Доказани доказателства. Информирани решения. По-добро здраве.

диета

Изберете предпочитания от вас език за Cochrane Reviews. Ще видите преведени раздели за преглед на предпочитания от вас език. Разделите без превод ще бъдат на английски език.

Изберете предпочитания от вас език за уебсайта на библиотеката Cochrane.

Забелязахме, че езикът на браузъра ви е руски.

Можете да изберете предпочитания от вас език в горната част на която и да е страница и ще видите преведени раздели на Cochrane Review на този език. Промяна на руски.

Версията е публикувана: 21 юни 2017 г.

Резюме

Това е протокол за Cochrane Review (Intervention). Целите са следните:

Да се ​​оцени ефективността и поносимостта на диетичната интервенция с кетогенна диета (KD) за лечение на тумори на мозъка и гръбначния мозък, включително ефекта върху свързаната с мозъка тумор епилепсия.

Заден план

Описание на състоянието

Първичните ракови заболявания на централната нервна система (ЦНС) се определят като тези, които възникват в мозъка или гръбначния мозък. Въпреки че те представляват само 3% от всички ракови заболявания при възрастни, най-често срещаните подтипове се считат за най-предизвикателните от злокачествените заболявания поради техния силно агресивен растеж, ограничен отговор на конвенционалното лечение на рак и ниска степен на преживяемост. Те проявяват най-високата тежест, свързана с рака, със средно над 20 години загуба на пациент (Burnet 2005) и са третата водеща причина за свързана с рака смърт сред мъжете на възраст от 15 до 54 години и четвъртата най-често сред жените на 15 години до 34 години (Kesari 2006). Подобрените възможности за лечение на първични тумори на ЦНС са крайно необходими. Нараства интересът към изследване на потенциалното въздействие на храненето върху резултата от рака на мозъка. Следователно този Cochrane Review ще обобщи текущите данни и текущите проучвания, за да се определи ролята на хранителната интервенция, като кетогенната диета (KD), за първичен рак на мозъка и гръбначния мозък.

Растежът и агресивността на първичните тумори на ЦНС са отразени в класификацията на Световната здравна организация (СЗО) за високостепенни или нискостепенни тумори (Луис 2016). Висококачествените тумори растат бързо, често удвоявайки размера си за седмици или няколко месеца (Pennington 2006). Настоящият стандарт на грижи за висококачествени тумори включва мултидисциплинарен координиран подход, който включва хирургия, лъчева терапия и химиотерапия (Buckner 2007; Clarke 2010; Mason 2007; Stupp 2009). Нискостепенните тумори често се управляват очаквано след операция с политика „наблюдение и сканиране“ с фокус върху управлението на симптомите, тъй като честотата на техния растеж често е много бавна (2 mm до 4 mm годишно) (Gallagher 2014). Съвсем наскоро обаче лъчетерапията, последвана от химиотерапия с прокарбазин, ломустин и винкристин (известен като PCV), значително подобрява общата преживяемост (OS) в сравнение само с лъчетерапия, когато е необходимо лечение (Buckner 2016). Средната преживяемост за най-агресивния първичен мозъчен тумор, глиобластом, остава непроменена в продължение на повече от десетилетие и варира между осем и 15 месеца (Jeswani 2013), като приблизително 10% от пациентите оцеляват след повече от пет години (Stupp 2009). Средната преживяемост за нискостепенния глиом варира между приблизително седем до 14 години (Buckner 2016; Olson 2000).

Описание на интервенцията

Този Cochrane Review ще включва изследвания на диетични интервенции за лечение на първични мозъчни или гръбначномозъчни тумори.

Кетогенна диета (KD)

KD е богата на мазнини, нисковъглехидратна, адекватна протеинова диета, за която за първи път се съобщава, че е ефективно лечение за деца с неразрешима епилепсия през 20-те години (Wilder 1921). Той еволюира от наблюдението, че продължителното гладуване подобрява контрола на припадъците и че този ефект може да бъде повторен чрез промяна на приема на макроелементи, предизвиквайки метаболитно изместване от въглехидрати към мазнини като преобладаващ хранителен енергиен източник (Neal 2010).

Употреба при лечение на епилепсия

Съществуват редица разновидности на KD, използвани в днешната клинична терапия за възрастни и деца с резистентна към лекарства епилепсия и те формират основата на режимите на KD при лечение на глиома. Всички изискват диетични рецепти, за да отговорят на хранителните нужди на индивида, като изборът на режим се определя от хранителните навици, избора на пациента и практичността на приложение в индивидуализираната социална обстановка. Всички индивиди се нуждаят от медицински и биохимичен скрининг преди терапията и редовно наблюдение през цялото време (Kossoff 2009). Доказателство за ефикасността на KD за подобряване на контрола на пристъпите идва от рандомизирано контролно проучване (RCT) при деца с неразрешима епилепсия (Neal 2008), серия от случаи за възрастни (Barborka 1930) и проучване за възрастни с едно рамо (Ye 2015).

