Кетогенната диета действа ли при епилепсия или други неврологични разстройства? Въпреки че консенсусът е, че вероятно е така, доказателствата са изненадващо тънки.

кето

Във филма от 1992 г. „Лоренцово масло“ виждаме историята на Аугусто и Михаела Одоне, които се противопоставиха на медицинските мнения по онова време и потърсиха лечение на адренолевкодистрофията на сина си Лоренцо. Представата, че диетата може да повлияе на тежко неврологично разстройство, беше посрещната със скептицизъм, но любящите родители упорстваха и накрая намериха това, което търсеха.

Това е завладяваща история, но реалността е по-сложна. След няколко десетилетия изследвания все още оставаме с несигурност. Диетата предотвратява натрупването на много дълговерижни мастни киселини (VLCFA) в кръвта, но не и в мозъка. Доказателствата предполагат, че ако диетата започне при асимптоматични индивиди с Х-свързана ALD (но не и други нарушения), това може да забави прогресирането на симптомите. Въпреки това, след като симптомите започнат, това не променя прогресията на заболяването.

Все още сме на етапа, когато прегледите заключават:

В заключение, въпреки че са необходими допълнителни контролирани, големи и продължителни проучвания за потвърждаването му, маслото на Lorenzo може да бъде ефективно за предотвратяване на неврологични прояви при асимптоматични пациенти с X-ALD.

По ирония на съдбата, Лоренцо имаше значителна клинична прогресия, преди да добави към диетата си специалното масло (комбинация от 4: 1 смес от олеинова киселина и ерукова киселина). Така че, докато доказателствата показват, че маслото може да действа при асимптоматични пациенти, то също така показва, че не работи при пациенти като Лоренцо.

Кето диета при гърчове и мигрена

Друга диетична интервенция, за която се твърди, че е ефективна при неврологични разстройства, е кетогенната диета и отново историята е сложна и доказателствата са малко окончателни.

Преди съвременното медицинско лечение се използват всякакви интервенции за пациенти с епилепсия. Диетичните ограничения се връщат към 500 г. пр.н.е. Кетогенната диета специално стана популярна през 20-те години на миналия век, но след това до голяма степен беше заменена от съвременни антиепилептични лекарства. През последните 20 години обаче се наблюдава възраждане на популярността. Така че с почти век употреба, къде стоят доказателствата?

Кетогенната диета по същество е такава, която е с достатъчно ниско съдържание на въглехидрати, за да може мозъкът да изгладне глюкозата. Това задейства производството на кетони, които са алтернативен източник на гориво. Това води до множество метаболитни промени. Следователно е правдоподобно, че има истински физиологичен ефект от такава екстремна диета. Но това намалява и двата начина - има и потенциал за негативни ефекти.

Към този момент все още не сме сигурни какъв е потенциалният механизъм. Доказано е, че производството на кетони влияе върху активността на невротрансмитерите, което е правдоподобен механизъм. Той също така променя антиоксидантната активност и възпалението в мозъка. Има безброй проучвания, показващи ефекти върху различни физиологични маркери, но нищо, обвързващо конкретен механизъм с някакъв очевиден клиничен ефект.

Клиничните доказателства, след почти век употреба, са изненадващо неясни. Кокранов преглед от 2018 г. на кетогенната диета за рефрактерна епилепсия заключава:

RCTs, обсъдени в този преглед, показват обещаващи резултати за използването на KD при епилепсия. Ограниченият брой проучвания, малките размери на пробите и ограничените проучвания при възрастни обаче доведоха до ниско до много ниско общо качество на доказателствата.

Повечето рецензии все още заключават, че са необходими повече и по-добри проучвания. Защо е това? Част от проблема е, че тези изследвания са трудни за извършване. Субектите трябва да бъдат поставени на екстремна диета, нещо, което е трудно да се заслепи и като цяло не отговаря на изискванията. Проучванията също трябва да бъдат дългосрочни, поне една година, ако не и по-дълги. Това е така, защото ефектът може да отнеме известно време, може да не продължи и нежеланите реакции могат да започнат да се появяват с течение на времето.

