Информация за статия

Резюме

Въведение

Класификация на телесните мазнини и разпределението на мазнините

Таблица 1. Класификация на индекса на телесна маса и обиколката на талията и риска от съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването.

синдром

Таблица 1. Класификация на индекса на телесна маса и обиколката на талията и риска от съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването.

Важно е да се отбележи, че ИТМ не е силен предиктор за телесните мазнини: в повечето проучвания, при които се измерва изчислената обща телесна мастна тъкан чрез референтен метод (подводно претегляне, разпръскване на деутериев оксид при разтваряне и ядрено-магнитен резонанс), количеството на дисперсията (R 2) в телесните мазнини, обяснени с ИТМ, е около 70–80% при възрастни. 14,15 Обиколката на талията прогнозира телесните мазнини по подобен начин, 15 но е малко по-добро ръководство за рисковете от кардиометаболитни заболявания, тъй като идентифицира хора с относително нисък ИТМ, но с повишено вътрекоремно натрупване на мазнини. 16 По-рационален подход към затлъстяването би използвал публикуваните, валидирани уравнения за оценка на телесните мазнини от комбинация от антропометрични измервания. 17 Подобни уравнения са на разположение за оценка на скелетната мускулна маса, което е от основно значение за метаболитния рисков статус. 18 Всички тези методи могат да се използват за описване на популации и групи, но нито един не е подходящ за класифициране на индивиди.

Диагностични критерии за метаболитен синдром

Таблица 2. Критерии за диагностициране на метаболитния синдром, както са дефинирани от NCEP 5 и по-нови предложения от IDF 6 .

Таблица 2. Критерии за диагностициране на метаболитния синдром, както са дефинирани от NCEP 5 и по-нови предложения от IDF 6 .

Етиология

Развитието на метаболитния синдром зависи от два елемента: първо, наддаване на тегло при възрастни, с натрупване на телесни мазнини и второ, предразположение за локализиране на мазнини в интраабдоминални места, включително извънматочна мастна тъкан в черния дроб, панкреаса и сърцето. 5,6

Метаболитният синдром е тясно свързан с начин на живот, характеризиращ се с лесен достъп до неограничена доставка на висококалорични, с ниско съдържание на хранителни вещества, храни и физическо бездействие. 20,21 Тази експозиция е най-мощна през ранния период от живота, водеща до детско затлъстяване, което е основен риск за метаболитен синдром при възрастни. 22 Психосоциалният стрес също се препоръчва да допринесе, тъй като повечето метаболитни компоненти са по-разпространени в социално-икономически необлагодетелстваните популации. 23 Не всички индивиди продължават да развиват метаболитния синдром поради високата индивидуална вариация и генетичните/епигенетични фактори за двата компонента на синдрома, например инсулинова резистентност и дислипидемия 24 и телесния състав 25 и тяхната експресия варира в зависимост от промените във външната среда . Смята се, че генетичните фактори допринасят за около 30% от наблюдаваното отклонение в ИТМ, но около 70% от отклонението в разпределението на мазнините, което е свързано повече с метаболитния синдром. 25 Факторите на начина на живот, които увеличават интраабдоминалните мазнини и метаболитните рискови фактори, са наддаване на тегло, диета с високо съдържание на наситени мазнини, тютюнопушене, бездействие и излишен прием на алкохол.

Все по-често, нови проучвания за генетичните основи на затлъстяването са получени от проучвания за асоцииране с геном (GWAS). Първият единичен нуклеотиден полиморфизъм (SNP), свързан с повишен ИТМ, е картографиран в ген, известен сега като FTO (свързана с мастна маса и затлъстяване) през 2007 г. 26,27 FTO генът действа чрез регулиране на апетита и енергийните разходи. Оттогава са идентифицирани над 40 генетични варианта, свързани с ИТМ, разпределение на мазнините или риск от затлъстяване и метаболитен синдром. 28 Въпреки че само малка част от дисперсията в ИТМ (29

Докато някои прекалено редки единични генни мутации (например лептинов дефицит, лептинови рецепторни дефекти) могат да причинят масивно затлъстяване, обикновено проявяващо се в ранна детска възраст, 30 генетични фактора, които влияят на ИТМ, допринасят малко за много значителното наддаване на тегло, необходимо за генериране на затлъстяване.

Предразположението за отлагане на излишни телесни мазнини в интраабдоминални и извънматочни места изглежда се определя главно в началото на живота. Лошият вътрематочен растеж е признат фактор, 31 предполагащ епигенетичен механизъм. 32 Има разпръснати доказателства за други експозиции по време на бременност или ранна детска възраст, например пушене от майката. 33 Освен някои лекарствени ефекти (напр. Антиретровирусните средства насърчават централното натрупване на мазнини, тиазолидиндионите го намаляват), 34 има малко доказателства, че някакви фактори в по-късния живот могат да променят разпределението на мазнините.