Класическият KD се основава на оригиналните принципи, описани през 20-те години (Wilder 1921). Всички ястия и закуски се планират да осигурят постоянно съотношение на про кетогенни мазнини към антикетогенни въглехидрати и протеини; мазнини (g): [въглехидрати (g) + протеини (g)]. Приемът на въглехидрати е ограничен и протеините се свеждат до минималните изисквания за растеж (деца) или адекватност (възрастни). При деца може да са необходими съотношения 3: 1 (87% от общата диетична енергия, получена от мазнини) и 4: 1 (90% от цялата енергия, получена от мазнини) за оптимален контрол на пристъпите (Cervenka 2013). При по-големи деца и възрастни съотношението 3: 1 или 2: 1 (80% от общата енергия, получена от мазнини) може да осигури адекватно осигуряване на протеин, за да отговори на минималните изисквания (Neal 2012). Повечето мазнини се дават като дълговерижни триглицериди (напр. Зехтин, други растителни масла, масло, сметана и ядки). Класическите режими на KD изискват всички храни да бъдат претеглени и изчислени, за да се осигури последователност на предписаното съотношение на макроелементите при всяко хранене и закуска.

Средноверижният триглицерид (MCT) KD е представен през 70-те години като модификация на Classic KD, осигуряващ 60% от диетичната енергия като MCT (Huttenlocher 1971). MCT KD режимите се изчисляват, за да доставят постоянна част от енергията от MCT (30% до 60%), дълговерижни триглицериди, протеини и въглехидрати. MCT се превръщат по-ефективно в кетони, отколкото дълговерижните триглицериди, позволявайки по-нисък процент от общите мазнини и увеличена доза въглехидрати и протеини.

Модифицираната диета на Аткинс (MAD), въведена за първи път през 2003 г., се основава на популярната диета за отслабване с ниско съдържание на въглехидрати. MAD осигурява по-либерален кетогенен подход, който се фокусира върху строг контрол на приема на въглехидрати (10 g до 20 g на ден) с нормални порции протеинова храна и либерално добавяне на мазнини към апетита (Kossoff 2013).

Лечението с нисък гликемичен индекс (LGIT) е разработено през 2002 г. и се основава на знанието, че остър прием на въглехидрати бързо прекратява защитния ефект на KD (Pfeifer 2005). Приемът на въглехидрати осигурява около 10% от общата енергия с източници, ограничени до храни, за които се смята, че произвеждат относително малки промени в нивата на кръвната глюкоза (гликемичен индекс под 50).

Редовното проследяване на гърчовете, свързаните с тях симптоми, тегло и кетоза (кръв или урина) позволява подходяща корекция на KD за оптимизиране на резултатите от гърчове. Тримесечно изпитване на подходящо формулиран KD обикновено е достатъчно, за да се реши дали ще бъде ефективно и полезно за дадено лице, ако продължи дългосрочно (Fitzsimmons 2015).

Разработването на по-либерални KD, като MAD и LGIT, за постигане на кетогенния терапевтичен ефект правят KD по-практичен и устойчив както за възрастни, така и за деца.

KD при първични тумори на мозъка и гръбначния мозък

Публикациите, които оценяват въздействието на KD върху резултатите от пациентите с рак на ЦНС, са ограничени до анекдотични доклади от случаи и ретроспективни серии. Въпреки че се съобщават някои обнадеждаващи резултати, заключенията от тази литература са ограничени от малкия брой съобщени пациенти, потенциалната пристрастност при подбора и липсата на проспективно валидиране.

Nebeling 1995 съобщава за първата метаболитна терапия за злокачествени мозъчни тумори при човека. Две педиатрични жени с нерезектабилен астроцитом в напреднал стадий, които консумират 60% MCT KD, демонстрират намалена туморна активност при сканиране на позитронно-емисионна томография (PET) и клинично подобрение в един случай. Zuccoli 2010 публикува доклад за случай на възрастен пациент с мултиформен глиобластом (GBM), който е получил адювантна калория, ограничена Classic KD със стандартна терапия с GBM постпартиална резекция. След два месеца лечение не се открива забележима туморна тъкан при образна диагностика и пациентът остава в добро общо здравословно състояние без неврологични усложнения. Въпреки това, 10 седмици след спиране на строгия диетичен подход, туморът се рецидивира.