Изследванията са подложени на висок процент на отпадане, често поради липса на полза. Това изключително отклонява резултата от проучванията. Но освен това високото отпадане се среща и в клиничната практика. Когато лекарят постави собствените си пациенти на диета, тези, които виждат очевидна полза, са по-склонни да се придържат към нея. Това е настройка за пристрастие към потвърждение, което може да обясни защо много клиницисти са по-уверени в лечението, отколкото клиничните проучвания налагат.

Трябва също да отбележа, че доказателствата подкрепят ефективността при деца с рефрактерна епилепсия, но не и при възрастни. Причината за тази разлика е неизвестна, но е правдоподобно поради различните причини за епилепсия между детството и началото на възрастните.

Страничните ефекти на кетогенната диета също са нетривиални, включително стомашно-чревни симптоми, повишен холестерол и дългосрочни сърдечно-съдови ефекти. Въпреки това, няма достатъчно дългосрочни проучвания, които наистина да знаят какви са рисковете.

Така че, ако направим анализ на риска и ползата за кетогенната диета при детска резистентна епилепсия, резултатът е сложен и измъчван от неизвестни. Самата диета е трудна за спазване и може да има значително отрицателно въздействие върху качеството на живот, със значителни странични ефекти и някои неизвестни дългосрочни рискове. Изглежда, че има полза от гледна точка на намаляване на честотата на пристъпите за някои пациенти, но все още се нуждаем от по-качествени проучвания, за да потвърдим това.

Тъй като обаче рефрактерната епилепсия е сериозен проблем, който може да има опустошителен ефект върху качеството на живот, много клиницисти смятат, че си заслужава да се направи проучване при подходящи пациенти (рискът е голям, но потенциалната полза също е голяма). Но очевидно е настъпил моментът за окончателно висококачествено клинично изпитване, което да намали несигурността относно това вековно лечение.

Ами кетогенната диета при мигрена? Всичко, което казах по-горе за правдоподобността и страничните ефекти, важи. Клиничните доказателства за ефикасност са още по-предварителни. Състои се главно от доклади за случаи и отворени серии от случаи. Няма висококачествени двойно-слепи проучвания.

Според мен рискът-полза за мигрена не си заслужава. Това означава, че не бих препоръчал тази интервенция извън одобрено клинично изпитване. Също така имам притеснения относно дългосрочните ефекти на кетогенната диета, които не са проучени адекватно. Мигрената, подобно на гърчовете, е хронично състояние. Може да се наложи да лекуваме пациенти в продължение на десетилетия. Това е основен житейски ангажимент за интервенция като кетогенната диета.

Има доказателства, че по-леките диети, като модифицираната диета на Аткин (MAD), имат подобна ефективност като кето диетата с по-малко странични ефекти и по-добро спазване. Това е добре, но еквивалентността на съмнителна интервенция не разрешава въпроса за ефикасността и може би показва липса на ефект на доза-отговор, който може да намали доверието в лечението.

Освен това има по-нови интервенции за мигрена, като скорошните антагонисти на CGRP, които показват голяма ефикасност. Не бих препоръчал диетата, докато не посетя специалист по главоболие и не проуча всички установени лечения.

Историята на диетичните интервенции за неврологични разстройства е поучителна. Първо, не можем да пренебрегваме намесите, които в началото изглеждат неправдоподобни. По същия начин поп-културният аспект на интервенцията, като кето диетата, не е аргумент в нейна полза, но не трябва да кара сериозни учени да я отхвърлят.

Още по-важното е, че противоречието около кето диетата показва колко важни са строгите клинични проучвания. Можем да обсъждаме безкрайно за потенциалните рискове и ползи от кето диетата, като пациентите, заседнали в средата, се опитват да решат дали да преобърнат живота си с екстремна диета, но такава, която може значително да подобри живота им. Залогът е доста висок за пациентите.

За съжаление подходът „просто опитайте“ не работи. Може да изглежда неинтуитивно, но капризите на случайността и систематичната измама на когнитивните пристрастия означава, че неслепите изпитания няма вероятност да дадат окончателен отговор, дори за отделен човек. Последното нещо, което искате, е пациентът да бъде убеден, че скъпа, трудна или рискована интервенция работи поради плацебо ефектите, които всъщност не им помагат. Тогава те са в капан с много скъпо плацебо.

Трябва да знаем с по-висока степен на увереност какви са рисковете и ползите от тази намеса. Това изисква висококачествени клинични изпитвания.