Патофизиология

Висока плазмена глюкозна и инсулинова резистентност

Някои от връзките между компонентите на метаболитния синдром са свързани с инсулинова резистентност, въпреки че около една трета от пациентите с метаболитен синдром имат нормална инсулинова чувствителност. 35 Инсулиновата резистентност се характеризира с висока плазмена концентрация на инсулин, която не успява да потисне нормално плазмената глюкоза. Допринасящите фактори са сложни, централна характеристика е неповлияването на инсулин на клетъчно ниво поради промени в рецепторните свързващи или пострецепторни механизми. Излагането на високи концентрации на свободна мастна киселина (FFA) е често срещан медиатор, който е следствие от разширената интраабдоминална мастна маса. 36 Инсулиновата резистентност варира между органите (напр. Подкожна/бяла и интраабдоминална/кафява мастна тъкан, мускули, черен дроб, кожа); това може да е важно при клиничната проява на инсулинова резистентност, дисфункция на β-клетките на панкреаса и нарушена секреция на инсулин. Инсулиновата резистентност е тясно свързана с нарушен глюкозен толеранс, диабет и риск от ИБС. 37

Високо кръвно налягане и инсулинова резистентност

Много хора с хипертония имат непоносимост към глюкоза и хиперинсулинемия. 36 Тази връзка обаче вероятно не е причинно-следствена, тъй като контролирането на хипертонията нито подобрява непоносимостта към глюкоза или хиперинсулинемия 38 и хипертония не се наблюдава при пациенти с инсулином. 39 От друга страна, затлъстяването допринася за хипертония и хиперинсулинемия, докато намаляването на теглото обикновено подобрява и двете нарушения. Инсулинова резистентност и хиперинсулинемия могат директно да причинят хипертония чрез повишаване на катехоламиновата активност, независимо от плазмената концентрация на глюкоза. Повишената концентрация на инсулин може също така остро да повиши кръвното налягане чрез инсулин-медиирана бъбречна тубулна реабсорбция на натрий. 36

Дислипидемия

Високите триглицериди и ниските нива на HDL холестерол са основните компоненти на метаболитния синдром. Доказано е, че нарушенията на тези компоненти се свързват с повишени нива на плазмен холестерол с малък плътен липопротеин с ниска плътност (LDL), най-атерогенната субфракция на LDL, при лица, които са податливи на наддаване на тегло. 41 Хората с високи концентрации на тези частици са изложени на повишен риск от ССЗ. 41,42

Голяма обиколка на талията и интраабдоминално натрупване на мазнини

Повишеното вътрекоремно натрупване на мазнини, обозначено с голяма обиколка на талията, може да има пряка посредническа роля в развитието на метаболитния синдром. 43 Смята се, че големите количества FFAs, освободени от метаболитно активната интраабдоминална мастна маса, чрез порталната система в черния дроб, могат да повлияят на чернодробния клирънс на инсулина. 44 Интраабдоминалната мастна тъкан, която произхожда от кафява мастна тъкан (главно оментална и ретроперитонеална), показва по-голяма митохондриална плътност и скорост на липолиза и гликолиза, отколкото подкожната бяла мастна тъкан. 45 Интраабдоминалната мастна тъкан изглежда участва основно в разпределението на FFA с голям оборот към други органи на тялото. Метаболитни усложнения възникват, когато интраабдоминалната мастна тъкан се превърне в мастна тъкан. Интраабдоминалната мастна тъкан е активен ендокринен орган, секретиращ редица адипоцитокини, включително лептин, адипонектин, резистин, интерлевкини (IL) като IL-1 и IL-6 и фактор на туморна некроза алфа (TNF-α) 1, които са важни фактори в енергийното регулиране. Дисбалансираното освобождаване на тези фактори чрез разширена интраабдоминална мастна маса е свързано с повишени метаболитни нарушения.