KD с ограничена енергия е използван като монотерапия в два случая на GBM при възрастни с документирана прогресия на тумора, 14 и 20 месеца след първоначалната им диагноза. Единият случай прогресира след четири седмици, а другият има стабилно заболяване на шест седмици и прогресия след 12 седмици диетична терапия (Schwartz 2015). Авторите на изследването предлагат редица обяснения за ограничената полза, включително невъзможност за поддържане на серумна глюкоза в целевия диапазон от 50 mg до 70 mg/dL, или че KD самостоятелно може да не е ефективен за намаляване на скоростта на туморен растеж.

Ретроспективен преглед на 53 GBM случая, подложени на лечение с операция, лъчева терапия и темозоломид, съобщава, че шест пациенти след KD имат по-ниска средна кръвна захар в сравнение с тези, които консумират стандартна диета. Тази полза е очевидна дори при тези на KD във връзка с високи дози стероиди (Champ 2014).

Проучване, което изследва осъществимостта на KD в 20 случая на повтарящи се GBM, заключава, че то е безопасно и относително добре поносимо. Три случая прекратяват диетата при липса на прогресия на тумора поради лоша поносимост. Три пациенти са имали стабилно заболяване на шест седмици, удължаващо се до 11, 12 и 13 седмици. Те наблюдават тенденция за по-продължителна преживяемост без прогресия (PFS) при тези със стабилна кетоза. При пациенти, които са продължили да получават терапия с бевацизумаб при първа прогресия, докато продължават с KD, авторите на изследването отбелязват по-висок процент на отговор. Те стигнаха до заключението, че KD няма значителна клинична активност, когато се използва самостоятелно при повтарящи се GBM, но тази, използвана в комбинация с други лечебни методи, като лъчетерапия или антиангиогенно лечение, оправдава допълнително проучване (Rieger 2014).

Един център с богат клиничен опит в кетогенната терапия при възрастни с рефрактерна епилепсия предлага MAD като по-безопасна, по-поносима и осъществима намеса за изследване от KD с ограничена калория за възрастни онкологични пациенти. Те съобщават за използване на MAD при осем случая на глиома за възрастни (три GBM, един анапластичен астроцитом, четири глиома с нисък клас) и свързано с тях припадъчно разстройство. Диетата се понася добре без значителна токсичност. Седем участници постигнаха подобрение в контрола на пристъпите и продължиха диетата в продължение на два до 24 месеца, а един прекрати на три месеца поради липса на ефикасност на припадъците. По време на публикуването всички участници са живели и процентът на преживяемост за тези с GBM е сравним с очакваната средна преживяемост за техните уважавани стадии на заболяването (Strowd 2015).

Как може да работи интервенцията

KD за лечение на тумори на ЦНС

Гликемична модулация

През 50-те години Ото Варбург за първи път описва метаболитната дисрегулация като отличителен белег на почти всички ракови клетки. Известен като ефектът на Варбург, той се характеризира с преминаване от окислително фосфорилиране, основано на митохондрии, към повишена гликолиза, независимо от наличието на кислород (Warburg 1956). Тази метаболитна разлика е основата, върху която се използват PET сканирания с радиоактивен глюкозен индикатор за диагностика и мониторинг на тумори.

При тези хора, които консумират стандартна диета, съдържаща въглехидрати, глюкозата е единственото метаболитно гориво за почти всички мозъчни функции (McKenna 2006). По време на периоди на гладно, ограничаване на калориите или KD, потокът от глюкоза от храносмилането се намалява значително, като по този начин инхибира секрецията на инсулин. Това води до повишени нива на окисляване на мастните киселини в черния дроб и освобождаване на кетонните тела β-хидроксибутират и ацетоацетат в циркулацията. Кетоните осигуряват алтернативен източник на гориво за мозъка, когато наличността на глюкоза е намалена (Owen 1967).

Доказано е, че метаболизмът на глюкозата е три пъти по-висок в глиомните клетки в сравнение с нормалните глиални клетки (Outard 1996). Изтеглянето на глюкоза от клетъчни линии, получени от GBM, може да предизвика оксидативен стрес, последван от клетъчна смърт (апоптоза) със скорости, по-високи от тези в нормално функциониращите астроцити (Jelluma 2006).

Глиомните клетки, отглеждани in-vitro, могат да бъдат неспособни да използват кетони за компенсиране на ограничаването на глюкозата, което предполага, че KD, със своя потенциал за понижаване на глюкозата, избирателно ще постави в неблагоприятно положение глиомните клетки в сравнение с нормалните клетки (Maurer 2011; Seyfried 2005; Seyfried 2009).

