирана на висока или умерена сигурност за ползата от интервенцията), цитирайки нови доказателства в полза на скрининга и лечението или насочване на деца, когато е подходящо. 2 Систематичният преглед, за който докладваме тук, който формира основата за надграждане на USPSTF, фокусиран върху възможностите за управление на деца, идентифицирани като наднормено тегло или затлъстяване.

РЕЗЮМЕ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО: Интензивните, всеобхватни усилия се отплащат

Този систематичен преглед 1 включва проучвания при деца на възраст от 4 до 18 години, които са с наднормено тегло (дефинирано като индекс на телесна маса [ИТМ] в 85-ия до 94-ия персентил за възраст и пол) или със затлъстяване (или ИТМ при или над 95-ия персентил за възраст и пол или ИТМ> 30 kg/m 2). Изследователите откриха 25 проучвания - 15 само на поведенчески интервенции и 10, които комбинират поведенчески и фармакологични интервенции - които отговарят на техните критерии: Проучванията се фокусират върху загуба на тегло и/или поддържане, отчитат резултати ≥ 6 месеца от изходното ниво и са проведени (или осъществими ) в първична медицинска помощ.

Поведенческите интервенции са категоризирани по интензивност на лечението (измерена чрез часове на контакт, които варират от 75) и всеобхватност (включително хранителни консултации, консултации или участие в физическа активност и консултации относно техники за поведенческо управление). Резултатите от теглото са категоризирани като краткосрочни (6-12 месеца от началото на лечението) или поддържащи (≥12 месеца след края на активното лечение).

15-те опити за поведенческа интервенция включват 1258 деца на възраст от 4 до 18 години, повечето от които са със затлъстяване. Повечето опити бяха малки и отчитаха високи нива на задържане. Всички имат благоприятни ефекти върху теглото в интервенционната група в сравнение с контролите, но не всички промени са статистически значими. По-високата интензивност и по-всеобхватните програми имат по-добри резултати.

Най-големите ефекти са били в 3 умерени до високоинтензивни, цялостни програми за управление на теглото с ≥26 часа контакт. Тези 3 проучвания показват разлика в ИТМ от 1,9 до 3,3 в интервенционните групи на 12 месеца в сравнение с контролите. (Разлика от 3,3 в ИТМ е равна на приблизително 13 lb при 8-годишно дете и 17 lb при 12-годишно дете.)

Четири проучвания за поведенческа интервенция съобщават за резултати ≥12 месеца след приключване на интервенцията (диапазон 15-48 месеца). Три от четирите съобщават за продължителен благоприятен ефект върху теглото след активния период на лечение, но ефектите са значително отслабени.

Единственият неблагоприятен ефект съобщаваното в опитите за поведенчески интервенции е степента на наранявания сред децата в тренировъчна програма, но е минимална: Съобщава се за една фрактура срещу липса на наранявания за контролите. Няма съобщения за разлики във височината, хранителните разстройства или депресията. По-малко от половината от поведенческите проучвания за намеса съобщават за неблагоприятни ефекти.

Лекарствата за отслабване имат скромни ефекти

Десет проучвания, комбиниращи фармакологични и поведенчески интервенции, включват общо 1294 юноши със затлъстяване на възраст от 12 до 19 г. Всички оценяват краткосрочните ефекти на загуба на тегло от сибутрамин (10-15 mg/ден) или орлистат (120 mg три пъти дневно). Изпитанията варират от 3 до 12 месеца. Участниците както в контролната, така и в интервенционната група получиха поведенчески консултации.

Всички опити благоприятстват лечебните групи, въпреки че не всички резултати са статистически значими. Опитите с по-голяма продължителност (12 месеца) са имали по-благоприятни резултати от тези с продължителност 6 месеца.