Състояния, свързани с повишен метаболитен синдром и ССЗ

Последици от разпространението на метаболитен синдром върху ССЗ

Разпространението на метаболитния синдром се оценява на между 10 и 30%, като рязко се увеличава в по-възрастните възрастови групи в повечето европейски страни. 60 Данните от Националното изследване на здравето и храненето показват, че разпространението на метаболитния синдром в Съединените щати е 28% в проучването 1988-1994 г. и е нараснало до 34% в проучването 1999-2004. 61 Към 70-годишна възраст разпространението на метаболитния синдром нараства до 42% сред американските мъже и жени. 62

Вероятно е разпространението на метаболитния синдром да продължи да нараства и в бъдеще, като се имат предвид постоянно нарастващите тенденции в затлъстяването, особено сред младите хора. Епидемията от затлъстяване и метаболитен синдром ще окаже голямо влияние върху бъдещия риск от ССЗ, както краткосрочен (10-годишен риск), така и дългосрочен (цял живот). Тъй като възрастта на населението и бездействието и наднорменото тегло стават норма в световен мащаб, вероятно е метаболитният синдром да зачести при по-възрастните хора. Саркопеничното затлъстяване все още не е определено по начин, който може да се използва за клинична диагноза или дори за съгласувана оценка на данните от проучването, но проучвания, използващи кохорти при раждане, показват прекъсване на връзката между промените в ИТМ и обиколката на талията при възрастни хора, като талиите продължават да се повиши дори когато ИТМ е плато; 63 това предполага загуба на мускули, докато мазнините все още се покачват: рецепта за метаболитен синдром.

Таблица 3. Категории на риска, предложени от NCEP въз основа на рисковия статус на индивида.

Таблица 3. Категории на риска, предложени от NCEP въз основа на рисковия статус на индивида.

Медицински мениджмънт

Таблица 4. Управление на метаболитния синдром чрез промени в начина на живот и лекарства за обръщане на модифицируеми рискови фактори за атеросклеротично заболяване.

Таблица 4. Управление на метаболитния синдром чрез промени в начина на живот и лекарства за обръщане на модифицируеми рискови фактори за атеросклеротично заболяване.

Таблица 5. Прагматични предложения за управление на повишена обиколка на талията във връзка с риска от ССЗ (адаптирано от Lawlor et al. 66).

Таблица 5. Прагматични предложения за управление на повишена обиколка на талията във връзка с риска от ССЗ (адаптирано от Lawlor et al. 66).

Медикаментозната терапия е насочена към основните рискови фактори. Доказано е, че редица лекарства подобряват повече от един компонент на метаболитния синдром и могат да хвърлят светлина върху основните биохимични нарушения. PPARγ агонистите тиазолидиндиони действат чрез преместване на интраабдоминална мастна тъкан към подкожна мастна депо 34 със свързано подобрение на глюкозния толеранс и липидния профил. Разширената маса от метаболитно благоприятна подкожна мастна тъкан изглежда служи като резервоар за изхвърляне на глюкоза и липиди. Бигуанидите, използвани за лечение на диабет тип 2, също са показали, че подобряват липидния профил и регулират менструалния цикъл и увеличават плодовитостта при пациенти със синдром на поликистозните яйчници. Не е доказано обаче, че бигуанидите модифицират всички компоненти на метаболитния синдром и не е известно, че променят разпределението на телесните мазнини.

Понастоящем се използват два класа инсулинови секретагоги за лечение на пациенти с диабет тип 2, които имат достатъчен β-клетъчен резерв. Инхибиторите на пероралните агенти дипептидил пептидаза-4 (DPP-4) действат чрез повишаване на ендогенната активност на глюкагон като пептид-1 (GLP-1), докато инжекционните агонисти на GLP-1 рецептор (GLP-1R) активират директно GLP-1R, експресиран в панкреасни β-клетки, което води до засилен синтез и секреция на инсулин в присъствието на повишена плазмена глюкоза. Доказано е също, че 77 агонисти на GLP-1R потискат секрецията на глюкагон. Тъй като GLP-1 рецепторите се експресират в широк спектър от екстра-панкреатични органи, включително стомашно-чревния тракт и мозъка, GLP-1R агонистите имат големи ефекти върху оста на червата и мозъка, като забавят изпразването на стомаха и насърчават хипоталамусната ситост, което води до тегло загуба 78 и намаляване на чернодробното съдържание на мазнини, но доказателствата за дългосрочните им ефекти върху метаболитните нарушения все още не са налични. Няколко проучвания на малки проби и краткосрочно лечение с DPP-4 инхибитори показаха противоречиви резултати 79, докато Boschmann et al. 80 не откриха промени в редица рискови фактори.