Кетоните, които се произвеждат в мозъка, когато нивата на глюкоза в кръвта са ниски, могат да заместят глюкозата като енергиен метаболит, за да предпазят мозъка от тежка хипогликемия в здрави мозъчни клетки (Veech 2004). Друга потенциална полза от KD е, че може да подобри способността на имунната система, естествената защитна система на нашето тяло, да атакува глиомни тумори. По-конкретно, KD може значително да намали експресията на две инхибиторни лиганди, програмирана смърт-1 (PD-1) и цитотоксичен свързан с Т-лимфоцити протеин 4 (CTLA-4) върху CD8 + Т клетки (Lussier 2016). Тези открития предполагат, че KD наистина може да промени медиирана от глиома супресия на Т-клетките през тези пътища, като същевременно насърчава Th1-тип имунни отговори срещу тумора.

Nivolumab (PD-1 инхибитор) показва много вълнуваща полза сред редица видове рак (Paz-Ares 2015; Spigel 2015). Комбинирането на KD с такива лекарства може да доведе до допълнителна полза за хората с рак, включително пациенти с мозъчен тумор.

Други ефекти

Кетонните тела имат известно невропротективно и противовъзпалително действие срещу редица неврологични и невродегенеративни заболявания. Доказано е, че KD намалява производството на реактивни кислородни видове (ROS) в мозъка (Maalouf 2009). В модел на миши глиом той намалява туморната васкулатура, намалява перитуморалния оток и променя експресията на гени, участващи в ангиогенезата. Това предполага, че KD, със способността да насочва множество отличителни белези на рака, без да уврежда здравата тъкан, е важна адювантна терапия за изследване (Woolf 2015).

Поради това метаболитно несъответствие между мозъчните туморни клетки и нормалните мозъчни клетки, KD е изследван в предклинични и клинични проучвания като потенциална метаболитна терапия.

Предклиничните проучвания показват подобрени клинични реакции, когато KD се комбинира с радиация (Abdelwahab 2012), химиотерапия (Allen 2013) и хипербарна кислородна терапия (Poff 2013).

В допълнение, KD се използва безопасно и успешно за управление на резистентни гърчове както при деца, така и при възрастни (Klein 2014). Има един публикуван доклад за употребата на KD при пациенти с епилепсия, свързана с мозъчен тумор (Strowd 2015).

Механизмът, чрез който KD предотвратява гърчове при пациенти с мозъчен тумор, остава неизвестен. Въпреки това, една хипотеза е, че туморните клетки имат повишени нива на ROS в сравнение с нормалните си аналози (Fruehauf 2007). Счита се, че оксидативният стрес и образуването на излишък от ROS са както резултат, така и причина за епилептични припадъци (Waldbaum 2010). Нивата на ROS се намаляват в състояние на кетоза in vitro и in vivo (Stafford 2010), което може да намали риска от гърчове.

Защо е важно да направите този преглед

Туморите на ЦНС реагират само частично на противоракови лечения, които могат да включват операция, последвана от лъчетерапия или химиотерапия или и двете (Stupp 2009). За пациентите с GBM не е имало значително увеличение на средната преживяемост през последните 10 години (Seyfried 2012). Ако диетичните интервенции са ефективни, те могат не само да подобрят процента на отговор, PFS и OS, но също така да подобрят собствеността на пациентите при вземането на решения и следователно качеството на живот (QoL).

До 75% от пациентите с нискостепенна глиома ще получат гърчове като част от хода на заболяването си и една трета от тях се оказват неподатливи на лечение с антиконвулсанти (Piotrowski 2015). Ефективните терапевтични възможности, които минимизират рисковете от невротоксичност и когнитивни дефекти, биха били особено благоприятни за тези с нискокачествен глиом и относително по-дълга продължителност на живота.

В наскоро публикувано проучване на британската общност на глиома (клиницисти, изследователи, пациенти и благотворителни организации), разследването на фактори на начина на живот като сън, стрес или диета се появи на първо място в топ 10 на клиничните приоритети в невро-онкологичните изследвания (MacDonald 2015), което предполага, че има значителен интерес към изследване и използване на промените в начина на живот, за да се повиши ефективността на лечението на глиома.

Диетичните интервенции обикновено изискват от индивида да приготвя храната си от прости хранителни съставки и да променя избора си на храна в социални ситуации на хранене. Въпреки че се счита за нетоксичен, KD може да бъде свързан със странични ефекти при някои, което води до влошена, а не до повишена QoL.

Този Cochrane Review ще изследва систематично доказателствата за ефективност и вреда от диетичните интервенции за лечение на първични тумори на мозъка и гръбначния мозък.

Цели

Да се ​​оцени ефективността и поносимостта на диетичната интервенция с кетогенна диета (KD) за лечение на тумори на мозъка и гръбначния мозък, включително ефекта върху свързаната с мозъка тумор епилепсия.