Най-голямото проучване със сибутрамин (n = 498) отчита средно намаление на ИТМ с 2,9 в групата на лечение, в сравнение с намаляване с 0,3 в контролната група (P 4 и NNH за фекална инконтиненция е 12. 5

НОВО?: Клиницистите, лекуващи затлъстели деца, имат повод за оптимизъм

Въпреки че проучванията, включени в този преглед, са разнородни и много от тях са малки, този систематичен преглед предоставя доказателства, че интензивните, всеобхватни поведенчески интервенции за отслабване при затлъстели деца могат да бъдат ефективни до 12 месеца след приключване на програмата. Семейните лекари трябва да обмислят насочване на затлъстели деца и юноши към такива програми - или сами да намерят начини да предоставят подкрепящи стратегии.

БЪРЗО ТРАК

Семейните лекари трябва да обмислят насочване на затлъстели деца и юноши към програми за управление на теглото - или да намерят начини да осигурят сами поддържащи стратегии.

Сибутрамин и орлистат могат да бъдат полезни в контекста на всеобхватни, интензивни поведенчески интервенции, въпреки че няма последващи данни, които да демонстрират дългосрочна безопасност и поддържане на теглото след спиране на лечението.

КЕВЕТИ: Малко се знае за дългосрочната безопасност на лекарствата

Има малко рандомизирани проучвания на фармакологични интервенции при юноши и нито едно не оценява поддържането на теглото след 12 месеца (или прекратяване на лечението), нито оценява дългосрочната безопасност на лекарството.

Сибутраминът не е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за употреба при деца или юноши. 7 Orlistat понастоящем е одобрен само за лица на възраст над 12 години. 8

През януари 2010 г. към етикета на лекарството със сибутрамин беше добавено допълнително противопоказание, в което се посочва, че то не трябва да се използва при пациенти с анамнеза за сърдечно-съдови заболявания. 9 А FDA в момента разследва рядка връзка между орлистат и увреждане на черния дроб, въпреки че не са публикувани заключения. 10 Децата и юношите са особено уязвими към дългосрочни странични ефекти, като се има предвид тяхната сравнително млада възраст по време на започване на лечението, така че настояваме за повишено внимание при употребата на тези лекарства при тази популация пациенти.

ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ: Възпроизвеждането на интензивен подход може да бъде трудно

Прилагането на високоинтензивни цялостни интервенции за затлъстели деца е изправено пред редица препятствия, включително ограничена наличност на програми, разходи и възстановяване на разходите. Повечето от интензивните интервенции в тези проучвания се провеждат в специализирани центрове, а не в кабинети за първична помощ. Копирането им може да изисква препращане - или значителни ресурси в самата общност за първична грижа. И все пак много, ако не и повечето застрахователни полици все още не покриват толкова обширни интервенции в начина на живот. (За информация относно интервенциите за отслабване за възрастни вижте „Стратегии за отслабване, които наистина работят“).

Нито едно от тези проучвания не докладва за разходи или ефективност на разходите. Въпреки значителните разходи за цялостна програма за управление на затлъстяването, успешният модел за поддържане на теглото може да бъде полезна инвестиция в дългосрочно здраве.

И накрая, резултатите от това проучване не трябва да отричат ​​значението на усилията за превенция на затлъстяването от страна на родителите, които са в най-добра позиция да обърнат епидемията от детско затлъстяване. 11.

Благодарности

Системата за наблюдение на PURLs се поддържа частично от грант номер UL1RR024999; награден от Националния център за изследователски ресурси; грантът е награда за клинична транслационна наука на Чикагския университет. Съдържанието е отговорност единствено на авторите и не представлява непременно официалните възгледи на Националния център за изследователски ресурси или на Националните здравни институти.

Информация за сътрудника

Катлийн Барнхаус, Катедра по фамилна медицина, Университет на Северна Каролина,

Адам Дж. Золотор, Катедра по фамилна медицина, Университет на Северна Каролина,

Дебра Стълбърг, Катедра по фамилна медицина, Чикагски университет,