Едно от наскоро одобрените лекарства за затлъстяване от Администрацията по храните и лекарствата и Европейската агенция по лекарствата е комбинацията от бупропион и налтрексон (одобреното наименование Contrave в САЩ и Mysimba в Европа). Бупропион, обикновено използван като лечение на депресия и спиране на тютюнопушенето, е аминокетон, действащ като смесен инхибитор на обратното захващане на допамин/норепинефрин. 81 Налтрексон, използван като лечение на алкохолна зависимост, е антагонист на опиоидните рецептори, който намалява апетита чрез инхибиране на действието на β-ендорфините върху допаминергичните пътища за възнаграждение. 82 Доказано е, че лечението с комбинацията от налтрексон със забавено освобождаване (32 mg/ден) и бупропион (360 mg/ден) в продължение на 56 седмици намалява телесното тегло с 6,1 kg (еквивалентно на 6,1%). 83

Като цяло загубата на тегло чрез диета и начин на живот плюс лекарства срещу затлъстяване води до подобряване на всички сърдечно-съдови рискови фактори на метаболитен синдром. Някои лекарства чрез своя начин на действие имат независими от теглото действия, за да подобрят ползата от загубата на тегло (напр. Орлистат за понижаване на липидите, лираглутид върху кръвното налягане и понижаване на глюкозата). В някои случаи лекарствените ефекти могат леко да отслабят сърдечно-съдовата полза от загуба на тегло (напр. Загуба на тегло с Contrave/Mysimba или със сибутрамин, намалява кръвното налягане, но в по-малка степен, отколкото при същото количество загуба на тегло, ако това може да се постигне без лекарството).

Хирургично управление

Търсенето на операция за стомашен байпас в рамките на Националната здравна служба на Обединеното кралство се е увеличило шест пъти (от 808 на 5407 случая) за петгодишния период между 2006–2007 и 2011–2012. 85 Подобни модели са наблюдавани в Съединените щати. 86 В настоящата лудост за ескалация на бариатричната хирургия може да е разумно да се отдръпнете и да се замислите за крайната цел на управлението. По-големите и по-бързи загуби на тегло чрез операция се компенсират от редица трайно социални и здравни последици, които индивидът трябва да адаптира, включително намеса в ежедневните дейности като невъзможността да се яде нормално семейно хранене и опасностите от дъмпинг синдром, и на недостатъци на микроелементи, съчетани с необходимостта от ревизионна хирургия в 10–20% от случаите. 87 Важно е, следователно, оптимизирани нехирургични подходи трябва да се предлагат лесно за лица със затлъстяване. 88 Ако целта е целта да бъде по-скромно поддържано отслабване с 15 кг (адекватно за обръщане на диабет тип 2), тогава ниско енергийните течни диетични методи могат да бъдат по-евтини и по-безопасни от хирургическия вариант. 89

Таблица 6. Ефекти от загубата на тегло върху рисковите фактори за метаболитен синдром при използване на различни режими на нискокалорична диета, упражнения, орлистат, лираглутид и бариатрична хирургия, докладвани в избрани представителни проучвания.

Таблица 6. Ефекти от загубата на тегло върху рисковите фактори за метаболитен синдром при използване на различни режими на нискокалорична диета, упражнения, орлистат, лираглутид и бариатрична хирургия, докладвани в избрани представителни проучвания.

Предотвратяване

Вероятно рисковите фактори съществуват много преди да бъдат изразени явни симптоми на метаболитния синдром и ССЗ. Някои индивиди носят риска си от ранна детска възраст поради затлъстяване в детска възраст, докато други са издържали дори по-дълъг период поради своето вътрешно-маточно забавяне на растежа. Трябва да се обърне по-голямо внимание на превенцията на риска при предсимптомни индивиди. Лицата, изложени на риск, могат да бъдат скринирани от семейната си история. Редовната физическа активност и умерената загуба на тегло вероятно ще предотврати повечето характеристики на метаболитния синдром и дори може да обърне всички негови компоненти на тези със съществуващия синдром, като по този начин намали разпространението и честотата му, както и да предотврати нови случаи на диабет. Прекратяването на тютюнопушенето е много важно не само за индивидите, но и за тяхното потомство, за да се избегне забавяне на вътрематочния растеж и неблагоприятна епигенетична модификация, водеща до затлъстяване при възрастни. Лекарствата против затлъстяване или други агенти като PPARγ агонисти и GLP-1R агонисти също могат да се разглеждат като първична превенция на метаболитния синдром и ССЗ.

Благодарности

Декларация за конфликт на интереси

Авторът (ите) декларира (т) следните потенциални конфликти на интереси по отношение на изследванията, авторството и/или публикуването на тази статия: MEJL е получил финансиране за научни изследвания и е предоставил професионална консултация на Novo Nordisk, Orexigen, Counterweight Ltd и Cambridge Weight План.

Финансиране

Авторът (ите) не получи финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия.

Етично одобрение

Поръчител

Сътрудничество

TSH написа първия проект и заедно с MEJL редактира ръкописа.